顏面部注射填充致盲的預(yù)防和處理

董文芳，顧勤浩，何樂人

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形七科，北京100144)

顏面部注射填充通過將填充物注射至皮內(nèi)、筋膜、肌肉、骨膜等，達到修整面部輪廓和年輕化的目的[1]。目前常用填充物包括透明質(zhì)酸、自體脂肪、膠原蛋白等。相對于開放手術(shù)，顏面部注射填充具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果滿意等優(yōu)勢[2]，卻也存在致盲和腦栓塞風(fēng)險。早在20世紀(jì)初期，即有注射液體石蠟治療馬鞍鼻致盲的病例報道[3]。近年來，隨著顏面部注射填充技術(shù)的廣泛開展，國內(nèi)外報道其致盲的病例數(shù)量逐漸增多[4]。Lazzeri等[5]分析了既往發(fā)表的顏面部注射填充的文獻，其中共發(fā)生32例患者致盲。Park等[6]報道了44例患者在顏面部注射填充后出現(xiàn)眼動脈及其分支的栓塞。Li等[7]薈萃分析了75例顏面部注射填充后失明的病例。Beleznay和Carruthers[8]也分析了既往報道的98例顏面部注射填充后失明患者，52例來自韓國，13例來自中國。總結(jié)上述文獻，顏面部注射填充致盲具有如下特點：①病例報道數(shù)量逐年增加。②眉間注射填充致盲發(fā)生率最高。③眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈及其分支栓塞為主要原因。④失明均發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后即刻。⑤致盲病例中，注射自體脂肪者數(shù)量最多，其次是透明質(zhì)酸，最少的是膠原蛋白。⑥注射自體脂肪致盲者復(fù)明率最低，透明質(zhì)酸復(fù)明率較高。現(xiàn)對顏面部注射填充致盲的預(yù)防和處理進展進行綜述。

1 發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)

顏面部注射填充致盲與眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈及其分支阻塞相關(guān)，視網(wǎng)膜血流中斷90 min即可造成不可逆性壞死[5]。造成血管阻塞的機制尚無定論，目前最推崇的為逆行栓塞理論：填充物誤入動脈，當(dāng)注射壓力高于眼動脈舒張壓時，填充物逆行進入眼動脈并將其栓塞；當(dāng)停止注射、注射壓力降低時，填充物將沿眼動脈分支栓塞視網(wǎng)膜中央動脈終末支。當(dāng)注射壓力更高或注射時間更長時，填充物將逆行進入頸內(nèi)動脈繼而進入腦血液循環(huán)形成腦栓塞[9-10]。填充物致盲患者行眼底血管造影時，可見眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈栓塞。在顏面部靠近眼動脈及分支走行區(qū)(如眉間和鼻部)進行注射填充時，致盲病例數(shù)量最多，均支持逆行栓塞理論。注射填充致盲的其他可能機制有血管痙攣，血流受阻；針頭損傷血管壁啟動內(nèi)源性凝血途徑；填充物劑量過大導(dǎo)致局部組織水腫，壓迫附近血管；局部血腫壓迫血管，影響血運。

