兩性霉素B制劑及腎損害的研究進(jìn)展

張 劍，吳曉嬌，蘇 蘭，劉春雨，陳澤蓮

(四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，成都 610000)

近年來，隨著腫瘤患者化療人數(shù)增多及抗真菌藥物的大量使用，真菌感染發(fā)病率逐年增加[1]。目前臨床主要應(yīng)用抗真菌抗生素、氟胞嘧啶類等抗真菌藥物，其中兩性霉素B是一種抗真菌藥物，屬于大環(huán)多烯類抗生素，可用于治療深部真菌感染[2]。相關(guān)研究表明兩性霉素B在治療侵襲性真菌感染過程中使用劑量較大且療程長，人體易產(chǎn)生不良反應(yīng)[3]。進(jìn)一步研究顯示兩性霉素B可通過與真菌細(xì)胞膜上麥角固醇特異性結(jié)合進(jìn)而發(fā)揮抗真菌作用，并可作為全身性真菌感染的治療藥物，但不良反應(yīng)較大，常引發(fā)不可逆的腎臟毒性而限制其臨床應(yīng)用[4]。兩性霉素B最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腎損害，在應(yīng)用兩性霉素B過程中腎損害程度不同，有多尿、低鉀血癥等主要表現(xiàn)，會延長患者住院期，增加病死率，同時其主要對腎小管具有直接毒性且與使用劑量相關(guān)，因而兩性霉素B治療過程中對患者腎功能變化進(jìn)行監(jiān)測可及早識別并預(yù)防腎損害，可能是降低高?；颊吣I毒性的更有效方法?，F(xiàn)對兩性霉素B相關(guān)腎損害進(jìn)行綜述，為兩性霉素B相關(guān)腎損害的診斷、治療及其他相關(guān)研究提供參考。

1 兩性霉素B

1.1主要類型 兩性霉素B脫氧膽酸鹽(amphotericin B deoxycholate，AmB-D)為兩性霉素B的注射劑，主要用于治療腦膜炎、肺部感染等深部真菌感染疾病[5]。兩性霉素B脂質(zhì)體類主要包括兩性霉素B脂質(zhì)體(amphotericin B liposome，L-AmB)、兩性霉素B膠體分散體(amphocil amphotec，ABCD)、兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物，其中L-AmB主要指磷脂(含飽和脂肪酸側(cè)鏈)與脂質(zhì)微粒(膽固醇)將兩性霉素B進(jìn)行包裹而成；ABCD主要是由兩性霉素B與膽固醇硫酸酯混合而成；兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物是由兩性霉素B與磷脂復(fù)合物交織而成，其可被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞迅速攝取并避免其與蛋白質(zhì)結(jié)合進(jìn)而提高藥效，主要可通過改變藥物溶解性能以提高藥物生物利用度進(jìn)而減少不良反應(yīng)[6]。ABCD凍干粉針主要以膽固醇硫酸酯與兩性霉素的配制，比例為1∶1，且具有良好的穩(wěn)定性，能夠被肝臟迅速吸收并儲存后以低濃度持續(xù)性釋放入血[7]。同時ABCD在機(jī)體代謝中呈平穩(wěn)且連續(xù)性趨勢，由于連續(xù)性注射時體內(nèi)ABCD水平波動較小，便于臨床對其使用劑量的把控，并可維持有效血藥濃度以提高治療效果[8]。另有研究表明兩性霉素B/聚乙二醇-聚谷氨酸芐酯納米球是一種將兩性霉素B包埋于聚乙二醇-聚谷氨酸芐酯的緩制劑，可有效保護(hù)藥物活性并提高藥物靶向性，但因價格昂貴臨床廣泛應(yīng)用受限[9]。

1.2臨床表現(xiàn) AmB-D輸注后可對機(jī)體產(chǎn)生一定毒性，研究顯示其輸注毒性發(fā)生率逐年升高[10]。AmB-D的毒性反應(yīng)包括寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、食欲不振等[11]。但AmB-D輸注的不良反應(yīng)并非持續(xù)性存在，AmB-D治療7 d內(nèi)絕大部分患者可產(chǎn)生寒戰(zhàn)、惡心等不良反應(yīng)，但在使用2～3 d后這些不良反應(yīng)程度將不再增加反而呈下降趨勢[12]。表明患者使用AmB-D治療后出現(xiàn)一定程度的不良反應(yīng)，但2～3 d后機(jī)體耐受性增加，而惡心、嘔吐等不良反應(yīng)基本穩(wěn)定。L-AmB是兩性霉素B的一種重要類型，其對機(jī)體產(chǎn)生的藥效具有一定獨立性即與肝藥酶CYP同工酶代謝及其他藥物代謝等均無相互作用[13]。L-AmB 對重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性真菌感染的治療效果更好，患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可在臨床中廣泛應(yīng)用[14]。AmB-D與L-AmB使用后患者均可產(chǎn)生不良反應(yīng)，但L-AmB不良反應(yīng)相對較少，且具有抗真菌譜范圍更廣、活性較強(qiáng)等優(yōu)點。

