Meta方法評價中醫(yī)藥文獻的商榷*

卯榮梅 趙 博

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥領(lǐng)域也開始引進系統(tǒng)Meta分析方法，在眾多的文獻研究中，中醫(yī)藥Meta 分析文獻量快速增長，其涉及病種基本上覆蓋了當(dāng)前中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，但也存在一些問題。

中醫(yī)藥是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中不可或缺的一部分， Meta分析方法的引進，使得國際醫(yī)學(xué)界對中醫(yī)藥臨床研究的興趣日益增長，在眾多的中醫(yī)Meta分析的文章中，文獻總體質(zhì)量不高。Meta分析是基于文獻資料的研究，因而存在多種偏倚和自身方法學(xué)的不足[1]。本研究旨在分析中醫(yī)學(xué)與Meta分析存在的差異，以及引入Meta分析方法后中醫(yī)藥的研究狀況，探討當(dāng)前中醫(yī)藥系統(tǒng)評價存在的問題，思考Meta分析是否適用于中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化發(fā)展之路。

1 中醫(yī)學(xué)的思維方式和理論特征

中醫(yī)學(xué)是在陰陽五行理論的指導(dǎo)下，從動態(tài)角度研究人體生理病理與自然的關(guān)系，尋求防治疾病的方法。中醫(yī)學(xué)是在中華傳統(tǒng)文化的土壤中起源、形成與發(fā)展的，具有典型的醫(yī)學(xué)人文特色。中醫(yī)學(xué)的思維方式和理論體系與中國傳統(tǒng)思想文化一脈相承。傳統(tǒng)文化以天人合一的整體觀為特征，以氣一元論、陰陽五行論為理論框架[2]，意象思維為主導(dǎo)思維模式。中醫(yī)學(xué)理論體系發(fā)源于先秦，形成于戰(zhàn)國到秦漢時期，以氣一元論和陰陽五行學(xué)說為基礎(chǔ)，在這一時期，文化學(xué)術(shù)上百家爭鳴，中醫(yī)學(xué)廣泛的吸收各家學(xué)說，滲透和交融了當(dāng)時自然科學(xué)和社會科學(xué)各種理論。中國古代的精氣、陰陽、五行等哲學(xué)知識指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域和知識層面，中醫(yī)學(xué)在學(xué)科的交融中，用古代樸素哲學(xué)分析世界、認識世界的思維來發(fā)展中醫(yī)理論。中醫(yī)學(xué)構(gòu)建獨特的理論體系時，運用了中華民族傳統(tǒng)的系統(tǒng)思維，在“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎其外”“有諸內(nèi)必形諸外”的“以象測臟”“取象類比”“司外揣內(nèi)”等思維方式[3]。在治療方法上，除了藥物的配方組合之外，還有針法、灸法、推拿、按摩等技法，以達到人與環(huán)境相適應(yīng)，取得動態(tài)的陰陽平衡[4-5]。

中醫(yī)學(xué)中最具有特色的思維方式是意象思維，在理論和臨床治療上，都注重將人與自然相結(jié)合，以整體觀念、辨證論治為特點。中醫(yī)學(xué)所研究的對象主要是偏重人與自然兩者關(guān)系，注重將人與自然相結(jié)合，認為人的一切屬性皆由自然所賦予，這為中醫(yī)的意象提供了基礎(chǔ)[6]。意象思維通過抽象的思維活動，在直接感觀的基礎(chǔ)上，對所見的現(xiàn)象進行本質(zhì)的分析、綜合、歸納，得出表象即患者外在表現(xiàn)出來的癥狀與體征，并用寒、熱、虛、實等來表述這些癥狀和體征的屬性。中醫(yī)學(xué)引用氣、陰陽、五行、形神、天人合一等哲學(xué)概念來闡述醫(yī)學(xué)中的問題，把哲理和醫(yī)理融為不可分割的一個整體，體現(xiàn)出了中國古代特殊的思維方式。

