直腸腔內(nèi)超聲和磁共振成像在低位直腸癌術(shù)前分期評估中的應(yīng)用

石雨松，張鐵民

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸外科，哈爾濱 150001)

直腸癌是指發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交接處至齒狀線之間的癌，是常見的惡性腫瘤，腹膜反折平面以下的中、低位直腸癌占絕大部分。近年來直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，其中低位直腸癌所占的比例較高，為60%～75%[1]。為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精細(xì)操作，減少創(chuàng)傷，改善直腸癌患者術(shù)后預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，明確腫瘤術(shù)前分期[2]、浸潤深度、環(huán)周切緣情況，遠(yuǎn)處臟器有無轉(zhuǎn)移等，可將直腸腔內(nèi)超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)、盆腔磁共振成像作為常規(guī)術(shù)前檢查。術(shù)前檢查包括評估直腸腫瘤的分期和大小，以優(yōu)化治療方案，檢查的范圍應(yīng)從有可能行局部切除的早期腫瘤到可以行根治切除，但術(shù)前應(yīng)先進(jìn)行長期放化療的晚期腫瘤。由于直腸癌的術(shù)前分期與患者的長期預(yù)后相關(guān)，且預(yù)后很大程度上取決于腫瘤的原發(fā)位置、淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處臟器發(fā)生轉(zhuǎn)移等因素，準(zhǔn)確分期對于臨床確定最佳治療方案至關(guān)重要。隨著TRUS、磁共振成像等影像學(xué)設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，對直腸癌進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前T、N分期有助于制訂手術(shù)方案以及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。了解T、N分期有助于制訂有條理的多學(xué)科管理護(hù)理計劃，并正確評估腫瘤患者的預(yù)后?，F(xiàn)就TRUS和盆腔磁共振成像評估低位直腸癌術(shù)前分期的研究進(jìn)展予以綜述。

1 TRUS

TRUS是評估直腸壁腫瘤浸潤深度的常用方法，檢查前患者需提前一晚進(jìn)行腸道清洗。檢查時醫(yī)師提前告知患者擺好體位，放松做好深呼吸，醫(yī)師佩戴肛診手套，常規(guī)行直腸指診，再將涂抹潤滑油的超聲探頭套在膠套里，緩緩送入患者肛門，充分顯示直腸壁軸位環(huán)形圖像。超下直腸壁呈典型的“三明兩暗”5層結(jié)構(gòu)圖像，其中第一層為高回聲(腸黏膜表面和腔內(nèi)液體物質(zhì))，第二層為低回聲(腸黏膜層)，第三層為高回聲(黏膜下層)，第四層為低回聲(肌層)；第五層為高回聲(纖維脂肪組織)。超聲檢查通常在直腸指檢和腸鏡檢查后進(jìn)行，使用頻率為10 MHz或更高的器械探頭或雙平面?zhèn)鞲衅鳎淇梢詫χ蹦c及其周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行空間分析，包括肌肉和直腸系膜脂肪。直腸腔內(nèi)超聲系統(tǒng)還可以存檔進(jìn)行全面反復(fù)檢查，使用10～12 MHz頻率的探頭可更好地分辨直腸壁和括約肌，而較低的頻率有助于直腸系膜檢查。

1.1TRUS對T分期的評估 國外報道，超聲對T1期腫瘤的靈敏度和特異度分別為91%和98%，T2腫瘤為78%和94%，T3和T4期腫瘤為77%和64%[3]。TRUS對于評估腫瘤侵入直腸壁的深度有重要價值，準(zhǔn)確度為69%～94%，區(qū)分早期和晚期直腸病變的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為96%、85%和94%[4]。盡管TRUS對T分期具有較高的準(zhǔn)確性，但并不能區(qū)分腫瘤周圍的炎癥和水腫浸潤[5]，且由于腸腔狹窄而導(dǎo)致探頭擠壓病灶、腸腔內(nèi)存在殘留氣體也會降低TRUS診斷的準(zhǔn)確率。因此，對于T3/T4期腫瘤，超聲的準(zhǔn)確性相對較低，且TRUS只能探查距離肛緣8～10 cm的腫瘤，對于位置較高的腫瘤，超聲探頭可能無法探及，診斷難度就會加大。這表明TRUS對位于直腸乙狀結(jié)腸交界附近或浸潤到鄰近器官的腫瘤診斷較為困難。此外，超聲檢查結(jié)果易受檢查醫(yī)師影響，對超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作水平要求較高，新手和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師對于腫瘤形態(tài)、結(jié)構(gòu)、浸潤層次等的判定可能存在較大差異[6]。