2 兩性霉素B不同制劑類型的作用機(jī)制及其腎損害

2.1AmB-D的作用機(jī)制及其腎損害 AmB-D不良反應(yīng)主要與自身毒性有關(guān)，其主要表現(xiàn)為患者血中尿素氮及血肌酐明顯升高，研究顯示AmB-D可通過誘導(dǎo)單核細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子進(jìn)而導(dǎo)致高熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)[15]。同時AmB-D可與單核細(xì)胞表面受體及跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白相互作用，同時可通過激活相關(guān)信號通路進(jìn)而誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8等炎癥因子產(chǎn)生，而炎癥因子是AmB-D產(chǎn)生毒性的主要致病因子[16]。AmB-D腎損害主要包括腎血流、腎小球濾過率減少等腎小管前效應(yīng)與腎遠(yuǎn)曲小管性酸中毒、腎小管分泌減少等腎小管效應(yīng)，實驗室檢查中若發(fā)現(xiàn)患者尿中出現(xiàn)透明管型或非晶體殘片、腎小管細(xì)胞及白細(xì)胞等均可初步判斷為腎損害。腎損害的病理學(xué)改變主要有腎小管細(xì)胞、間質(zhì)及其管腔中出現(xiàn)鈣沉積、基膜增厚等。

腎損害是兩性霉素B的主要并發(fā)癥或不良反應(yīng)，75%以上患者使用兩性霉素B過程中可發(fā)生不同程度的腎損害。黃仁春等[17]研究表明，白細(xì)胞介素-6等炎癥因子大量釋放可引發(fā)炎癥反應(yīng)，并可促使毛細(xì)血管通透性增加而引發(fā)血漿外滲等，這一過程嚴(yán)重?fù)p傷腎臟等重要臟器功能，同時AmB-D治療后患者易產(chǎn)生惡心嘔吐、血栓性靜脈炎、發(fā)熱等不良反應(yīng)，但治療2～3 d后上述不良反應(yīng)發(fā)生率降低。提示使用AmB-D治療后患者耐受性增加，同時不良反應(yīng)發(fā)生率趨于穩(wěn)定。藥動學(xué)研究顯示，兩性霉素B在腎臟中濃度最高，排出體外的方式主要為尿液與膽汁，提示長期使用兩性霉素B可直接損害腎組織細(xì)胞。兩性霉素B累積劑量超過5 g時可加重腎損害，兩性霉素B屬于多烯大環(huán)內(nèi)酯化合物并具有親水面與疏水面，固醇疏水分子骨架位于細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層，而親水端位于細(xì)胞膜表面，靶細(xì)胞攝取 AmB-D 時可促使AmB與固醇結(jié)合進(jìn)而形成細(xì)胞膜空隙，AmB-D親水面覆蓋孔內(nèi)側(cè)可促進(jìn)水、電解質(zhì)及小溶質(zhì)透過細(xì)胞膜的流動速率進(jìn)而增加細(xì)胞膜通透性最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)兩性霉素B導(dǎo)致腎損害的發(fā)病機(jī)制主要為促使腎血流及腎小球濾過率減少、細(xì)胞毒性及炎癥反應(yīng)，其中細(xì)胞毒性的具體機(jī)制為兩性霉素B主要通過對宿主細(xì)胞膜上類固醇發(fā)揮作用并導(dǎo)致細(xì)胞膜穿孔進(jìn)而增加其通透性最終導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞凋亡；可能與腎小管上皮細(xì)胞損傷、球管失衡及血栓素A2的釋放有關(guān)，可明顯降低腎血流和腎小球濾過率；炎癥細(xì)胞因子的釋放可導(dǎo)致腎實質(zhì)炎癥反應(yīng)[18]。同時藥物性腎損害還有多種發(fā)病機(jī)制：①血流動力學(xué)影響，即藥物可降低全身血容量而降低腎臟血流量及腎小球濾過率；②梗阻性病變，即藥物及其代謝產(chǎn)物促使腎內(nèi)發(fā)生梗阻性病變并導(dǎo)致腎損害的發(fā)生；③免疫反應(yīng)，即藥物引起機(jī)體超敏反應(yīng)而引發(fā)腎小球間質(zhì)炎等；④代謝紊亂，即藥物導(dǎo)致機(jī)體水電解質(zhì)紊亂并導(dǎo)致尿酸水平增加進(jìn)而引發(fā)糖脂代謝紊亂導(dǎo)致腎損害。AmB-D主要通過誘導(dǎo)炎癥因子產(chǎn)生引發(fā)腎臟炎癥反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生腎損害，AmB-D可刺激人單核細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α、前列腺素E2、白細(xì)胞介素-1β，同時AmB-D還可與單核細(xì)胞表面Toll樣受體2及跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白CD14(又稱為Lipopolysaccharide受體)結(jié)合，激活核因子κB及細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路銜接蛋白髓樣分化因子88，進(jìn)而誘導(dǎo)人單核細(xì)胞趨化蛋白-1、人巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1β、白細(xì)胞介素-1ra等炎癥因子產(chǎn)生，上述炎癥因子可參與腎損害發(fā)生及發(fā)展過程，而炎癥因子產(chǎn)生量與AmB-D使用劑量有關(guān)[19]。臨床應(yīng)用過程中AmB-D輸注劑量過多可促使炎癥因子大量釋放，進(jìn)而產(chǎn)生腎毒性，即AmB-D使用劑量與腎損害程度密切相關(guān)。

