早期心肺康復(fù)在兒童腋下切口心臟手術(shù)中的應(yīng)用

許 果 程鳳琴 王繼相 佘 凱 熊 偉 白上林

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)由于低溫、低流量、缺血再灌注、炎性介質(zhì)產(chǎn)生等病理生理改變，導(dǎo)致器官、組織損害，對(duì)患者造成較大的生理、心理創(chuàng)傷。術(shù)后帶氣管插管、動(dòng)靜脈置管以及監(jiān)護(hù)時(shí)間較長，限制了患者的早期活動(dòng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)不利。因此，合理的康復(fù)治療對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[1]。早期心肺康復(fù)是指對(duì)某一種臨床疾病制定的心臟和肺的康復(fù)治療措施，其特點(diǎn)是及時(shí)、高效、針對(duì)性強(qiáng)。所以如何開展早期心肺康復(fù)，改善心臟手術(shù)后患者的生存質(zhì)量，成為近年研究的熱點(diǎn)。本研究針對(duì)體外循環(huán)下先天性心臟病手術(shù)兒童采用早期心肺康復(fù)治療，探討其在手術(shù)后康復(fù)中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料：選取2015年1月～2016年12月在筆者醫(yī)院手術(shù)的64例先天性心臟病患者，納入標(biāo)準(zhǔn): 患者年齡5～11歲，手術(shù)方式為體外循環(huán)下右側(cè)腋下小切口心臟直視手術(shù)，病種包括房間隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、心內(nèi)型部分性肺靜脈異位引流、三房心、右心室流出道狹窄，3例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。患者能理解并配合護(hù)理、治療。排除標(biāo)準(zhǔn): 中、重度肺動(dòng)脈高壓者，合并其他復(fù)雜先天性畸形者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各32例。對(duì)照組男性14例，女性18例；實(shí)驗(yàn)組男性15例，女性17例。

2.方法：對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)康復(fù)治療: (1) 健康教育，主要指導(dǎo)患者進(jìn)行健康的飲食和休息，術(shù)后行常規(guī)健康指導(dǎo)。(2)一般術(shù)后護(hù)理，包括按需拍背咳痰等。(3)常規(guī)觀察術(shù)后病情，及時(shí)處理異常情況。實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施早期心肺康復(fù)治療:(1)術(shù)前：取得患者以及家屬的理解與配合，入院后完成系統(tǒng)評(píng)估，由康復(fù)治療師、醫(yī)生共同完成。(2)術(shù)后：①氣道廓清技術(shù)：每2h叩背排痰;②體位引流：生命體征平穩(wěn)者右側(cè)胸部墊高約30°，拔管后體位以左側(cè)臥位為主，避免患側(cè)受壓以及促進(jìn)引流;③在ICU期間，從維持坐姿，逐步到鼓勵(lì)患者床邊坐位并進(jìn)行抗阻力活動(dòng),回普通病房后逐步從床旁活動(dòng)過渡到步行訓(xùn)練和日常生活能力的訓(xùn)練;④呼吸訓(xùn)練：患者脫離呼吸機(jī)后即開始呼吸訓(xùn)練，由于兒童理解及執(zhí)行能力有限，盡量選擇簡單的呼吸訓(xùn)練方式，并以游戲和給予鼓勵(lì)的方式進(jìn)行,練習(xí)內(nèi)容主要包括：排痰訓(xùn)練和腹式-縮唇呼氣法,每天訓(xùn)練4次，每次5min;⑤心理護(hù)理、胸肺的物理治療貫穿整個(gè)圍術(shù)期，包括超短波治療，2次/天。

3.觀察指標(biāo)：比較兩組術(shù)后WeeFIM評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后LVEF。手術(shù)后第8天進(jìn)行術(shù)后WeeFIM評(píng)分，第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)及6MWD測(cè)定。肺功能檢查每例患者檢測(cè)3次，取最佳值作為檢測(cè)結(jié)果。

結(jié) 果

1.兩組患者在年齡、體重、術(shù)前LVEF、術(shù)前WeeFIM評(píng)分、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后APACHE評(píng)分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

與對(duì)照組比較，*P>0.05

2.兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)，而術(shù)后WeeFIM評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后LVEF、FEV1、FVC及6MWD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2、表3)。對(duì)照組患者術(shù)后有2例發(fā)生并發(fā)癥，其中1例為肺部感染，1例為局限性肺不張，實(shí)驗(yàn)組無并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)后WeeFIM評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥率、術(shù)后LVEF結(jié)果比較