中醫(yī)學(xué)在病機的認識上，以審癥求因的方式，即通過分析患者癥狀和體征來分析推導(dǎo)，以邪氣和正氣來解釋疾病的發(fā)生，在治療上以治病求本，知常達變、因勢利導(dǎo)等為基本觀念，強調(diào)急則治其標(biāo)、緩則治其本、標(biāo)本兼治，未病先防和既病防變等思維模式，有同病異治、異病同治，又有上病下治、下病上治。講究人與環(huán)境相合，達到動態(tài)的陰陽平衡而取得治療疾病的目的。整體觀貫穿于理、法、方、藥每一個過程中，中醫(yī)學(xué)在研究人體生命活動和疾病變化的過程中，重視五臟六腑的氣血津液變化，也關(guān)注人與自然的關(guān)系，運用樸素的唯物論和自發(fā)的辯證思想，結(jié)合古代傳統(tǒng)文化的學(xué)術(shù)思想闡明了人與自然、生命與本質(zhì)、疾病與健康等醫(yī)學(xué)問題，形成了中醫(yī)學(xué)獨特的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)理論體系。這些哲學(xué)思想通過中醫(yī)在實踐中的探索、驗證和深化，又豐富和充實古代哲學(xué)理論。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思維方式和理論特征

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論通過對古希臘文化中的原子論、元素論等理論知識的消化吸收，隨著自然科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同步于科技手段的發(fā)展，用可視化的方式解釋了人體的生理、病理現(xiàn)象，臨床實踐多借助科學(xué)儀器設(shè)備?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要的思維方式是抽象思維，與抽象思維密切相關(guān)的是分析、綜合，注重生物學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu)。這些理論逐漸導(dǎo)致了西方在醫(yī)學(xué)研究中形成了形而上學(xué)的機械分解觀。西方在思維模式上強調(diào)運用邏輯的推理方法來認識和解釋自然，因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要注重疾病系統(tǒng)、器官、細胞等結(jié)構(gòu)的病理變化及其產(chǎn)生原因，并通過采用局部修補和對癥處理的方法，以期恢復(fù)其正常的生理結(jié)構(gòu)和功能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是天人分離的宇宙觀，靜止地認識事物，認為人與自然是彼此獨立的實體，認為事物是客觀的存在，不隨環(huán)境的變化而改變。在思維方式方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)邏輯論證，對各種現(xiàn)象的研究采用實驗的方法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法論以分析主義為主，分析主義是以事實判斷為前提，以邏輯上的牢不可破為目標(biāo)，以邏輯的論證、理性的演繹為方式[7]。分析主義注重還原，將整體劃分成部分，再對之加以分析。以解決局部病灶為首，把病與病人分割開來，對人體結(jié)構(gòu)進行解剖，通過局部可視性結(jié)構(gòu)的觀察和研究，運用邏輯推理的形式得出結(jié)論。這一理論體系體現(xiàn)了其客體思維、理性思維和科學(xué)求實的思維方式。在疾病的認識上注重對結(jié)構(gòu)的還原和分析，利用解剖、實驗、顯微鏡觀察分析得出病灶和病源，在治療上依據(jù)所收集的資料對病灶進行藥物治療，或以外科手術(shù)的方式來達到消除病灶、糾正病變部位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療有針對性地進行對癥處理，在臨床實踐中，借助醫(yī)療設(shè)備普遍用于不同的人群，采用嚴格既定的標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的參考指標(biāo)進行診治。這種治療的基本途徑是選擇性消除致病因素。對人的生命整體及其綜合功能狀態(tài)的考察與調(diào)節(jié)常常不在其考慮范圍之中[7]。此種標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化的診斷治療模式逐漸形成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診治指南，這種模式在一定程度上提高醫(yī)療效率，同時也忽略了病人之間的個體差異以及人和外部世界的聯(lián)系。

