56例循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測陽性的亞厘米肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后病理分析

蘇 雷 支修益 張 毅 高 艷 滕梁紅 許慶生 胡 牧 錢 坤 李元博 劉靈逸

早期肺癌的影像學(xué)征象大多是孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)。SPN是指肺內(nèi)直徑≤30mm的類圓形病灶。但通過體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)中，早期肺癌的比例不足10%[1～3]。對于孤立性SPN的定性診斷和外科治療策略逐漸成為胸部腫瘤外科的臨床工作重點(diǎn)和研究熱點(diǎn)[4～6]。筆者曾在2013、2015和2017年報(bào)告了包括亞厘米SPN在內(nèi)的SPN外科治療結(jié)果[2, 6,7]。目前對亞厘米SPN(又稱為肺微小結(jié)節(jié))的臨床資料相對較少。主要是亞厘米SPN在影像學(xué)上更缺乏特征性表現(xiàn)，大多通過反復(fù)的隨訪觀察確定是否需要手術(shù)治療[1～4,8,9]。葉酸受體循環(huán)腫瘤細(xì)胞(FR+CTC)檢測技術(shù)在2015年獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床擬診肺癌患者的輔助手段[9,10]。筆者對2017年9月～2018年6月56例術(shù)前FR+CTC檢測陽性而行手術(shù)治療的亞厘米SPN病歷進(jìn)行回顧性分析，探討FR+CTC檢測在亞厘米SPN臨床診斷和外科治療策略的應(yīng)用意義。

資料與方法

1.一般資料:納入本研究56例患者，其中男性22例，女性34例?；颊吣挲g31～65歲，平均年齡48.3歲。45例因體檢發(fā)現(xiàn)SPN，11例有咳嗽、胸痛癥狀行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)。

2.SPN影像學(xué)特點(diǎn)：根據(jù)測定胸部CT肺窗SPN最大直徑，病變直徑≤5mm 22例，6～9mm 34例；肺葉分布：右肺上葉26例，右肺中葉3例，右肺下葉12例，左肺上葉6例，左肺下葉9例；肺野分布：病變位于肺野外1/3的49例，肺野內(nèi)2/3的7例；SPN影像學(xué)邊緣征象，清晰49例，不清晰或毛刺征7例；SPN內(nèi)部影像學(xué)征象，實(shí)性結(jié)節(jié)8例，半實(shí)性結(jié)節(jié)37例，純磨玻璃樣病變(GGNs)11例。胸部CT復(fù)查時(shí)間：病變直徑≤5mm 的患者均行3次胸部CT檢查，>5mm的SPN患者，根據(jù)SPN的影像學(xué)征象和CTC檢測結(jié)果選擇2～3次復(fù)查。平均隨訪時(shí)間4.2個(gè)月。

3.FR+CTC檢測時(shí)間:對于首次檢出病變直徑≤5mm的SPN和6～9mm GGNs 的病例，根據(jù)患者的具體癥狀選擇對癥處理或單純隨訪1～6個(gè)月，復(fù)查胸部CT“肺結(jié)節(jié)評估”檢查[1,2,6～8]。對于病變持續(xù)存在和首次檢出病變直徑6～9mm非GGNs的患者建議行FR+CTC檢測。選擇2016年通過國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床擬診肺癌患者的FR+CTC試劑盒(CytoploRare, 格諾思博生物科技)。結(jié)果判定，檢測值≥10.1 判讀為陽性，檢測值<8.7判讀為陰性，檢測值8.7～10.1判讀為可疑陽性。

4.SPN定位：采用在CT引導(dǎo)下在病灶臨近部位注射生物膠的定位方法，對52例SPN(包括位于肺野外1/3的49例和肺野內(nèi)2/3的3例)進(jìn)行術(shù)前SPN定位[2,6]。

