多學(xué)科聯(lián)合肺癌診療中心的實(shí)踐與成效*

□ 張永奎 ZHANG Yong-kui* 張斌杰 ZHANG Bin-jie

Zhoushan Lung Cancer Research Center established the multidisciplinary system for lung cancer in 2007. The multi-disciplinary system for lung cancer combined five major related disciplines, determined five major research directions, set up five discipline platforms, developed five working systems, and launched five public welfare activities. This model has achieved remarkable results in the early diagnosis and treatment of lung cancer, the promotion of discipline development, and the service of island patients.

多學(xué)科聯(lián)合診療(multi-disciplinary team，MDT)模式是一種為患者提供綜合、全面、以病人為中心的診斷治療模式。通常是由2個(gè)或2個(gè)以上學(xué)科組建成臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，定期開展臨床討論，制定相應(yīng)的聯(lián)合治療方案[1]。成立MDT的目的是為了有效提高醫(yī)院整體醫(yī)療和服務(wù)水平，滿足疑難疾病集中并迅速診治的需求，減少患者往返奔波于不同?？浦g的煩惱，通過多學(xué)科的相互交流，共同會診疑難病例，幫助患者制定最佳治療方案，使患者獲得最大收益。

近年來，MDT診療模式在許多歐美等國家已成為一種常態(tài)，在惡性腫瘤治療領(lǐng)域取得顯著效果[2-4]。但在國內(nèi)，由于各種因素的制約，只有部分醫(yī)院正在逐步開展及實(shí)施中，在腫瘤的規(guī)范診治中發(fā)揮著重要的作用[5-6]。我院自2007年10月參觀北京宣武醫(yī)院肺癌診療中心后，就開始建立舟山市肺癌診療中心，于2013年成立肺癌研究中心，MDT診療模式得到良好的運(yùn)作，取得了顯而易見的成效，現(xiàn)將具體做法介紹如下。

聯(lián)合五大科室

MDT由胸外科牽頭，在院內(nèi)聯(lián)合放射科、病理科、呼吸科、細(xì)胞分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室五大科室，圍繞肺部腫瘤定期開展討論交流及聯(lián)合門診等活動。此外，也邀請市縣區(qū)醫(yī)院呼吸科、放射科醫(yī)生參與，并聘請上海著名胸外科專家作定期指導(dǎo)。在MDT的運(yùn)作過程中，各學(xué)科分工協(xié)作，職責(zé)明確：(1)胸外科。主要任務(wù)是作為團(tuán)隊(duì)的核心科室，做好臨床與影像、病理的三結(jié)合牽頭工作。重點(diǎn)負(fù)責(zé)聚集病人、組織會診、精準(zhǔn)診療，作好隨訪。(2)放射科。指定人員重點(diǎn)做好病人的個(gè)性化掃描、標(biāo)準(zhǔn)化CT三維重建，為臨床提供高質(zhì)量的CT圖像。(3)病理科。重點(diǎn)做好病理 —— 影像對照，要求精準(zhǔn)診斷，及時(shí)報(bào)告，并做好病理標(biāo)本庫的資料保存工作。(4)呼吸科。協(xié)同做好病人診斷和鑒別診斷及疑難危重病人的會診工作。(5)細(xì)胞分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室。重點(diǎn)做好肺癌相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，并做好肺癌患者血液標(biāo)本庫的建立和保存工作。

確立五大方向

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的主要研究方向確定為五個(gè)方面：(1)流行病學(xué)研究。我們地處空氣質(zhì)量全國排名前三的舟山沿海地區(qū)，但肺癌的檢出率同樣偏高，是否存在流行病學(xué)的因素一直是我們團(tuán)隊(duì)關(guān)注的焦點(diǎn)。(2)早期診斷研究。主要通過影像學(xué)對肺部結(jié)節(jié)行三維重建，并與病理作對照研究，探討肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)、病理學(xué)特征，結(jié)合臨床隨訪資料作早期診斷研究。(3)微創(chuàng)手術(shù)研究。通過引進(jìn)來、走出去的方式接軌國內(nèi)外，每月邀請上海大醫(yī)院頂級胸外科專家進(jìn)行交流、指導(dǎo)及手術(shù)，跟上先進(jìn)診療技術(shù)。同時(shí)，在肺結(jié)節(jié)定位、手術(shù)后鎮(zhèn)痛、快速康復(fù)等方面形成自己的特色。(4)晚期肺癌綜合治療。對晚期肺癌病人通過多學(xué)科聯(lián)合制定嚴(yán)格、規(guī)范的診治流程，設(shè)計(jì)個(gè)體化診治方案，尤其在癌性胸腔積液的診治及中西醫(yī)結(jié)合治療上有獨(dú)到之處。(5)應(yīng)用基礎(chǔ)研究。主要是做microRNA與肺癌相關(guān)性的系列研究及結(jié)合臨床做肺癌基因檢測等研究。

