新生兒Prader-willi綜合征1例

譚舉方 朱曉芳 周艷玲

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院，湖北省荊州市 434020

Prader-Willi綜合征(PWS)是一種與染色體15q11-q13區(qū)域相關(guān)的基因組印跡缺陷性疾病[1]，又稱肌張力低下—智能障礙—性腺發(fā)育滯后—肥胖綜合征，多由于父源性15q11.2-13區(qū)域的印跡基因不能正常表達(dá)所致，出生發(fā)病率在1/29 000，平均病死率3%，男性發(fā)病率高于女性[2]。因累及多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)隨年齡增長而動態(tài)變化，預(yù)期壽命相對于其智能障礙水平顯著縮短[3]，本病臨床診斷率較低，容易漏診、誤診，事實上，早期診斷和合理干預(yù)可以在極大程度上改善該病患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后。本文就本院收治的1例Prader-Willi 綜合征進行報道，旨在探討其診斷方法，督促臨床及早發(fā)現(xiàn)及干預(yù)。

1 病例資料

患兒，女，14d。因“生后反應(yīng)差、吸吮力差14d”于2012年11月14日入住我院新生兒科。患兒系孕3產(chǎn)1，孕37周因胎動過少于武漢市某醫(yī)院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)出生，出生前胎心監(jiān)護正常，羊水過多、Ⅱ度糞染，胎盤、臍帶無異常。Apgar評分9～10分，出生體重3kg。母親有2次“孕中期胎死宮內(nèi)”病史，此次懷孕行孕中期羊水穿刺檢測胎兒染色體未見異常。母親38歲為高齡孕婦，父親40歲。父母非近親婚配，無特殊家族史。生后因反應(yīng)欠佳、吸吮力差于生后第3天由武漢市某醫(yī)院產(chǎn)科病房轉(zhuǎn)至新生兒病房住院治療，住院期間管飼喂養(yǎng)奶量足量，仍自行吃奶吸吮差，家長辦理自動出院。出院后在家自行吃奶差，安靜、少哭少動，于我院就診，以“高危兒、先天性甲狀腺功能減退？”收入院。入院體檢：T 36.5℃，R 49次/min，HR 129次/min，BP 60/35mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，反應(yīng)差，雙額間距狹窄，杏仁眼，上唇薄、口角向下呈三角嘴，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，未見三凹征，心肺腹未見異常，四肢肌張力明顯低下，手足小，女性外陰、外生殖器小，大陰唇菲薄不能遮蓋小陰唇。

入院后常規(guī)檢查未見異常。甲狀腺功能2次：未見異常。血培養(yǎng)2次(不同部位同時采血送檢)：陰性。患兒外周血G顯帶染色體核型分析：正常。頭顱MRI：未見異常。血尿串聯(lián)質(zhì)譜分析(標(biāo)本送至華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院遺傳代謝病研究室檢測)：正常?？鼓獦?biāo)本冷藏送至復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院分子診斷中心，采用基因組DNA甲基化特異性多重連接探針擴增技術(shù)(MS-MLPA)檢測染色體15q11PWS/AS相關(guān)區(qū)域提示：15q11PWS相關(guān)區(qū)域CpG島的甲基化狀態(tài)異常，為單親二倍體(UPD)，診斷為Prader-Willi綜合征(Prader-Willim syndrome，PWS)。

患兒住院期間管飼喂養(yǎng)奶量可達(dá)足量，體重增長正常，少哭少動，告知家長患兒病情，指導(dǎo)家長喂養(yǎng)后辦理出院自行在家用勺精心喂養(yǎng)。出院后電話隨訪2個月：自行吃奶20ml/次，家長用勺經(jīng)口精心喂養(yǎng)，每餐奶量共可達(dá)60ml，體重3.2kg?；純洪L至6個月，吸吮力漸漸好轉(zhuǎn)，9個月可1次自行吃奶60ml吃完。10個月會坐，活動比同齡兒少，反應(yīng)差，主動模仿能力差，表現(xiàn)安靜。1歲不會扶走但能站立。2歲會獨走，會簡單的發(fā)“爸爸、媽媽”。家長一直在康復(fù)機構(gòu)給患兒做康復(fù)訓(xùn)練和行為矯正，隨訪到5歲7個月，目前身高105cm(P97)，上幼兒園，但與人溝通少，性格內(nèi)向。