失明、眼痛、頭痛是注射填充致盲最常見的臨床癥狀。眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈及其分支栓塞的臨床癥狀與動脈栓塞的位置和程度相關(guān)。高位置的完全栓塞，對視覺影響最大。依據(jù)眼動脈栓塞嚴(yán)重程度，可分為完全型栓塞和不完全型栓塞[11]。完全型眼動脈栓塞表現(xiàn)為迅速失明、眼痛、同側(cè)偏頭痛，眼底血管造影示視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜無灌注，眼底檢查黃斑區(qū)無“櫻桃紅斑”。眼動脈、睫狀前動脈支與睫狀后長動脈支血流中斷，累及睫狀體導(dǎo)致眼痛。視網(wǎng)膜中央動脈栓塞也可表現(xiàn)為迅速失明，但多無眼痛，眼底血管造影示脈絡(luò)膜保留灌注、視網(wǎng)膜無灌注，眼底檢查可見黃斑區(qū)“櫻桃紅斑”。當(dāng)脈絡(luò)膜血管有灌注時，黃斑區(qū)呈“櫻桃紅斑”表現(xiàn)，這與血管損傷速度、脈絡(luò)膜低灌注的程度及持續(xù)時間相關(guān)[12]。不完全型眼動脈栓塞及視網(wǎng)膜中央動脈栓塞時，脈絡(luò)膜可由睫狀后動脈的血液供應(yīng)，因此可見“櫻桃紅斑”表現(xiàn)。除此之外，注射填充致盲還可表現(xiàn)為上瞼下垂、眼球活動障礙、復(fù)視等，與眼動脈栓塞、眼動脈肌支缺血導(dǎo)致眼肌功能障礙相關(guān)[13]。

2 注射填充致盲的預(yù)防

顏面部注射填充致盲預(yù)后差且缺乏有效治療措施，因此預(yù)防栓塞的發(fā)生至關(guān)重要。注射填充面部任何部位，整形外科醫(yī)師均應(yīng)謹(jǐn)慎操作并且充分告知患者操作風(fēng)險。盡管目前對注射填充致盲的預(yù)防措施缺乏共識，但應(yīng)盡一切努力降低填充物進入血管的風(fēng)險。

2.1掌握顏面部解剖 進行顏面部注射填充前，必須熟練掌握其血管解剖[14]。眼動脈起自頸內(nèi)動脈，發(fā)出眶上動脈、滑車上動脈、淚腺動脈、鼻背動脈等分布于前額中部、眼部和上鼻部。對眉間、鼻部進行注射填充時，填充物可直接通過眼動脈分支栓塞眼動脈致盲，因此稱眉間、鼻部為高風(fēng)險區(qū)域。不推薦初學(xué)者對高風(fēng)險區(qū)域進行注射。

面動脈起自頸外動脈，穿經(jīng)下頜下三角，在咬肌止點前緣處，斜向前上行，沿口角和鼻翼外側(cè)發(fā)出下唇動脈、上唇動脈和鼻外側(cè)動脈，至內(nèi)眥處改稱內(nèi)眥動脈。鼻背動脈與內(nèi)眥動脈吻合率為40%～58%，溝通了頸內(nèi)動脈與頸外動脈系統(tǒng)[15-16]。填充物可以通過豐富的血管吻合支栓塞眼動脈，同時可以栓塞腦部供血動脈，形成腦栓塞。因此，顏面部任何部位的注射填充均有致盲風(fēng)險。此外，整形外科醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎對待手術(shù)重建區(qū)域、創(chuàng)傷組織修復(fù)區(qū)域，因為新生血管的形成明顯增加了血管解剖變異及操作風(fēng)險。

2.2小劑量緩慢注射 在顏面部注射填充致盲的病例報道中，注射量約為0.5 mL或更少[17]，說明小劑量填充物即有栓塞動脈的風(fēng)險。若高壓、大劑量注射，填充物還可逆行進入頸內(nèi)動脈、大腦血液循環(huán)，導(dǎo)致腦血管栓塞[9]。因此，臨床操作中，推薦使用1 mL注射器緩慢低壓注射，若注射過程中出現(xiàn)皮膚蒼白、斑點狀變色(網(wǎng)狀斑)，考慮該處皮膚供血動脈栓塞，應(yīng)立即停止操作。同時，每次給藥量小于0.1 mL[18]。即使填充物不慎進入血管，會很快流向周邊血管，降低大量填充物進入眼動脈的風(fēng)險[10,19]。注射時通過不斷調(diào)整針頭方向，避免填充物在同一部位大量聚集。

