母兔腹腔鏡輔助微創(chuàng)卵巢子宮切除術

曹潔 戴超英 朱鷺迪 胡崇偉＊ 福建農林大學動物科學學院 福州 350002

腹腔鏡作為一項簡單安全、相對非侵襲性的外科微創(chuàng)化臨床新技術，在臨床手術中具有視野清晰、創(chuàng)口小、組織粘連少和出血量少的優(yōu)點[1]。現(xiàn)已廣泛運用至人類醫(yī)學中，腹腔鏡在國外的動物臨床疾病診療中的運用已相當普遍，目前在國內獸醫(yī)領域也開始逐漸得到應用推廣。內窺鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術就是利用腹腔內窺鏡及其相關器械進行的手術，在腹部不同部位做數(shù)個小切口（5～10 mm），通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術器械，攝像頭通過纖維傳導線纜將腹腔內影像投屏至顯示屏中，外科醫(yī)生可通過觀察顯示屏中的圖像操作相關器械在體外微創(chuàng)化完成手術。

1 試驗材料

1.1 試驗動物 6只，6月齡的健康試驗兔，體重2±0.2 kg，試驗前一周置于環(huán)境安靜的籠內飼養(yǎng)，自由采食、飲水。

1.2 材料

1.2.1 手術器械 動物麻醉機（美國Matrx）、心電監(jiān)護儀（RWD RM400）、腹腔鏡及基本器械（上海世音）、電凝刀（BEILIN DG-D-300B-2）、兔專用氣管導管（V-gel RABBIT R3）等。

1.2.2 藥品 右美托咪定（美國輝瑞動物保健公司）、恩諾沙星、胃復安、阿替美唑（美國輝瑞動物保健公司）、異氟烷（深圳瑞沃德生命科技有限公司）等。

2 試驗方法

2.1 術前準備 試驗母兔體質量為2±0.2 kg，精神食欲良好，體況評分BCS5（評分標準參照Nestle Purina Pet Care Center 1-9級）。術前自由進食及飲水，為防止母兔在術中出現(xiàn)呼吸心臟驟停，提前準備心肺復蘇急救藥物如硫酸阿托品、多巴酚丁胺。術前15 min皮下注射恩諾沙星（10 mg/kg）和胃復安（10 mg/kg），并肌肉注射0.05 mL右美托咪定進行鎮(zhèn)靜以在試驗動物較穩(wěn)定狀態(tài)下，于前壁頭靜脈埋留置針建立靜脈通路，減少應激。給予右美托咪定（200 μg/kg/iv）誘導麻醉，使用V-gel R3型號氣管導管快速插管，連接呼吸麻醉機，給予1%～3%異氟烷和純氧混合吸入麻醉維持。取仰臥位將母兔置于手術臺，連接動物用心電監(jiān)護儀監(jiān)測試驗動物心率、SpO2、體溫及ETCO2各項生理指標，同時給予0.9%氯化鈉10 mL/kg/h術中支持輸液，腹部備皮，常規(guī)消毒鋪無菌創(chuàng)巾。

2.2 手術方法 取腹中部臍以上1～2 cm處進行切口①（長度大約5 mm），切開皮膚、鈍性分離皮下組織、顯露腹白線，由第一助手提起腹白線做切口①（長度大約5 mm），主刀醫(yī)生將套管通過切口①插入腹腔內，并將套管通過軟管連接氣腹儀，啟動氣腹儀向腹腔內注入CO2（設定值為8 mmHg，流量為10 L/min）。試驗母兔腹腔膨大，并具有適合空間進行腹腔內窺鏡子宮卵巢摘除手術操作，將連接冷光源、攝像頭的硬鏡插入套管中，此時可在屏幕中清晰獲得腹腔內影像。在腹腔鏡獲得影像引導下在腹中部臍下2～3 cm處取切口②（長度大約5 mm）并插入套管，在腹中部臍下6～7 cm處取切口③（長度大約5 mm）并插入套管。三處套管可根據手術需要接入硬鏡、電凝刀和抓鉗等器械。