2 討論

2.1 PWS的發(fā)病機制 PWS是非孟德爾遺傳現(xiàn)象基因組印記的典型例證，基因組印記是指配子或合子中的某些基因經(jīng)過表觀修飾后，在后代體細(xì)胞不同親本來源的等位基因差異性表達(dá)現(xiàn)象[4]。等位染色體15q11.2-13位置的小核核糖核蛋白多肽N基因(Small nuclear ribonucleoprotein polypeptide N，SNRPN)是PWS的一個重要基因，決定其的表型。在正常人中母源性SNRPN的CpG島高度甲基化(經(jīng)甲基化修飾后在子代中基因表達(dá)沉默)，而父源性SNRPN的CpG島未甲基化，因此僅來自父親的基因在子代中有表達(dá)。

PWS的主要的基因分子缺陷類型包括以下四類：(1)父源性15q11.2-13區(qū)域缺失所致，約占70%。(2)母源性單親二倍體(UPD),約占25%。(3)父源性15q11.2-q13區(qū)域內(nèi)的印記基因缺陷:印記中心基因突變致表達(dá)異常,約占4%。(4)染色體平衡易位或其他罕見原因,<1%[5]。父源性基缺失又分為Ⅰ型缺失和Ⅱ型缺失,二者在臨床表現(xiàn)上也存在一定差異。Ⅰ型缺失為從近著絲粒端斷裂點BP1到BP3之間大片段缺失,Ⅱ型缺失為從近著絲粒端斷裂點BP2到BP3之間小片段的缺失。

2.2 PWS的臨床表現(xiàn) 1993年Holm等依據(jù)年齡段的不同，將每項臨床表現(xiàn)細(xì)化匯總，形成了一套基于臨床癥狀為特征的PWS評分診斷系統(tǒng)，為PWS的診斷實現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化。隨著分子遺傳檢測技術(shù)飛速發(fā)展，診斷PWS已不單單憑借其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，但可識別出可疑病例，以便進一步基因?qū)W檢查確診。

在圍產(chǎn)期臨床上主要表現(xiàn)為胎兒期胎動減少，剖宮產(chǎn)率高，但胎兒大小正常。新生兒期及嬰幼兒期肌張力明顯減退、吸吮困難，但呼吸正常不需要呼吸機支持,在此階段整體發(fā)育正常。兒童期出現(xiàn)食欲亢進、肥胖，身材矮小，促性腺激素水平低致性腺發(fā)育不良，大部分患者不育，發(fā)育遲緩多伴有輕中度智力低下，行為異常普遍。如無肥胖并發(fā)癥(如營養(yǎng)性糖尿病、肺通氣不良)壽命正常。大多伴有特征性容貌(雙額間距窄，杏仁眼，口角向下呈三角嘴，手足小，外生殖器發(fā)育不良)。在本病例中，該患兒在母體內(nèi)胎動明顯減少，出生體重正常，出生后肌張力減退，吮吸力差，外生殖器發(fā)育不良，在后期隨訪中發(fā)現(xiàn)該患兒身高矮小，體形肥胖，伴有溝通能力低下等行為異常，與PWS的典型臨床表現(xiàn)相一致。

由于發(fā)病率低及基因檢測未普及，許多臨床醫(yī)生不能正確認(rèn)識該疾病。新生兒期易與先天性甲低、新生兒敗血癥、缺氧缺血性腦病相混淆，導(dǎo)致誤診誤治。Trifiro G等認(rèn)為如果患兒新生兒期或嬰兒期出現(xiàn)嚴(yán)重的、不能解釋的肌張力低下對診斷PWS有顯著幫助。在本病例中，結(jié)合患兒有特殊性的外貌特征及早期肌張力減退、喂養(yǎng)困難，采用目前快速準(zhǔn)確的甲基化分析方法進行基因?qū)W檢測，在新生兒期即診斷該疾病，使患兒得到及時針對性的治療。