2.2L-AmB的作用機(jī)制及其腎損害 L-AmB屬于脂質(zhì)體型制劑，并包含磷脂酰膽堿、膽固醇及二硬脂磷脂酰甘油，具有較高的穩(wěn)定性。同時含有兩性霉素B的雙層脂質(zhì)體可促使疏水層中L-AmB水平增高，進(jìn)而降低L-AmB與膽固醇結(jié)合能力，并增強(qiáng)其對真菌細(xì)胞麥角固醇結(jié)合，最大程度發(fā)揮殺菌能力，在使用過程中可產(chǎn)生低鉀血癥、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不良反應(yīng)，其中低鉀可能是由于腎小管破壞導(dǎo)致對鉀吸收減少[20]。L-AmB主要通過與麥角固醇結(jié)合并形成多烯-甾醇復(fù)合物，導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜表面形成孔道，細(xì)胞基質(zhì)可滲出至細(xì)胞膜外并改變細(xì)胞內(nèi)離子濃度及滲透壓，進(jìn)而發(fā)揮殺菌作用[21]。L-AmB主要使用脂質(zhì)體包裹兩性霉素B，增加與細(xì)胞膜親和力，從而增強(qiáng)其抗真菌作用，研究表明L-AmB可有效治療真菌感染疾病并顯著降低其腎損害[22]。同時庾勝和張碧波[23]研究表明，L-AmB對侵襲性肺曲霉菌的治療效果優(yōu)于伏立康唑[23]。其原因主要在于L-AmB具有雙層脂質(zhì)體的膽固醇成分，可將兩性霉素B保存于疏水層，進(jìn)而降低與膽固醇結(jié)合的能力，增強(qiáng)與麥角固醇結(jié)合的能力，最終提高抗真菌感染能力[24]。此外，L-AmB可降低腎損害，但腎毒性仍不可忽視，以低血鉀、血肌酐等水平顯著升高為主要表現(xiàn)。相關(guān)研究表明，L-AmB可促使腎小球血管收縮并增加腎小管內(nèi)皮細(xì)胞膜通透性導(dǎo)致腎小球濾過率降低，從而引發(fā)腎功能障礙[25]。L-AmB 腎毒性具有可逆性，因而臨床應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測腎功能變化，以降低腎損害發(fā)生率。