手術由第一助手操作腹腔內窺鏡鏡頭提供腹腔內視野，手術主刀醫(yī)生通過內窺鏡攝像頭傳導至顯示屏的影像引導找到子宮角及卵巢，用無損傷抓鉗抓取子宮角（見圖1a），使用電凝刀分別電凝分離雙側卵巢血管及懸吊韌帶（見圖1b）。手術過程要求輕柔謹慎，隨時觀察是否出現(xiàn)誤傷腹腔內其他組織導致的出血情況。完成雙側電凝結扎后，從尾側切口插入無損傷抓鉗抓取一側子宮角牽引至切口并撤去套管，并通過無損傷抓鉗將一側子宮角及卵巢從腹腔內取出，順著子宮體將另一側子宮角及卵巢拉出體外，在體外結扎子宮體后摘除卵巢及子宮。檢查腹腔內無出血后，關閉氣腹機，同時撤去套管等器械并擠出腹腔內剩余CO2。最后將三個微創(chuàng)切口使用可吸收縫合線縫合腹膜，使用生物黏膠閉合皮膚，碘伏消毒創(chuàng)口皮膚（見圖1c）。

3 試驗結果

6例手術從誘導麻醉到手術創(chuàng)口縫合結束，平均用時30 min。關閉異氟烷吸入麻醉后，靜脈注射阿替美唑（100μg/kg），平均5 min后動物恢復自主意識。手術過程中心率、SpO2、體溫及ETCO2的數(shù)據見表1，其中體溫下降懷疑是受全身麻醉藥異氟烷的影響[1]，手術過程中監(jiān)測儀反映的總體生理數(shù)據較平穩(wěn)，未出現(xiàn)較大的異常波動。

術后動物恢復正常，術后3 d給予恩諾沙星10 mg/kg/q24h預防感染，3 d后切口愈合良好。

4 討 論

1）兔類是目前日益興起的異寵寵物之一，母兔由于未絕育而易發(fā)、高發(fā)生殖系統(tǒng)疾病，例如子宮蓄膿、子宮內膜炎、子宮良性腫瘤和子宮腺癌。參考犬貓各項研究報告，作為此類疾病現(xiàn)階段有效的預防控制手段[2-3]，母兔子宮卵巢摘除手術臨床診療病例量和寵物主人的訴求量也日益劇增。本次母兔子宮卵巢摘除手術使用了腹腔內窺鏡的方法進行操作，手術過程較為順利，出血量相較傳統(tǒng)常規(guī)母兔子宮卵巢摘除手術比更少；手術創(chuàng)口微創(chuàng)化；術后護理及創(chuàng)口恢復愈合也更順利。

圖1 腹腔鏡內窺影像及手術操作

表1 手術中各時段監(jiān)測指標

2）在最近的研究報告中，小動物臨床使用內窺鏡技術的案例報告也在增多，部分腹腔內窺鏡手術報告中提出的氣腹操作是使用穿刺針直接插入腹腔內連接氣腹儀[4]。而本次試驗中采取連接氣腹儀形成氣腹的方法，是先使用常規(guī)手術刀切開一個微創(chuàng)小口后，再將套管直接放入[5]。前者操作的優(yōu)點為保證腹腔內真空環(huán)境，創(chuàng)口更??；后者的優(yōu)點為避免穿刺時針頭劃傷腹腔內組織器官。直接穿刺的方法可能會有針尖損傷腹腔內臟器的風險；或無法判斷是否穿刺到腹腔內，從而在連接氣腹儀充氣后可能導致皮下氣腫。而本次試驗采取后者的方法，則要求主刀醫(yī)生熟練掌握外科手術技術，僅切開5 mm左右的微創(chuàng)口；或者在創(chuàng)口過大時采用荷包縫合來進行密閉補救，維持腹腔內封閉不漏氣的真空環(huán)境，若出現(xiàn)開口過大無法密閉的情況時，只能放棄腹腔內窺鏡的手術操作轉為常規(guī)手術。兩者各有優(yōu)缺點，在臨床中采取何種置入套管的方法，可根據主刀醫(yī)生自身情況進行選擇，期待將來這項操作會得到更好的完善和研發(fā)危險性更低的操作方式。

3）為術者提供一個良好手術視野的氣腹，是實行腹腔內窺鏡手術的必要前提。而向腹腔內充入一定壓力的氣體，自然也會對手術動物心肺及腹內臟器產生機械性壓迫，從而導致腹內壓的升高和呼吸、循環(huán)等各個系統(tǒng)的變化。CO2作為不易燃氣體且在血液及組織中溶解度高，是目前臨床最為廣泛使用的充氣介質[6]。目前有同類型研究報告提出CO2設定值為11～14 mmHg[7]，而本次母兔子宮卵巢摘除手術中CO2的設定值為8 mmHg。手術進展順利且所反映出的各項術中生理指標數(shù)據未發(fā)現(xiàn)明顯的異常數(shù)值，但由于試驗數(shù)量僅為一例，未進行量化研究，存在偏倚，有待進一步研究討論。