2.3 PWS的實驗室診斷 隨著分子遺傳學(xué)的快速發(fā)展，PWS的實驗診斷技術(shù)在不斷的進步。熒光原位雜交(Fluorescent in situ hybridization,FISH)技術(shù)可利用標(biāo)記的熒光探針檢測染色體15q11.2-13區(qū)域的缺失和重復(fù)。之后根據(jù)基因組印跡基因主要與DNA分子CpG二核苷酸中的胞嘧啶甲基化有關(guān)的特性而建立了甲基化檢測方法，包括甲基化特異性聚合酶鏈反應(yīng)(MS-PCR)和甲基化特異性多重連接探針擴增(MS-MLPA)技術(shù)等,對于缺失、單親二體和印跡缺陷三種分子缺陷類型診斷價值較高,精確度可達(dá)95%，具有快速、高效、特異性和敏感性均佳的特點。本病例用到的即為MS-MLPA檢測方法，準(zhǔn)確的檢測出其為單親二倍體(UPD)。但該方法的局限性為無法進一步區(qū)分具體的基因亞型。Geets等研究提出6q14.1-6q16.3的缺失也可能導(dǎo)致類Prader-Willi綜合征,此時應(yīng)采用染色體芯片(CMA)技術(shù)，CMA技術(shù)可分為兩大類:基于微陣列的比較基因組雜交(Array based comparative genomic hybridization,aCGH)技術(shù)和單核苷酸多態(tài)性微陣列(Single nucleotide polymorphism array,SNParray)技術(shù)。對于有條件的醫(yī)院和患者而言，可采用聯(lián)合多種檢測方法的手段，先利用甲基化分析確立PWS的診斷,再利用FISH 技術(shù)診斷染色體的缺失或平衡易位，對于母源性UPD的診斷建議采用微衛(wèi)星連鎖分析結(jié)合分子遺傳學(xué)檢測的手段。如上述檢測均陰性又高度懷疑PWS的患兒，則需結(jié)合家系調(diào)查進行診斷。

2.4 PWS的治療與預(yù)防 目前對于PWS尚無特殊治療方法，要根據(jù)疾病在不同的階段和不同的臨床表列，從生理、心理兩方面進行綜合干預(yù)，在新生兒及嬰幼兒時期，針對吮吸力差，應(yīng)行特殊喂養(yǎng)(胃管喂養(yǎng))解決喂養(yǎng)困難，針對語言、運動發(fā)育遲緩，應(yīng)早期干預(yù)加強訓(xùn)練。1歲后食欲亢進行飲食控制，避免肥胖，尤其要注意糖尿病、代謝綜合征、睡眠呼吸綜合征等并發(fā)癥的出現(xiàn)。出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥時應(yīng)控制血糖，有研究報道對于合并代謝綜合征的患兒，采用艾塞那肽治療具有較好的效果。針對生殖器發(fā)育不良，可采用性激素替代療法改善第二性征。重組人生長激素是目前公認(rèn)的可有效治療PWS的藥物，可改善患兒的生長發(fā)育，顯著改善患兒最終身高，同時可促進脂肪的利用，減少并發(fā)癥的發(fā)生。生長激素應(yīng)在患兒2歲以前，尚未發(fā)生肥胖時開始應(yīng)用并一直持續(xù)至成年期。

針對PWS的預(yù)防應(yīng)在計劃妊娠前進行，已育有PWS患兒的夫妻再次妊娠前應(yīng)進行相應(yīng)的遺傳咨詢，若第一個PWS患兒為父源性缺失或單親二倍體，再發(fā)風(fēng)險率低，僅為1%，再次妊娠不需做常規(guī)產(chǎn)前診斷，如果為基因印跡缺陷或平衡易位，再發(fā)風(fēng)險率高，約50%，下次妊娠需做產(chǎn)前診斷。