肝硬化門(mén)脈高壓并上消化道出血治療研究進(jìn)展

李 升

廣西博白縣人民醫(yī)院 537600

肝硬化門(mén)靜脈高壓合并上消化道出血屬于臨床上常見(jiàn)的急危重癥。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1]，患者首次出血的病死率有40.00%，而2年內(nèi)再次出血率高達(dá)70.00%，成為肝硬化患者死亡的主要因素。因此臨床上治療方式主要以控制出血為主，避免復(fù)發(fā)，提高患者生存質(zhì)量，為預(yù)后提供保障[2-3]。本文對(duì)此進(jìn)行綜述，為肝硬化門(mén)靜脈高壓并上消化道出血患者更好的恢復(fù)健康提供基礎(chǔ)依據(jù)以及參考。

1 常規(guī)治療

臨床上常規(guī)治療包括囑咐患者臥床休息，并隨時(shí)關(guān)注其生命體征變化情況。必要時(shí)根據(jù)患者具體病情采取氧氣支持以及鎮(zhèn)靜治療。積極調(diào)整患者酸堿平衡，并采取抗休克、擴(kuò)容治療，其中急性期患者應(yīng)禁食[4-5]。

2 藥物治療

2.1 止血藥物 臨床上可采取維生素K1、氨甲苯酸、卡巴克絡(luò)、酚磺乙胺以及氨基己酸等藥物，有效促進(jìn)凝血因子發(fā)生合成反應(yīng)，從而抑制纖維蛋白溶解，直接降低毛細(xì)血管通透性，發(fā)揮止血的作用[6-8]。

2.2 抑酸劑 H2受體拮抗劑以及H+-K+-ATP酶抑制劑被廣泛應(yīng)用于臨床，其中H2受體拮抗劑包括雷尼替丁、西咪替丁以及法莫替丁等，而H+-K+-ATP酶抑制劑包括雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑以及埃索美拉唑等，均能夠有效防止胃酸分泌，提高患者胃內(nèi)pH值，從而達(dá)到止血效果[9]。

2.3 抗生素 由于肝硬化上消化道出血患者患有細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能造成再次出血，嚴(yán)重者甚至死亡[10-11]。因此無(wú)論患者有無(wú)腹水癥狀，均需要采取抗生素進(jìn)行預(yù)防感染，可有效降低感染率以及死亡率。

3 治療門(mén)靜脈高壓藥物

3.1 血管收縮劑 (1)垂體后葉素屬于臨床上常用的血管加壓素，對(duì)患者內(nèi)臟血管具有收縮作用，明顯降低門(mén)靜脈血流量，從而改善門(mén)靜脈以及側(cè)支循環(huán)壓力，有效緩解食管、胃底靜脈曲張出血情況。但長(zhǎng)期用藥后可能產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，臨床認(rèn)為結(jié)合硝酸甘油進(jìn)行治療，不僅增強(qiáng)治療效果，同時(shí)可能減少不良反應(yīng)發(fā)生率[12]。(2)十四肽天然生長(zhǎng)抑素以及奧曲肽均屬于常見(jiàn)的生長(zhǎng)抑素以及其衍生物，能夠降低門(mén)靜脈以及側(cè)支循環(huán)的血流量，提高止血效果，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，短期內(nèi)使用無(wú)明顯不良反應(yīng)。(3)β受體阻滯劑，其中包括普萘洛爾等，在預(yù)防肝硬化門(mén)靜脈高壓引起的上消化道出血的再出血中具有重要意義，相關(guān)報(bào)道中顯示，采取普萘洛爾進(jìn)行治療，可有效降低再出血率的40%左右，雖然其在臨床上取得了一定治療價(jià)值，但部分患者經(jīng)過(guò)普萘洛爾治療無(wú)效。臨床經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在普萘洛爾基礎(chǔ)上采取硝酸異山梨酯效果明顯，且優(yōu)于單一用藥，直接減少再出血率，為預(yù)后提供保障。

3.2 血管擴(kuò)張劑 (1)硝酸酯類(lèi)藥物可有效松弛患者門(mén)靜脈側(cè)支，并減少其阻力，達(dá)到松弛平滑肌的作用，從而改善動(dòng)脈血壓，興奮交感神經(jīng)后使內(nèi)臟血管收縮，通過(guò)降低門(mén)靜脈血流量，達(dá)到降低其壓力的作用。(2)臨床上常采取硝苯地平、粉防己堿促進(jìn)血管平滑肌松弛，調(diào)節(jié)肝臟循環(huán)功能，從而降低門(mén)靜脈壓力[13]。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，患者采取粉防己堿進(jìn)行治療，可有效防止肝纖維化產(chǎn)生，同時(shí)避免食管靜脈曲張復(fù)發(fā)，減少再出血率，保障患者身心健康。但有報(bào)道顯示，鈣通道阻滯劑對(duì)晚期肝硬化門(mén)脈高壓患者影響較小。(3)酚妥拉明以及哌唑嗪等α受體阻滯劑同樣具有改善患者肝臟循環(huán)作用，防止功能性梗阻對(duì)門(mén)靜脈造成壓力。若與血管加壓素進(jìn)行聯(lián)合用藥，可進(jìn)一步提高治療效果，并減少不良反應(yīng)[14-15]。(4)近幾年，隨著醫(yī)藥事業(yè)不斷發(fā)展，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑能夠抑制肝臟星形細(xì)胞，并有效緩解患者肝內(nèi)循環(huán)阻力，其治療價(jià)值與普萘洛爾相似，治療過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者血壓變化情況，防止低血壓現(xiàn)象產(chǎn)生。臨床上還有其他藥物對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓具有一定影響，如利尿劑等，雖然能夠有效增強(qiáng)β受體阻滯劑的治療效果，并緩解血管擴(kuò)張劑治療后產(chǎn)生的鈉潴留現(xiàn)象，減少血容量擴(kuò)張等不良反應(yīng)發(fā)生率，但其治療效果具有一定局限性，不建議臨床單獨(dú)使用。

