原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤4例診治體會

成傳立 潘經(jīng)濤 騰 蛟 王 益 姚 磊 吳瑞喬

武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院普外科，湖北省武漢市 430064

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(Primary thyroid lymphoma，PTL)是侵及甲狀腺淋巴組織的一種惡性腫瘤，有或沒有頸部淋巴組織浸潤。該病發(fā)病率占甲狀腺惡性腫瘤的2%～6%[1]，屬于低水平。由于PTL臨床上少見，并且對其認(rèn)識不足，臨床上極易誤診為甲狀腺癌或橋本氏病。經(jīng)倫理委員會、患者及家屬同意，撰寫本文，本文報告我院收治的4例經(jīng)手術(shù)與術(shù)后病理確診的PTL患者，參考既往文獻(xiàn)對其臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)及診斷治療進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取4例于2015—2018年在我院住院的PTL患者，其中男3例，女1例；年齡56～78歲；病程2～11個月，其中3例在6個月以下；4例主要表現(xiàn)均為甲狀腺腫物，首要表現(xiàn)為無痛性腫塊，2例伴有聲音嘶啞，1例伴有吞咽困難，1例伴有胸骨后持續(xù)性脹痛，4例均無突眼、多食及消瘦癥狀。專科檢查：主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性腫大或彌漫性腫大，表面多呈結(jié)節(jié)狀，腫物不規(guī)則，活動度差，質(zhì)地硬，邊界不規(guī)則。3例累計雙側(cè)葉及峽部，1例僅累計右側(cè)葉，其中1例病灶涉及整個下頸部，向胸骨后擠壓性生長，有明顯的持續(xù)性脹痛。3例中因病灶較大出現(xiàn)氣管受壓或偏移，2例于頸前三角可觸及多個腫大淋巴結(jié)。

1.2 輔助檢查 4例的甲狀腺及淋巴結(jié)彩超提示為腺體雙側(cè)或單側(cè)葉增大，低回聲，不均質(zhì)，2例彩超提示有散在鈣化灶。2例提示腺體內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，回聲不均，呈蜂窩狀改變。4例均行CT檢查，主要表現(xiàn)為腺體腫大，密度減低或均勻(CT值50～90)。甲狀腺功能檢查：3例甲減(FT3減低、TSH明顯升高)，抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺微粒體抗體(TPOAb)均明顯高于正常(2例超過正常值10倍以上)；1例甲狀腺功能正常。

1.3 病理檢查 2例行術(shù)前穿刺活檢，報告分別為“少許淋巴細(xì)胞”及“少許壞死組織及淋巴細(xì)胞”，均未能確診。4例均行術(shù)中冰凍切片病理檢查，1例診斷為“淋巴瘤”，1例“可疑淋巴瘤”，1例“甲狀腺癌”，另1例“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎并炎癥”。術(shù)后經(jīng)免疫組化診斷，其中CD20(+)4例，合并橋本氏甲狀腺炎3例，病理類型均為大B細(xì)胞淋巴瘤。

1.4 治療方法 4例均行手術(shù)治療，3例行甲狀腺全切除術(shù)，其中2例附加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；1例行甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)中見：甲狀腺腫物質(zhì)地硬、脆，呈灰白色，表面不規(guī)則，切面呈魚肉樣變化，與周圍組織粘連緊密。3例患者術(shù)后行CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿)單純化療，1例患者術(shù)后未做治療，4個案例患者術(shù)后均口服甲狀腺片劑治療。

2 結(jié)果

4例患者中，術(shù)前3例誤診為甲狀腺癌，1例誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)前誤診率100%。4例術(shù)后病理診斷均為：甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)。其中1例右側(cè)頸部淋巴結(jié)可見腫瘤成分(5處淋巴結(jié)中可見1處轉(zhuǎn)移)，侵及氣管送檢組織可見腫瘤成分。3例伴有橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)。術(shù)后隨訪至2018年9月，存活3例，死亡1例。

3 討論

PTL發(fā)病率占甲狀腺惡性腫瘤2%～6%[1]，呈低水平，是臨床少見病。PTL通常為中度惡性彌漫性大細(xì)胞，絕大多數(shù)是B細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤，偶見T細(xì)胞來源[2]。

PTL的臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫類似，主要以進(jìn)行性增大的甲狀腺腫塊為主訴，可呈慢性增大過程，也可短期內(nèi)迅速增大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壓迫癥狀，如壓迫氣管、食管、神經(jīng)后出現(xiàn)吞咽、呼吸困難、聲音嘶啞等。伴或不伴頸部淋巴結(jié)腫大，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易與甲狀腺癌及其他良性占位性病變相混淆。PTL術(shù)前診斷困難，彩超或CT檢查有一定價值，但缺乏特異性，其診斷主要依靠術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查。

PTL的病因尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為可能與腺性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本氏病)相關(guān)，二者在診斷上難以區(qū)分。有報道，28.6%的PTL病理提示有橋本氏病存在[3]。Burch等報道33例PTL中有27例合并橋本氏甲狀腺炎，提示橋本氏甲狀腺炎可能是PTL的前期病變[4]。在臨床工作中，如果發(fā)現(xiàn)橋本氏甲狀腺炎的老年患者，若頸部內(nèi)出現(xiàn)增大的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)懷疑PTL的可能性，以減少誤診、漏診的可能。本文中4例PTL中有3例經(jīng)組織病理證實合并HT。有文獻(xiàn)報道108例PTL中，94%合并HT，故有人認(rèn)為HT是PTL的共同病因[5]。有研究PTL由HT演變而成，淋巴細(xì)胞不斷被刺激而形成惡性克隆，因而HT可能是PTL的前期病變[6]。

本病穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷率低，本文案例中有2例術(shù)前行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，均未能明確診斷。有報道稱針吸細(xì)胞學(xué)結(jié)合流式細(xì)胞學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查對于PTL的診斷有一定幫助，并強(qiáng)調(diào)早期穿刺活檢行病理免疫組化(CD20)檢查很重要，是目前術(shù)前唯一診斷該病的方法[1]。術(shù)中的冰凍病理容易誤診為橋本氏甲狀腺炎，故確診仍需通過免疫組化。免疫組化可以將HT與甲狀腺癌相鑒別，尤其是未分化甲狀腺癌，并且可以得到CD20的動態(tài)，以決定后續(xù)靶向治療。

關(guān)于PTL的治療，目前多主張手術(shù)切除輔助以放療加化療的綜合治療。有些研究者認(rèn)為每一種病理類型的淋巴瘤是獨(dú)立的疾病，因此需要強(qiáng)調(diào)個體化。對于腫瘤位于甲狀腺組織內(nèi)者，手術(shù)意義較大，可行甲狀腺全切除或次全切除術(shù)，但手術(shù)的根本價值可能在于解除壓迫癥狀以及手術(shù)病檢以明確病理診斷。大部分患者仍需化療及局部放療，尤其是早期中高度惡性的非霍奇金淋巴瘤。傳統(tǒng)的化療CHOP方案對PTL有確定療效，靶向藥物(復(fù)羅華)的問世給非霍奇金淋巴瘤患者帶來福音。在CD20(+)的患者治療過程中加用復(fù)羅華，可以明顯提高療效，改善預(yù)后[7]。

PTL相對于其他淋巴瘤，預(yù)后較好，5年生存率50%～70%。預(yù)后的影響因子包括腫瘤大小、甲狀腺周圍組織浸潤、分期和年齡等[8]。治療后復(fù)發(fā)多在4年內(nèi)，死因多為實質(zhì)性臟器轉(zhuǎn)移及惡性淋巴瘤進(jìn)一步惡變[9]。