3 Meta分析不適用于中醫(yī)學(xué)

3.1 中醫(yī)學(xué)與Meta分析思維模式不同

中醫(yī)在方法論方面，注重整體主義，以思辨頓悟、經(jīng)驗主義為主。中醫(yī)體系中的宇宙觀是天人合一，將人與自然看作一個有機聯(lián)系的整體。中醫(yī)理論在學(xué)習(xí)中注重悟性思維，悟性思維具有舉一反三、觸類旁通特點，在方法學(xué)上稱之為取象比類法。在“望聞問切”過程中感悟認知疾病，通過疾病在人體表象來領(lǐng)悟疾病內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律，結(jié)合四時、四氣、五味進行診療，整個過程人與自然密不可分。

Meta分析是天人分離宇宙觀，以邏輯論證為主，與其相對應(yīng)的是邏輯思維，是運用范疇、概念把握客體的能力結(jié)構(gòu)，其特點是推理、分析、綜合，相對應(yīng)的研究方法是實驗法和嚴密的邏輯推導(dǎo)。Meta分析方法是循證醫(yī)學(xué)的重要研究方法和最重要的證據(jù)來源之一。循證醫(yī)學(xué)從本質(zhì)上講仍然屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系, 是西方實驗科學(xué)傳統(tǒng)的延伸,它既不是學(xué)科, 也不是方法, 而是臨床流行病學(xué)的基本方法和知識在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐中的運用, 是西醫(yī)學(xué)臨床實踐的新概念, 因而只是西醫(yī)學(xué)的自我改革與完善[8]。循證醫(yī)學(xué)試圖使病人標(biāo)準(zhǔn)化，即使發(fā)展到現(xiàn)在Meta分析作為循證醫(yī)學(xué)的重要工具，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的運用也不過百年的時間，中醫(yī)歷經(jīng)數(shù)千年的洗禮仍熠熠發(fā)光，Meta分析方法是否適用于中醫(yī)目前仍有爭議。中醫(yī)學(xué)與Meta分析的不同在某種程度上而言是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的區(qū)別。

3.2 Meta分析與中醫(yī)學(xué)是兩個獨立的系統(tǒng)

Meta分析方法隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而興起，延續(xù)了西方在對待自然科學(xué)方面的研究范式。中醫(yī)的思維方式是立足于自然與生命的相互作用的過程，注重思辨頓悟而不是邏輯論證，二者是兩個相對獨立的系統(tǒng)。Meta分析方法產(chǎn)生的社會背景是工業(yè)化時代，物質(zhì)生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)模化，同時將人體也看作可復(fù)制的標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，治療疾病按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來治療。Meta分析理論的哲學(xué)基礎(chǔ)是原子論、結(jié)構(gòu)論、還原論和分析論等，中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)是中國古代的氣一元論思想和陰陽五行學(xué)說，利用元氣論、整體論、系統(tǒng)論和功能論的觀點來認識、分析世界。從文化起源上說，二者的哲學(xué)指導(dǎo)思想不同:西方原子構(gòu)成論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想，中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最本質(zhì)區(qū)別在于中醫(yī)學(xué)主要以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，通過無數(shù)的臨床經(jīng)驗的積累而發(fā)展，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進步主要的實現(xiàn)方式是實驗醫(yī)學(xué)?；仡欉^去幾十年中醫(yī)現(xiàn)代化之路，中醫(yī)學(xué)走得十分坎坷，耗費了大量的時間與精力，隨著研究的深入，中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間的鴻溝并未縮減，許多關(guān)于中醫(yī)的研究，臨床實際有效但實驗結(jié)果不盡人意，存在諸多爭議，中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論在本質(zhì)上的差異，使它在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式研究下倔強地保持自身的特色，這可能也是Meta分析方法在中醫(yī)現(xiàn)代化過程中不能體現(xiàn)其優(yōu)越性的原因。