2.3熟知填充物性質(zhì) 填充物的抽吸和注射壓力取決于注射器針頭長度，直徑和填充物的生化結(jié)構(gòu)，流變性質(zhì)。彈性和黏性是填充物的兩項最重要、最具特征的力學(xué)性質(zhì)。彈性表示抗切應(yīng)變的能力，彈性越大，剛性越強，表示抗變形能力越強。黏性表示液態(tài)下抗剪應(yīng)力的能力。填充物的彈性和黏性越大，抽吸或注射時所需壓力越大。熟知不同填充物的流變性質(zhì)有助于對操作時所需注射壓力的判斷。建議測量不同填充物在使用不同注射器注射時所需壓力，尤其當(dāng)患者需同時注射多種填充物或由助手注射時尤為重要。

2.4使用鈍頭針注射 鈍頭針針頭圓鈍，經(jīng)體側(cè)圓弧形小孔釋放填充物。理論上，鈍頭針較銳針安全，因為鈍頭針針頭接觸到血管、神經(jīng)，會自動避開，有效降低損傷風(fēng)險。在一項隨機雙盲對照試驗中，同一患者雙側(cè)法令紋分別使用21 G鈍頭針和30 G銳針注射透明質(zhì)酸進行治療，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)法令紋緩解程度相當(dāng)，但使用鈍頭針側(cè)疼痛(P=0.03)、水腫(P<0.001)、紅腫(P=0.01)、血腫(P<0.001)發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[20]。但是，鈍頭針一旦穿透血管壁，通過大孔徑進入血管的填充物速度會更快、量也會更多。相對于大型號鈍頭針，小型號鈍頭針針頭更加鋒利，穿透血管壁的風(fēng)險高。Yeh等[21]報道了2例使用25 G、30 G鈍頭針注射透明質(zhì)酸誤穿動脈的病例，發(fā)現(xiàn)30 G鈍頭針針頭鋒利程度與銳針相當(dāng)。因此，推薦使用直徑25 G或更大的鈍頭針注射，以減少誤穿動脈、栓塞眼動脈的風(fēng)險。若使用銳針注射填充，建議直接垂直進針至骨膜表面，因為深層次注射可有效減少血管損傷。同時邊緩慢退針邊少量注射填充物，因為即使針頭不慎誤穿動脈，也僅有少量填充劑進入動脈。

2.5注射前回抽試驗 回抽試驗指注射前回抽注射器，若有血抽出，則證明針尖已進入血管，需調(diào)整注射位置和方向；若無血抽出，則證明針尖未進入血管，可進行注射。然而已有多項研究證實回抽試驗特異性高而敏感性低，存在假陰性可能，即回抽無血不能除外針尖位于血管內(nèi)的可能。研究者使用11種型號注射器和24種填充物進行340次體外回抽試驗，發(fā)現(xiàn)若以開始回抽后的10 s結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，回抽試驗陽性率為63%。但臨床醫(yī)師回抽的時間一般不超過1 s，若將判斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為回抽后1 s，則回抽試驗陽性率下降至33%[22]。另一項實驗也證實對于不同填充物，回抽試驗假陰性率約60%[23]。因填充物濃稠、面部血管細(xì)且易塌陷，回抽試驗陽性率可能進一步下降[24]。因此，即使注射前回抽無血，仍須警惕填充物誤入血管致盲的風(fēng)險。

2.6使用血管收縮劑 當(dāng)動脈擴張時，注射填充誤穿動脈壁，損傷血管風(fēng)險增高。腎上腺素可收縮血管，降低血管損傷風(fēng)險，同時減少填充物擴散效應(yīng)，提高注射填充效果。利多卡因可快速麻痹注射部位有助于觀察注射填充效果，同時緩解注射過程中的疼痛感，提高患者滿意度。另外，填充物與腎上腺素、利多卡因混合注射無藥物相互作用，不影響填充物治療效果，不增加治療的不良反應(yīng)[21]。