5.手術(shù)方法：常規(guī)采用靜脈復(fù)合麻醉下雙腔氣管插管，健側(cè)臥位。選擇患側(cè)腋中線第7或8肋間做胸腔鏡觀察孔。根據(jù)病變具體部位和術(shù)前定位標(biāo)志選擇單孔或單操作孔操作，在術(shù)中獲得病變組織。對于周圍性SPN，用內(nèi)鏡切割縫合器(Endo-GIA)或銩激光距病變2cm處楔形切除病變所在部位肺組織；對于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)深在的結(jié)節(jié)病變，通過肺段切除方法獲取病變組織送檢。根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果及患者耐受情況選擇肺葉、肺段或肺楔形切除及附加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或采樣[2,6,7]。

6.病理診斷：均行術(shù)中快速冷凍病理和常規(guī)病理檢查。術(shù)后病理均經(jīng)病理科3位高級職稱醫(yī)師確認(rèn)。

結(jié) 果

1.FR+CTC檢測結(jié)果:2017年9月～2018年6月期間共行FR+CTC檢測72例。檢測結(jié)果判讀為陽性者51例，可疑陽性者12例，判讀為陰性者9例。其中47例陽性和9例可疑陽性者選擇手術(shù)治療。4例檢測陽性、3例檢測可疑陽性患者未接受手術(shù)建議和9例檢測結(jié)果陰性患者仍在定期隨訪中。

2.SPN定位效果:在52例經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺定位的SPN患者中，定位過程順利，無嚴(yán)重血?dú)庑匕l(fā)生，有2例患者定位后出現(xiàn)咳嗽，1例合并胸痛，在服用止痛止咳藥后緩解。

3.術(shù)式:全組術(shù)式胸腔鏡肺葉切除術(shù)7例，亞肺葉切除49例，包括肺楔形切除術(shù)41例，肺段切除術(shù)8例。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

4.病理結(jié)果:從術(shù)后病理診斷中，惡性結(jié)節(jié)54例(96.4%)，包括非典型性腺瘤樣增生(AAH)5例，原位腺癌(AIS)22例，微浸潤腺癌(MIA)21例，貼壁生長為主的浸潤腺癌(LPA)4例，肺鱗癌1例，類癌1例。良性結(jié)節(jié)2例(3.6%)，包括炎性淋巴結(jié)腫大1例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

5.SPN影像學(xué)特點(diǎn)與術(shù)后病理:從SPN影像學(xué)邊緣征象看，49例邊緣清晰中1例為肺錯(cuò)構(gòu)瘤，7例不清晰或毛刺征有1例為炎性淋巴結(jié)；從SPN內(nèi)部影像學(xué)征象，8例實(shí)性結(jié)節(jié)中包括MIA 2例、LPA 3例、肺鱗癌 1例、類癌 1例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例，37例半實(shí)性結(jié)節(jié)包括AIS 18例，MIA 17例，LPA 1例、炎性淋巴結(jié)1例，11例純磨玻璃樣病變包括AAH 5例、AIS 4例，MIA 2例。從SPN大小看，病變直徑≤5mm的 22例中，AAH 2例、AIS 14例、MIA 5例、炎性淋巴結(jié)1例；6～9mm 34例中，AAH 3例、AIS 8例、MIA 16例、LPA 4例、肺鱗癌1例，類癌1例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

6.FR+CTC檢測結(jié)果與術(shù)后病理:47例FR+CTC檢測結(jié)果陽性患者的術(shù)后病理包括AAH 1例、AIS 19例、MIA 20例、LPA 4例、鱗癌1例、類癌1例、炎性淋巴結(jié)1例，9例可疑陽性患者術(shù)后病理包括AAH 4例、AIS 3例、MIA 1例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

7.術(shù)后治療及隨訪：浸潤前病變在內(nèi)共54例惡性SPN患者術(shù)后均建議服藥中藥，并根據(jù)檢測機(jī)體細(xì)胞免疫水平選擇應(yīng)用免疫增強(qiáng)治療。隨訪按照術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查胸部CT掃描。目前隨訪的惡性SPN病例中沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)證據(jù)。