3.3 Meta 分析存在的問題

中醫(yī)藥領(lǐng)域引入Meta分析方法已經(jīng)發(fā)展了21 年，單從中醫(yī)防治抑郁癥的文獻Meta分析來看，高質(zhì)量的文獻數(shù)量很少，疾病診斷選擇標(biāo)準(zhǔn)不一，大部分文獻不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，存在重復(fù)選題、結(jié)局指標(biāo)選擇混亂、研究結(jié)果矛盾、結(jié)論含糊等問題，有些僅憑個例處方加減的報道得出結(jié)論，存在假陽性結(jié)果。Meta分析方法歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系，利用Meta分析方法研究中醫(yī)學(xué)，并試圖使其現(xiàn)代化，這種類似于嫁接的方式，是否能發(fā)展中醫(yī)或者使其現(xiàn)代化？按照Meta分析的原則將多個獨立，可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析，僅單純用統(tǒng)計方法合成多個臨床研究并不能保證結(jié)論的真實性和可靠性。系統(tǒng)評價的另一個方法學(xué)難題是對復(fù)雜的社會行為干預(yù)措施的評價問題，現(xiàn)存的系統(tǒng)評價多針對單一的治療或診斷方法，而對復(fù)雜的干預(yù)措施的評價至今還沒有一勞永逸的評價方法[9]。再者，嚴格按照Meta分析的流程和步驟，大部分的中醫(yī)文獻或者臨床試驗是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對于一部分評價不符合標(biāo)準(zhǔn)或者未報道的陰性結(jié)果，但臨床療效客觀存在，其過早的得出結(jié)論是否可靠。有學(xué)者認為Meta 分析方法本身存在一些缺陷，不適合外推，甚至有時會造成錯誤的結(jié)論[10]。

4 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)與Meta分析方法起源不同，哲學(xué)及歷史文化背景不一，在思維方式及理論特征、具體方法的運用中指導(dǎo)原則以及方法學(xué)上有著巨大的差異，且歸屬于不同的文化體系。Meta分析方法采用的統(tǒng)計學(xué)原理對多個數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，注重標(biāo)準(zhǔn)化，有嚴格的流程和操作步驟，中醫(yī)治病以辨證論治為基礎(chǔ)，強調(diào)個體化的差異，組方運用也講究加減化裁，且中醫(yī)學(xué)的發(fā)展流派較多，對疾病的認識及治療難以統(tǒng)一，很難用統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的方式來衡量，中醫(yī)的不可量化性決定了其不能按照Meta分析進行研究。

在現(xiàn)代科學(xué)如火如荼的今天，中醫(yī)學(xué)作為傳統(tǒng)文化的遺珠得以保留，這是因為實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)學(xué)的價值主要是它的治療價值，不能因為現(xiàn)代科學(xué)不能解釋而對其進行否定。Meta分析方法是否普遍適用于中醫(yī)學(xué)，從Meta分析方法與中醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景來看，二者存在明顯的時間差距，起源于循證醫(yī)學(xué)且與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一脈相承的方法是否適用于中醫(yī)學(xué)發(fā)展仍有待商榷。Meta分析方法在中醫(yī)學(xué)的使用是一種探索，究竟給中醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來動力還是阻力，還有待后期的研究與探索。當(dāng)下運用科技手段來對中醫(yī)的科學(xué)性和有效性下定論為時尚早，中醫(yī)的發(fā)展應(yīng)遵循自身的規(guī)律，在尚未尋找到能使中醫(yī)現(xiàn)代化恰當(dāng)?shù)那腥朦c時，就不應(yīng)對現(xiàn)代科技刻意迎合，應(yīng)更多地關(guān)注中醫(yī)的臨床療效。現(xiàn)代科技手段不能證明中醫(yī)，并不能認為中醫(yī)不科學(xué)，中醫(yī)學(xué)發(fā)展有數(shù)千年的歷史，現(xiàn)代科技卻只有幾百年，有的甚至剛開始起步，用現(xiàn)在的科技手段對中醫(yī)學(xué)下定論容易忽略或者抹滅中醫(yī)的療效。