2.7壓迫內(nèi)眥部血管 超聲已證實沿人體動脈走行方向壓迫皮膚至骨面，可以中斷動脈血流。Rodriguez等[25]建議顏面部注射填充時，壓迫內(nèi)眥部血管以降低視網(wǎng)膜中央動脈栓塞風(fēng)險。尸體研究也表明，壓迫眶緣鼻根部可減少血管內(nèi)填充物進入視網(wǎng)膜中央動脈[26]。但有研究發(fā)現(xiàn)活體與尸體面動脈血流動力學(xué)存在差異[27]。該研究分別經(jīng)活體和死亡兔子面動脈注射亞甲藍，觀察視網(wǎng)膜中央動脈是否藍染，前者陽性率5%(1/20)，后者陽性率100%(20/20)。盡管目前尚無實驗直接證實壓迫活體血管能阻止填充物栓塞視網(wǎng)膜中央動脈，但不應(yīng)因此否認(rèn)該預(yù)防措施的潛在價值。

3 注射填充致盲的處理

無論顏面部注射填充期間患者出現(xiàn)何種視覺異常癥狀，整形外科醫(yī)師均應(yīng)立即停止注射并評估是否出現(xiàn)眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈及其分支栓塞或腦血管栓塞。視網(wǎng)膜血流中斷90 min即可造成不可逆性壞死，因此治療的最初目標(biāo)是盡早實現(xiàn)組織損傷前視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的再灌注，但對于目前推薦的治療措施是否有效仍存在爭議。

3.1完善應(yīng)急預(yù)案 為更好地處理注射填充致盲，整形外科醫(yī)師應(yīng)建立一套全面的、可行的應(yīng)急預(yù)案。包括眼科專家轉(zhuǎn)診清單、便捷的交通和專業(yè)的急診搶救設(shè)備，以便在緊急情況下可快速轉(zhuǎn)移患者行眼科治療。盡管患者視覺損傷通常發(fā)生在注射過程中，但也可能在注射后數(shù)小時甚至數(shù)天才出現(xiàn)癥狀[8]。因此，必須保證即使在正常工作時間之外，應(yīng)急預(yù)案也應(yīng)時刻可行。轉(zhuǎn)診至非專業(yè)的急診科或不熟悉血管栓塞致盲處理的醫(yī)師，必將延誤治療從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。近期研究者就填充物致盲給出相關(guān)應(yīng)急處理意見[8,28-29]，包括降低眼壓、眼球按摩、高壓氧療、透明質(zhì)酸酶應(yīng)用等。但必須明確這些個體化治療策略證據(jù)水平低，不應(yīng)該延誤轉(zhuǎn)診至眼科行專科治療。強烈建議整形外科醫(yī)師陪同患者同時前往，以方便提供準(zhǔn)確的病史信息，例如注射填充物類型、注射部位、注射劑量以及失明合并的癥狀體征等。

3.2早診斷、早治療 在接受正規(guī)眼科治療前，可先采取一些推薦的治療方法。顏面部注射填充時出現(xiàn)的無痛性視覺并發(fā)癥并不罕見，例如管狀視野或因血管迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致視力下降，立即停止注射并讓患者仰臥，上述不適癥狀可逐漸緩解。視力和眼底檢查可協(xié)助診斷視網(wǎng)膜中央動脈栓塞[30]。Prado和Rodríguez-Feliz[31]建議準(zhǔn)備一個治療包，以便在治療室或轉(zhuǎn)診途中開始最初治療。Loh等[28]推薦以下治療視網(wǎng)膜中央動脈栓塞的措施。

3.2.1降低眼壓 降低眼壓的治療方法包括患眼滴注0.5%噻嗎洛爾(1滴/次，每日2次)、口服乙酰唑胺500 mg、靜脈滴注20%甘露醇(100 mL/30 min)[18]。此外，噻嗎洛爾可減少房水產(chǎn)生，乙酰唑胺可增加視網(wǎng)膜動脈血流。裂隙燈引導(dǎo)下前房穿刺術(shù)可進一步降低眼壓，其療效在急性閉角型青光眼的臨床治療中得到證實，但在注射填充致盲病例中的作用還有待進一步研究。