討 論

隨著國內(nèi)肺癌發(fā)生率的逐年升高，越來越多孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的臨床案例需要得到臨床醫(yī)生的診治[1～7]。臨床醫(yī)生的診療策略應(yīng)基于以下兩方面：(1)重視早期肺癌病例的診斷，因?yàn)樵缙诜伟┎±g(shù)后可以獲得更多的生存機(jī)會(huì)，文獻(xiàn)報(bào)道的T1或T2N0M0非小細(xì)胞肺癌外科治療效果明顯，5年生存率達(dá)到70%以上，T1N1M0的5年生存率為52%，而Ⅲ期N2病例僅為25%[1～3,5～8]。(2)盡量避免對可能的良性結(jié)節(jié)實(shí)施外科手術(shù)而帶來的風(fēng)險(xiǎn)[1～5]。雖然在早期有關(guān)SPN文獻(xiàn)中，以肺部良性病變?yōu)橹鳎?0%～70%，惡性占35%～50%，惡性病例的可能性隨著結(jié)節(jié)的增大而增大，但并不能夠排除小結(jié)節(jié)惡性病變的可能性。尤其是對于亞厘米SPN，不能因?yàn)槠潴w積小而輕視[3,5,8,9]。

目前對SPN的診斷主要基于其在胸部CT掃描的影像學(xué)特征，其中包括SPN的靜態(tài)征象包括邊緣征象(分葉征、毛刺征、多邊形、周圍暈輪征等)、內(nèi)部征象(空泡征、支氣管充氣征等)和周圍征象(血管集束征和胸膜凹陷征等)和動(dòng)態(tài)觀察(如三維重建后的密度和體積變化評估)[1～8，10，11]。但與10～30mm的SPN病例比較，亞厘米SPN的影像學(xué)表現(xiàn)更缺乏特征性，而且PET-CT對于亞厘米SPN的鑒別意義不大[1～6]。因此在目前的針對肺結(jié)節(jié)診療的“共識(shí)”中更多的建議是隨訪為主。在2015年發(fā)表的相關(guān)肺結(jié)節(jié)隨訪共識(shí)中，結(jié)節(jié)直徑4～6mm者，當(dāng)無肺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議在第12個(gè)月時(shí)重新評估；當(dāng)有肺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議6～12個(gè)月隨訪，如果沒有變化，則在 18～24個(gè)月之間再次隨訪；結(jié)節(jié)直徑6～8mm者，當(dāng)無肺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議在6～12個(gè)月進(jìn)行隨訪，當(dāng)有肺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議，應(yīng)在最初的3～6個(gè)月內(nèi)隨訪，隨后在9～12個(gè)月隨訪，如果沒有變化，在24個(gè)月內(nèi)再次隨訪，建議使用低劑量平掃技術(shù)[3～8,11,12]。但在臨床實(shí)踐中，所謂的“肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素”并不是特別清楚，沒有所謂“肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素”而確診肺癌的病例不在少數(shù)。筆者認(rèn)為單憑不太確定的所謂的“肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素”來確定SPN患者隨訪時(shí)間的依據(jù)不充分，而且，隨訪過程中不可避免地給患者帶來放射性損傷和不同程度的心理壓力[2]。

筆者認(rèn)為SPN的臨床診療策略離不開病理診斷學(xué)。文獻(xiàn)回顧中研究發(fā)現(xiàn)，2011年WHO肺腺癌新分類中將非典型腺瘤樣增生(AAH)和原位腺癌(AIS)均歸入肺腺癌的浸潤前病變。其中AAH 病變局限應(yīng)≤5mm，AIS應(yīng)≤30mm，且必須是純的貼壁生長方式。而當(dāng)形態(tài)學(xué)相似于AIS或MIA，但病變灶至少1個(gè)最大直徑>5mm 時(shí)，則定義為貼壁生長為主的浸潤性腺癌(LPA)[2,13,14]。理論上講，當(dāng)SPN直徑>5mm 時(shí)，已經(jīng)不能除外LPA的可能性[1～5]。也就是說單憑影像學(xué)所發(fā)現(xiàn)SPN的直徑大小作為臨床醫(yī)生制定SPN診療策略的依據(jù)缺乏病理基礎(chǔ)。因此，迫切需要一種新的輔助手段幫助對于缺乏影像學(xué)特征的亞厘米SPN患者制定科學(xué)、正確的診療計(jì)劃。