4 介入治療

4.1 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)適應(yīng)證包括急性食管靜脈曲張破裂大出血者、斷流或分流后再出血者、晚期肝硬病變伴食管靜脈曲張反復(fù)出血無(wú)外科手術(shù)指征者以及頑固性腹水者等。患者采取局部麻醉，并在右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺操作，同時(shí)進(jìn)行門(mén)靜脈造影。從右頸內(nèi)靜脈上穿刺，插管至肝靜脈中，選擇專(zhuān)用球囊導(dǎo)在肝靜脈與門(mén)靜脈中的肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)張作用，同時(shí)將支架置于分流通道內(nèi)，進(jìn)行食管、胃底靜脈同步栓塞[16]。相關(guān)報(bào)道中顯示[17]，將食管胃底曲張靜脈患者作為研究對(duì)象，經(jīng)過(guò)分流術(shù)治療后，患者治療的總有效率可達(dá)到93.90%。雖然其手術(shù)效果取得了較高的治療價(jià)值，但其技術(shù)要求較高，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者肝功能衰竭的發(fā)生率約10%。利用Viatorr覆膜支架術(shù)后隨訪1年，再狹窄的發(fā)生率較低，若支架覆蓋于肝靜脈及肝實(shí)質(zhì)后，其再狹窄發(fā)生率低于5%。相關(guān)報(bào)道中將分流術(shù)后患者作為研究對(duì)象，所有患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者1年生存率有65%左右、2年生存率55%、3年生存率30%、4年生存率18%，因此分流術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期生活率具有重要意義[18]。

4.2 斷流術(shù) 經(jīng)過(guò)斷流術(shù)治療后，可有效改善患者肌層與黏膜下的血管向胃底及食管下段的反常血流，操作方式較為方便，且殘端縫合器的費(fèi)用較低，可有效降低瘺及狹窄產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)性。但斷流術(shù)仍存在一定缺點(diǎn)，無(wú)法解決患者胃底曲張靜脈出血以及門(mén)靜脈高壓性胃出血等，直接威脅患者生命安全。因此臨床上應(yīng)盡早控制患者出血癥狀，防止肝功能受損，根據(jù)患者具體病情選擇合適的手術(shù)方式，促進(jìn)病情快速康復(fù)[19-20]。與分流術(shù)相比，兩種手術(shù)方式均能夠緩解食管胃底靜脈曲張，緩解門(mén)靜脈高壓癥狀。其中斷流術(shù)能夠保留門(mén)靜脈的入肝血流，對(duì)肝功能形成保護(hù)，肝性腦病發(fā)生率較分流術(shù)降低。另外斷流術(shù)可切斷門(mén)奇靜脈間的反常血流，并切除脾，發(fā)揮出止血效果；而分流術(shù)則是利用分流改善門(mén)靜脈血流，從而減少門(mén)靜脈壓力，臨床可根據(jù)患者具體病情選擇有效的手術(shù)方式[21]。

5 內(nèi)鏡治療

5.1 內(nèi)鏡下硬化劑注射治療 將硬化劑注入患者曲張靜脈中，可促進(jìn)血管壁凝固從而壞死，并造成靜脈血栓，從而發(fā)揮出止血作用，隨后改善周邊組織炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疤痕所致的血管消退。臨床上通常將無(wú)水酒精、5%魚(yú)肝油酸鈉以及1%乙氧硬化醇作為硬化劑，其效果相比無(wú)明顯差別。給予急性曲張靜脈出血者采取硬化劑注射，僅一次治療后止血率高達(dá)80.00%左右，若患者仍出現(xiàn)出血癥狀，可繼續(xù)進(jìn)行注射治療。雖然內(nèi)鏡下硬化劑治療效果較好，但仍存在較多不良反應(yīng)，如局部潰瘍、出血、胸骨后疼痛以及穿孔等，因此在治療前后應(yīng)及時(shí)采取生長(zhǎng)抑素進(jìn)行輔助治療，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

5.2 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù) 治療方式有尼龍繩套扎法、單環(huán)皮圈以及多環(huán)皮圈連續(xù)套扎法等，其中多環(huán)皮圈法中不需要采取外套管，從而加速操作方式，降低對(duì)患者造成的傷害。套扎結(jié)束后使曲張靜脈出現(xiàn)局部缺血性壞死，最終產(chǎn)生潰瘍。但患者胃底血管較為發(fā)達(dá)，采取內(nèi)鏡套扎時(shí)可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)受到臨床重點(diǎn)關(guān)注。

5.3 組織粘合劑注射治療 組織粘合劑屬于快速型凝固化的水樣物質(zhì)，接觸血液后可產(chǎn)生聚合反應(yīng)，從而閉塞血管，達(dá)到控制出血的作用。既往研究中，給予胃底靜脈曲張患者采取組織粘合劑以及碘油進(jìn)行注射治療，患者的總有效率可達(dá)到55.00%左右。隨訪中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥有不同程度胸痛、再出血等。

6 小結(jié)

臨床上治療肝硬化門(mén)脈高壓并上消化道出血方式較多，若能夠根據(jù)患者具體病情，采取針對(duì)性治療方式，可明顯改善臨床癥狀，促進(jìn)病情快速恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。臨床上應(yīng)優(yōu)先選擇藥物進(jìn)行治療，針對(duì)治療無(wú)效或者效果欠佳患者，可及時(shí)采取內(nèi)鏡或者放射介入等治療方式，為預(yù)后提供保障。