3.2.2眼球按摩 眼球按摩可降低眼壓、增加視網(wǎng)膜灌注，同時將栓子推移至視網(wǎng)膜周邊區(qū)域[18]。人工按摩眼球方法為按壓眼球5～15 s后迅速放松，循環(huán)按壓5 min。按摩結(jié)束后，檢查視力下降是否改善。另外，若使用戈德曼接觸鏡按摩，可同時進行眼底檢查。視網(wǎng)膜中央動脈栓塞的典型眼底檢查表現(xiàn)為眼底蒼白、黃斑變紅和動脈狹窄。在羥基磷灰石鈣注射填充致盲的病例中，可見白色條紋狀栓子栓塞視網(wǎng)膜終末動脈[32]。

3.2.3抗凝抗炎 抗血小板(阿司匹林)、抗凝(肝素)治療可降低填充物栓塞血管后繼發(fā)血栓形成的風(fēng)險[5]。但當(dāng)患者同時合并腦栓塞時，抗凝抗板增加腦出血風(fēng)險，因此應(yīng)綜合神經(jīng)系統(tǒng)病情制定抗凝抗板治療方案。全身和局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可降低炎癥反應(yīng)，改善注射填充致盲患者預(yù)后[5]。必要時給予預(yù)防性抗感染治療。一名25歲男性注射羥基磷灰石鈣隆鼻后出現(xiàn)右側(cè)上瞼下垂、眼球活動受限、瞳孔擴大、手動視力、皮膚壞死，眼眶CT表現(xiàn)為右內(nèi)側(cè)眼眶及眼瞼高密度沉積物呈線性分布，提示結(jié)膜血管多發(fā)栓塞。該患者診斷為血管栓塞繼發(fā)前段缺血、動眼神經(jīng)麻痹，經(jīng)糖皮質(zhì)激素、抗生素治療3個月后，患者視力、上瞼下垂、眼球活動受限及皮膚壞死均逐漸恢復(fù)至正常，僅遺留瞳孔擴大無改善[33]。因為患者未行血管造影，無法確定手動視力是否為眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈及其分支阻塞導(dǎo)致，所以無法判斷糖皮質(zhì)激素在注射填充致盲方面的治療效果。

3.2.4高壓氧療 高壓氧療不僅可提高動脈血氧含量、擴張眼動脈增加視網(wǎng)膜灌注[8]，還可降低眼內(nèi)壓和鞏膜淺層靜脈壓，促使血栓向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[34]。另外，少數(shù)人群(32.1%～40.2%)中存在的睫狀視網(wǎng)膜動脈起源于睫狀后短動脈，可不同程度供應(yīng)視網(wǎng)膜[35-36]。當(dāng)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞時，若存在睫狀視網(wǎng)膜動脈，則高壓氧療可有望改善視網(wǎng)膜血供而提高視力[37]。但高壓氧療治療周期長、獲取難度大，并可能妨礙其他更有效的治療，降低了在急性期的臨床使用價值。

3.2.5溶栓治療 視網(wǎng)膜中央動脈血栓栓塞后，經(jīng)靜脈或動脈注射鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑可改善60%～70%患者視力[38-39]。溶栓治療的時間窗為視覺異常出現(xiàn)后97～240 min，且僅對纖維蛋白-血小板栓子或其他可溶性栓子有效，在填充物致盲病例中的療效尚未得到證實。局部和全身使用纖維蛋白酶同樣可改善視網(wǎng)膜中央動脈血栓栓塞預(yù)后[40]。