搭建五大平臺

為提高診治水平，加強(qiáng)學(xué)科后勁，搭建學(xué)科發(fā)展的平臺。(1)建立肺結(jié)節(jié)聯(lián)合門診。胸外科專家和放射科專家聯(lián)合坐診，為肺結(jié)節(jié)患者分析病情，制定診治方案，提高診治的準(zhǔn)確率。(2)建立CT三維重建工作室。在放射診斷中心專門建立一個(gè)CT三維重建工作室，并固定人員對肺結(jié)節(jié)做個(gè)性化掃描、標(biāo)準(zhǔn)化重建、規(guī)范化操作，從而能夠更清晰、透徹、直觀地顯示肺結(jié)節(jié)的真實(shí)面貌，利于臨床做出更精準(zhǔn)的診斷。(3)建立病理-影像工作室。重點(diǎn)做影像-病理對照研究，尋找影像特征的病理基礎(chǔ)，為早期診斷提供依據(jù)。在混合磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)性成分分析、肺結(jié)節(jié)表面與內(nèi)部特征的影像-病理對照等方面已走在國內(nèi)先列。(4)建立肺癌中心微信群，提供交流平臺。為了加強(qiáng)與全國同行的交流，中心建立了由胸外科、呼吸內(nèi)科、影像科及病理科醫(yī)生參與的肺結(jié)節(jié)討論專業(yè)微信群，作為群主單位以肺結(jié)節(jié)為主題，有計(jì)劃地安排讀片討論及熱點(diǎn)問題的探討內(nèi)容，得到群友們的積極參與，從而達(dá)到互相學(xué)習(xí)共同提高的目的。(5)建立肺癌數(shù)據(jù)庫及標(biāo)本庫。在各類資料的收集前期作了詳盡的規(guī)劃，保存收集影像數(shù)據(jù)庫資料6000余份，留取收集血液標(biāo)本庫資料3000余份，保存病理標(biāo)本庫資料3000余份。完整的數(shù)據(jù)庫建立，為今后病人的隨訪工作、開展科研工作、發(fā)表高質(zhì)量論文，提供了有力保障。

建立五大制度

建立科學(xué)的管理制度是學(xué)科得到可持續(xù)發(fā)展的保證。(1)每天晨會后開讀片會。胸外科全體醫(yī)生參加，讀片主要對新病人進(jìn)行討論，制定初步的診治方案；為次日的手術(shù)病人確定手術(shù)指征及手術(shù)方式。(2)每周一次醫(yī)療信息交流會。固定時(shí)間，由每位醫(yī)護(hù)人員輪流講述胸外科的新研究、新進(jìn)展，讓全科醫(yī)護(hù)人員知曉新動態(tài)。(3)每半個(gè)月一次疑難病例討論會。主要由胸外科、放射科、呼吸科、病理科等醫(yī)生一起分析討論誤診、診斷不明、難以治愈的病例及原因，促進(jìn)共同提高。(4)每月一次CT -病理對照研討會。主要由胸外科、放射科、病理科醫(yī)生對典型的手術(shù)病例做CT -病理點(diǎn)對點(diǎn)的對照分析討論，進(jìn)一步探索肺結(jié)節(jié)影像和病理特征，從病理角度提高對影像特征的認(rèn)識。(5)每兩個(gè)月一次肺癌研究中心交流例會。肺癌中心團(tuán)隊(duì)成員聚在一起，分析匯報(bào)近兩個(gè)月來五大研究方向的研究進(jìn)展及下一步的思路，階段性總結(jié)成果，查找問題，彌補(bǔ)不足。