與對(duì)照組比較，#P<0.01,ΔP<0.05

表3 兩組患者術(shù)后肺功能、6MWD結(jié)果比較

與實(shí)驗(yàn)組比較，*P<0.01

討 論

心肺康復(fù)可增加冠脈血流量，改善心肌缺血,降低心肌氧耗，預(yù)防和治療ICU獲得性衰弱，預(yù)防和控制肺炎，從而改善患者心、肺功能，促進(jìn)患者身體和心理的康復(fù)，其在心臟手術(shù)后患者康復(fù)中的地位已得到多數(shù)研究的支持[2～6]。右側(cè)腋下小切口心臟手術(shù)避免了傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)帶來的較大創(chuàng)傷，有利于患者的早期康復(fù)。但腋下入路手術(shù)右肺需要萎陷，手術(shù)操作可能帶來附帶的肺組織損傷。術(shù)中采取左側(cè)臥位，胸廓活動(dòng)受限，胸腔容積減小，氣體交換受阻，氣道分泌物滯留，對(duì)肺功能的影響較正中開胸大。選擇該類手術(shù)患者實(shí)施早期心肺康復(fù)，更能體現(xiàn)心肺康復(fù)在心臟手術(shù)后患者康復(fù)中的意義。

早期康復(fù)在生命體征穩(wěn)定后即開始實(shí)施，目的是改善患者的器官功能、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，增強(qiáng)康復(fù)信心，盡早恢復(fù)獨(dú)立生活能力[7]。本研究中生命體征平穩(wěn)的實(shí)驗(yàn)組患者入ICU即行體位引流，盡早施行氣道廓清技術(shù)，拔管后2h開始床上坐位，所有患者未發(fā)生不良安全事件，Adler等[8]的研究也證實(shí)早期康復(fù)是安全可行的。但是，實(shí)施前需要醫(yī)生評(píng)估病情，管床護(hù)士也要有豐富的管理心臟手術(shù)患者的經(jīng)驗(yàn)。氣道廓清術(shù)在早期心肺康復(fù)中的作用較為重要，它可以有效排除氣道分泌物，改善氣體交換，提高呼吸效率。有研究將1天24h和1天6h按需氣道廓清術(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)前者的ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和呼吸并發(fā)癥更少，而筆者在實(shí)驗(yàn)組中將按時(shí)和按需相結(jié)合，療效與其相似[9]。

本研究顯示，兩組患者在機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與選擇的病種有關(guān)。而實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、LVEF、術(shù)后WeeFIM評(píng)分及6MWD明顯好于對(duì)照組，說明早期心肺康復(fù)的介入可以促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng)，加快患者術(shù)后康復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥，與劉華等[10]的研究結(jié)果相似。實(shí)驗(yàn)組患者FVC和FEV1明顯好于對(duì)照組，說明康復(fù)治療有助于患者術(shù)后淺呼吸模式的轉(zhuǎn)變，恢復(fù)胸腔正常容積，改善氣體交換，減少臥床時(shí)間，加快體能恢復(fù)[11]。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心肺康復(fù)的重要內(nèi)容，研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全和有效的[12，13]。本研究涉及的是兒童，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以床旁活動(dòng)、日常生活訓(xùn)練和簡單的呼吸訓(xùn)練為主。由于兒童依從性偏低，不一定能達(dá)到理想的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，研究要求運(yùn)動(dòng)后心率至少要超過安靜心率的10%。

6MWD作為心肺疾病患者運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)估指標(biāo)是客觀、可靠的[14]。田宏等[15]發(fā)現(xiàn)6MWD還能夠增強(qiáng)手術(shù)后心肌細(xì)胞電活動(dòng)的穩(wěn)定性，可安全的應(yīng)用于心臟術(shù)后患者的評(píng)估中，也適用于不同年齡段兒童運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)估。但目前在兒童心臟術(shù)后康復(fù)評(píng)估中的應(yīng)用還不多，尚無理想的正常參考值。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組6MWD結(jié)果與肺功能改善情況一致，可能與康復(fù)治療提高了患者心肺運(yùn)動(dòng)耐量和呼吸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)水平有關(guān)[16]。研究認(rèn)為6MWD可以作為心臟手術(shù)后心肺功能評(píng)估的有效手段，其簡便易行的特點(diǎn)是CPET和TET等檢查手段不可比擬的。

WeeFIM量表主要用于殘障兒童康復(fù)治療評(píng)估，有很好的信度、效度和臨床應(yīng)用價(jià)值[17]。量表主要包括運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能兩個(gè)維度，體外循環(huán)心臟手術(shù)帶來的身體和心理的創(chuàng)傷，可以影響這兩方面的功能，所以筆者采用該量表來評(píng)估患者術(shù)后的康復(fù)效果。實(shí)驗(yàn)組患者的WeeFIM評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說明康復(fù)治療促進(jìn)了患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知能力的恢復(fù)，對(duì)于其克服不良心理狀態(tài)，增強(qiáng)自信和回歸社會(huì)有積極意義。

綜上所述，對(duì)右側(cè)腋下小切口心臟手術(shù)的患者實(shí)施早期心肺康復(fù)治療是安全有效的。早期心肺康復(fù)治療可以明顯提高患者的心肺康復(fù)水平，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的康復(fù)措施，值得臨床推廣使用。