3.2.6透明質(zhì)酸酶 透明質(zhì)酸可被透明質(zhì)酸酶迅速溶解，注射填充區(qū)域皮下直接注射透明質(zhì)酸酶可大幅改善皮膚壞死及眼痛等癥狀。研究證明透明質(zhì)酸酶可通過滲透作用進入血管，而無須血管內(nèi)注射[1]。Carruthers等[41]在理論上證實了球后注射透明質(zhì)酸酶治療透明質(zhì)酸栓塞眼動脈致盲的可行性。動物實驗數(shù)據(jù)也證明球后注射透明質(zhì)酸酶可有效治療透明質(zhì)酸致盲。但目前臨床沒有使用該技術(shù)恢復(fù)視力的確鑿證據(jù)。Chesnut[42]最近報道了1例透明質(zhì)酸導(dǎo)致的單側(cè)失明，在癥狀出現(xiàn)不久即使用上述技術(shù)并恢復(fù)了視力。但是，因為患者失明后未行檢眼鏡、血管造影或視神經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查，視力恢復(fù)后眼底檢查未見異常，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在行腦部影像學(xué)檢查前已完全恢復(fù)，因此失明是否由視網(wǎng)膜血管栓塞導(dǎo)致仍值得商榷。對于Chestnut[42]報道的病例，F(xiàn)agien和Carruthers[43]強調(diào)必須明確失明由眼動脈栓塞引起，才能證明球后注射透明質(zhì)酸酶有效。汪曉楠等[44]報道了為10例透明質(zhì)酸致盲患者進行球后注射透明質(zhì)酸酶以嘗試恢復(fù)視力，但均失敗。因此，球后注射透明質(zhì)酸酶治療透明質(zhì)酸致盲的有效性需要進一步臨床驗證。此外有研究者嘗試在血管造影下直接運用透明質(zhì)酸酶進行溶栓治療也未取得理想效果，血管再通率較低[45]。但由于大部分病例開始運用透明質(zhì)酸酶進行治療時已經(jīng)錯過了90 min的治療窗口期，所以未取得較好效果，但并不能完全否認(rèn)透明質(zhì)酸酶在治療填充物致盲方面的作用。

3.2.7警惕腦栓塞 顏面部豐富的血管網(wǎng)溝通了頸外動脈及頸內(nèi)動脈，填充物栓塞眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈及其分支致盲時，也可通過交通支栓塞腦部供血動脈，造成腦栓塞[9-10]。因此當(dāng)患者出現(xiàn)視覺異常時應(yīng)立即查看患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，并行腦部影像學(xué)檢查(建議行眼眶MRI和腦MRI的彌散加權(quán)成像)，以明確是否出現(xiàn)腦栓塞[46]。

4 小 結(jié)

顏面部注射填充栓塞眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈及其分支導(dǎo)致失明，雖然少見，但可對患者造成難以挽回的視力損傷，因此預(yù)防并盡早妥善處理該并發(fā)癥至關(guān)重要。對于整形外科醫(yī)師，操作前應(yīng)充分告知患者注射填充導(dǎo)致眼部血管、腦血管栓塞的風(fēng)險及其嚴(yán)重性。注射時應(yīng)以預(yù)防填充物進入血管為主，熟練掌握面部血管解剖，警惕眉間、鼻部等面部高風(fēng)險區(qū)，不能忽略面部其他區(qū)域的注射風(fēng)險，小劑量緩慢注射，避免同一部位注射劑量過大等可降低注射填充致盲風(fēng)險。操作過程中及操作后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者視覺癥狀，若有異常，立即轉(zhuǎn)診至眼科行?？浦委煛＾D(zhuǎn)診過程中，可嘗試降低眼壓、眼球按摩、球后注射透明質(zhì)酸酶等治療。對于眼科醫(yī)師，應(yīng)盡早識別眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈栓塞的臨床表現(xiàn)，并及時妥善處置，爭取盡早恢復(fù)視網(wǎng)膜、視神經(jīng)的再灌注以挽救視力。