開展五大公益活動

開展公益活動，為百姓服務(wù)。(1)建立肺康俱樂部。建立病友之間、病友和醫(yī)護(hù)人員之間的交流平臺，每季度開展一次活動，主要起到交流康復(fù)、保健心得，學(xué)習(xí)肺病科普知識，咨詢指導(dǎo)隨訪，宣傳學(xué)科發(fā)展等作用。(2)建立肺康微信群。通過微信群病人可以做簡短的咨詢和交流，方便術(shù)后病人及肺結(jié)節(jié)復(fù)查病人的隨訪，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員就在你身邊，為病友的健康保駕護(hù)航。(3)開展健康大講座。走進(jìn)機(jī)關(guān)、企業(yè)、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等，每季度一次開展有關(guān)肺部疾病的科普講座，增加市民朋友抗癌防癌的健康知識。(4)走進(jìn)“健康大管家”。MDT團(tuán)隊(duì)走進(jìn)市廣播電臺FM97欄目向百姓宣教關(guān)于肺結(jié)節(jié)、肺癌等方面的科普知識，講述肺康俱樂部的故事，并且與聽眾朋友通過熱線電話進(jìn)行互動，更直接、更廣泛地為百姓解憂排難。(5)開展下鄉(xiāng)義診活動。結(jié)合海島流動醫(yī)院的工作，每季度一次下鄉(xiāng)義診，服務(wù)更多的邊緣小島的百姓。

多學(xué)科聯(lián)合診療模式的成效

我院肺癌中心MDT團(tuán)隊(duì)成立十年以來成效明顯，這種模式增進(jìn)了相關(guān)學(xué)科間的交流與協(xié)作，得到了信息互通、優(yōu)勢互補(bǔ)，避免了單一?？圃\斷治療的局限性，明顯提升了各相關(guān)學(xué)科的診療能力及學(xué)術(shù)水平。近五年來，MDT成效尤其明顯：一是門診病人及住院病人每年以20%的速度增加；二是肺癌手術(shù)量明顯增加，由2012年的178例增加到2017年的590例；三是診斷準(zhǔn)確率逐年提高，由2012年的83.4%提高到2017年的92.1%；四是胸外科的外流病人明顯減少，而慕名前來我中心就診的病人逐漸增多，有上海、北京、廈門、陜西、江蘇等地；五是學(xué)術(shù)地位明顯提升，作為地市級醫(yī)院，每年都有本學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員在全國心胸外科年會上作大會發(fā)言交流，每年在本省心胸外科年會上交流論文數(shù)量位列前三，近五年兩次在國際會議上作大會發(fā)言交流；六是醫(yī)院及學(xué)科知名度明顯提高，每年有5～6人次應(yīng)邀到省內(nèi)外醫(yī)院作學(xué)術(shù)交流，并有省內(nèi)外醫(yī)院的學(xué)科團(tuán)隊(duì)來我院參觀學(xué)習(xí)；七是科研成果碩果累累，近十年共發(fā)表論文102篇，其中SCI收錄28篇，(最高影響因子6.25)，1級期刊27篇；近十年有省、市級科研項(xiàng)目共58項(xiàng)，獲獎34項(xiàng)次；國家授權(quán)發(fā)明專利2項(xiàng)、實(shí)用新型專利11項(xiàng)。

MDT診療模式始終堅(jiān)持以病人為中心的理念，我們對肺部結(jié)節(jié)的診斷、治療方案的討論已經(jīng)形成制度化、常態(tài)化的MDT模式，肺癌中心提出“讓每個(gè)肺結(jié)節(jié)有一個(gè)答案”的口號，使每個(gè)患者都能夠享受專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)病情制定的個(gè)體化診療方案，體現(xiàn)了“以人為本，以病人為中心”的理念，節(jié)約了患者的診療時(shí)間和費(fèi)用。有研究顯示，MDT成員和患者配偶能夠幫助腫瘤患者做出最佳選擇[7-8]，說明MDT診療模式的作用對患者的獲益是革命性的。總之，MDT模式的運(yùn)作，有利于對患者的精準(zhǔn)治療，有利于提高診療水平，有利于強(qiáng)化科研意識，有利于增進(jìn)團(tuán)結(jié)協(xié)作，有利于促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。因此，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的診療模式，值得在各地市級醫(yī)院中推廣。