3 藥物性腎損害診斷及防治

兩性霉素B對腎損害屬于藥物性腎損害，臨床使用時一方面應(yīng)注意兩性霉素B使用劑量，另一方面應(yīng)檢測腎損害相關(guān)指標(biāo)以便及時干預(yù)。藥物性腎損害的主要類型又分為急性腎衰竭、腎病綜合征、腎小管損害、急性間質(zhì)性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎等，而兩性霉素B相關(guān)腎損害主要為腎小管損害、急性間質(zhì)性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎[26]。臨床表現(xiàn)并不足以判斷兩性霉素B相關(guān)腎損害，血清指標(biāo)檢測具有方便、快捷、有效等優(yōu)點，檢測患者血清指標(biāo)可對兩性霉素B相關(guān)腎損害進(jìn)行早期診斷。陳繼英等[27]研究表明血清胱抑素C(cystatin C，CysC)對兩性霉素B相關(guān)腎損害的早期診斷價值優(yōu)于血清肌酐，血清肌酐診斷AmB腎損害的特異性較高但敏感性較差，不能用于監(jiān)測早期腎功能變化，而血清CysC水平可有效反映腎功能變化，同時血清肌酐水平反映腎損害程度滯后于實際腎損害程度，這主要由于血清肌酐受多種非腎性因素影響所致。相關(guān)研究表明，血清β2微球蛋白與CysC水平均可作為腎小球濾過功能損害的敏感指標(biāo)，為提高檢測敏感性，臨床常采用多種指標(biāo)聯(lián)合檢測，CysC、β2微球蛋白聯(lián)合檢測可有效判斷早期糖尿病腎病發(fā)生程度[28-29]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白主要由腎小管上皮細(xì)胞分泌，對腎損害具有高度準(zhǔn)確性及敏感性，同時中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白還與血清肌酐、C反應(yīng)蛋白等炎癥因子表達(dá)呈正相關(guān)，但中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白極易受其他因素干擾[30]。基于以上研究結(jié)果表明，血清CysC、β2微球蛋白水平及中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白均對腎損害的早期診斷具有一定應(yīng)用價值，由此兩性霉素B相關(guān)腎損害早期診斷中應(yīng)聯(lián)合檢測CysC、β2微球蛋白、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白，以提高診斷準(zhǔn)確率?？傊I損害標(biāo)志物應(yīng)具有穩(wěn)定性好、特異性強(qiáng)、敏感性高及方便檢測等特點，由于上述兩性霉素B相關(guān)腎損害標(biāo)志物仍具有一定的局限性，目前臨床多采用幾項指標(biāo)聯(lián)合檢測，有關(guān)兩性霉素B相關(guān)腎損害及其早期檢測的文獻(xiàn)報道數(shù)量相對較少，需要進(jìn)一步研究。

兩性霉素B相關(guān)腎損害患者確診后，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行治療，可使用糖皮質(zhì)激素或還原型谷胱甘肽等治療措施以糾正電解質(zhì)及血流動力學(xué)等[31]。兩性霉素B預(yù)防及治療過程中應(yīng)注意AmB-D使用劑量，若患者血尿素氮超過17.8 mmol/L，應(yīng)停止使用AmB-D；增加鈉負(fù)荷，補(bǔ)充鈉鹽可有效改善AmB-D 腎損害患者的腎臟功能，使用AmB-D前先給患者輸入0.9%NaCl注射液可有效預(yù)防腎損傷，同時也可以食鹽、鹽溶液等方式補(bǔ)充鈉鹽；聯(lián)合己酮可可堿，己酮可可堿可優(yōu)先恢復(fù)AmB-D腎損害患者血肌酐水平；使用碳酸氫鈉可優(yōu)先減緩AmB-D腎損害患者低鉀血癥；氨茶堿可有效對抗AmB-D引起的腎小管前效應(yīng)，進(jìn)而阻止對血管的直接作用；聯(lián)合使用多巴胺及甘露醇等可減緩腎損害。同時應(yīng)使用腎毒性較小的L-AmB，避免幾種腎毒性藥物在短期內(nèi)相繼使用；制訂合理的劑量及療程；實時監(jiān)測腎損害相關(guān)指標(biāo)等。早期診斷、預(yù)防及治療3個環(huán)節(jié)均緊密連接，臨床使用兩性霉素B過程中均需做到以上幾點以此降低腎損害發(fā)生率。

4 小 結(jié)

兩性霉素B仍是深部真菌感染的有效藥物，為降低其不良反應(yīng)，兩性霉素B制劑不同類型被大量開發(fā)并可有效改善藥物溶解性、減少不良反應(yīng)，具有良好的應(yīng)用前景，但其作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。兩性霉素B對腎小管間質(zhì)有損害，而兩性霉素B制劑不同類型導(dǎo)致的腎損害機(jī)制不同，需根據(jù)不同作用機(jī)制選擇早期診斷腎損害的生物學(xué)指標(biāo)，不同標(biāo)志物均具有各自的優(yōu)點及局限性，應(yīng)考慮聯(lián)合檢測多種指標(biāo)。關(guān)于兩性霉素B制劑及其腎損害的相關(guān)報道數(shù)量較少，需深入研究。