隨著精準(zhǔn)治療策略和生物診斷技術(shù)的發(fā)展，腫瘤液態(tài)活檢應(yīng)用日趨廣泛。液態(tài)活檢主要包括：CTCs(circulating tumor cells，CTCs)、循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)以及腫瘤外泌體(exosome)等[9,10,15]。理論上，當(dāng)實(shí)體腫瘤發(fā)展到1.0mm3時(shí)，外周血就能夠查到CTCs。CellSearchTM系統(tǒng)是惟一被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床檢測患者外周血CTCs的方法，已被證實(shí)對乳腺癌、前列腺癌及大腸癌等惡性腫瘤的診斷和預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。但這項(xiàng)技術(shù)在肺癌領(lǐng)域的應(yīng)用不令人滿意[9,15]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),肺癌腫瘤細(xì)胞表面過量表達(dá)葉酸受體 (folate receptor，F(xiàn)R)的特點(diǎn)，并運(yùn)用配體介導(dǎo)的靶向PCR法成功將1個(gè)CTCs信號放大約1012倍。最新研究報(bào)道，125例肺癌患者和25例肺部良性病變患者的CTCs陽性率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)肺癌患者陽性率明顯增高(30.6% vs 12.0%)，而且明顯優(yōu)于目前常用的常規(guī)腫瘤標(biāo)志物(CEA等)[9,10,15]。目前該技術(shù)已被中國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床檢測。

本研究SPN病變直徑≤5mm的22例中，浸潤癌前期病變有16例(AAH 2例、AIS 14例)、MIA 5例；6～9mm 34例中，浸潤癌前期病變有11例(AAH 3例、AIS 8例)、浸潤期病變20例(MIA 16例、LPA 4例)、肺鱗癌1例，類癌1例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例。與之前報(bào)道的亞厘米SPN術(shù)后原發(fā)肺惡性腫瘤所占的比例(79.0%，49/62)做了比較，本研究56例CTC檢測陽性患者術(shù)后病理中原發(fā)肺惡性腫瘤的比例有明顯提高(96.4%，54/56)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。結(jié)合文獻(xiàn)分析認(rèn)為，CTC檢測對以亞厘米SPN為影像學(xué)表現(xiàn)的早期肺部惡性腫瘤起到重要的輔助診斷作用。

對于惡性亞厘米SPN的術(shù)式尚不完全一致。目前普遍接受的是，如果術(shù)中快速冷凍病理報(bào)告浸潤癌，應(yīng)該考慮做肺葉切除[1～4,12,13]。但還應(yīng)該結(jié)合患者的具體病情和身體耐受情況。

雖然本研究的病例數(shù)較少，但對于缺乏影像學(xué)特征的亞厘米SPN患者，CTC檢測能夠起到重要的輔助診斷作用，提高早期肺癌診斷率，實(shí)現(xiàn)早期肺癌的精準(zhǔn)治療。這一結(jié)論還有待于多中心、大數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。輔助CTC檢測還能夠減少亞厘米SPN患者復(fù)查胸部CT掃描次數(shù)和縮短復(fù)查隨訪時(shí)間。本研究所有患者復(fù)查胸部CT掃描不超過3次，從首診到手術(shù)時(shí)間少于6個(gè)月(平均4.2個(gè)月)。文獻(xiàn)報(bào)告中有患者隨訪時(shí)間為72個(gè)月[2～7]。減少了胸部CT掃描對患者的放射性損傷，而且在某種程度上解除或緩解了患者的心理壓力。