1.2TRUS對N分期的評估 直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與T分期密切相關(guān)，但采用TRUS對淋巴結(jié)進(jìn)行分期并不太準(zhǔn)確，靈敏度和特異度分別為62%和87%[7]。Gleeson[8]認(rèn)為，TRUS判斷N期的靈敏度為68%，特異度為52%，準(zhǔn)確度為61%。影響TRUS判斷N期準(zhǔn)確性的因素有：①超聲探頭穿透力較低，視野觀察受限，無法評價視野外淋巴結(jié)；②正常淋巴結(jié)難以發(fā)現(xiàn)；③直徑<2 mm的淋巴結(jié)難以顯現(xiàn)；④高位腫瘤的淋巴結(jié)診斷較為困難；⑤難以區(qū)分炎性淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，無法識別小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；⑥無法檢測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，因?yàn)槠洳辉谔筋^掃描區(qū)域內(nèi)[9]。TRUS只能評估直腸或直腸系膜淋巴結(jié)，這主要是因?yàn)殡S著檢查位置的變化以及超聲波的逐漸衰減,超聲探頭探測的視野有限,僅能觀察到直腸壁周圍的淋巴結(jié),超聲視野外的淋巴結(jié)及直腸上段高位腫瘤周圍的淋巴結(jié)難以顯現(xiàn),這可能也是腔內(nèi)超聲在直腸癌N分期方面不夠準(zhǔn)確的原因。因此，在評估N分期效果方面并不如T分期的情況下，TRUS在直腸癌術(shù)前分期中的主要作用是評估腫瘤浸潤深度，尤其是在早期直腸腫瘤中，TRUS可用于評估腫瘤是否適合經(jīng)肛門局部切除治療。在實(shí)際工作中可在術(shù)中進(jìn)行超聲定位，術(shù)者在超聲引導(dǎo)下可切取部分病變組織行術(shù)中冰凍，以評估腫瘤良惡性，這對確定手術(shù)術(shù)式有重要價值。

2 盆腔磁共振成像

盆腔磁共振成像可較為清楚地顯現(xiàn)直腸壁各層組織及周圍脂肪間隙，通過三維重建形成各個斷面的整體圖像，包括直腸系膜的軟組織和筋膜，這有利于環(huán)周切緣的判定，其靈敏度為100%，特異度為88%[10]。2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)腸癌治療指南專家組建議采用盆腔磁共振成像作為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)評估手段[11]，一些學(xué)者也將盆腔磁共振成像作為診斷直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)的盆腔磁共振成像至少包括1～3 mm切片厚度的矢狀位、軸位以及斜冠狀位的2D T2加權(quán)序列，矢狀位用于確定縱向腫瘤軸線，使得軸向和冠狀面可以分別垂直和平行于腫瘤軸。冠狀位必須與肛管一致，以便評估低位腫瘤肛門復(fù)合體與盆底肌肉的關(guān)系。盆腔磁共振成像的視野范圍相對于TRUS更大，可探查使腸腔狹窄的低位直腸腫瘤，且不受氣體干擾，無輻射。

2.1盆腔磁共振成像對T分期的評估 研究發(fā)現(xiàn)，盆腔磁共振成像診斷直腸癌T分期的準(zhǔn)確度為55%～65%[12]。準(zhǔn)確率不高的主要原因可能與位于腫瘤邊緣附近的非腫瘤結(jié)構(gòu)中促纖維增生反應(yīng)導(dǎo)致的腫瘤過度分期有關(guān)，其經(jīng)常發(fā)生在T2和T3階段。在T3階段，固有肌層信號強(qiáng)度不夠清楚，很難區(qū)分是腫瘤直接浸潤和纖維化還是腫瘤周圍炎癥在直腸周圍脂肪結(jié)構(gòu)中導(dǎo)致的病理結(jié)構(gòu)。另一方面，直腸固有肌層的增生與輻射有關(guān)，有可能會增加盆腔磁共振成像過度分期的可能性。目前盆腔磁共振成像已經(jīng)可以使用直腸內(nèi)線圈進(jìn)行檢查，提供更清晰的直腸系膜和筋膜圖像。盆腔磁共振成像適用于診斷晚期腫瘤，有望成為評估局部晚期腫瘤的有力工具。研究顯示，直腸內(nèi)線圈可改善T分期(71%～91%)[13]。直腸內(nèi)線圈可更直觀地區(qū)分直腸壁的解剖結(jié)構(gòu)層次，但由于該技術(shù)存在局限性，在臨床實(shí)踐中作為常規(guī)檢查方法還存在爭議，對于高位或狹窄的直腸癌難以區(qū)分黏膜和黏膜下層，且線圈價格相對昂貴，并由于視野有限而無法完全評估直腸系膜及周圍結(jié)構(gòu)[14]。對于有幽閉恐怖癥、植入心臟假體、金屬心血管電子設(shè)備、血管內(nèi)支架和過濾器、人工耳蝸，甚至體內(nèi)遺留有子彈碎片的患者進(jìn)行盆腔磁共振成像檢查存在禁忌證[15]。綜上，對于T分期的評估，與超聲相比，盆腔磁共振成像可能更適合晚期直腸腫瘤的診斷[16]。

2.2盆腔磁共振成像對N分期的評估 目前，臨床上一直根據(jù)淋巴結(jié)的大小和形態(tài)判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，但對于淋巴結(jié)大小的診斷標(biāo)準(zhǔn)還并未達(dá)成統(tǒng)一[17]。臨床上采用盆腔磁共振成像辨別正常淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)仍存有爭議，不規(guī)則的邊界和信號強(qiáng)度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要特征。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，盆腔磁共振成像診斷低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度僅為66%～77%，特異度為71%～76%[18]。盆腔磁共振成像判定轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率差異較大，其預(yù)測淋巴結(jié)陽性的準(zhǔn)確度為23%～95%[19]。可見磁共振成像對低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估也存在局限性和不足之處。有研究認(rèn)為，結(jié)合淋巴結(jié)的大小、邊緣形態(tài)、信號改變可明顯提高診斷的準(zhǔn)確度和特異性，以此3種標(biāo)準(zhǔn)評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度分別為89%、93%、93%，三者結(jié)合的準(zhǔn)確度為94%～96%，特異度可達(dá)96%～100%[20]。綜上，盆腔磁共振成像在評估N分期方面也存在困難。

3 TRUS和盆腔磁共振成像的聯(lián)合應(yīng)用情況

TRUS和盆腔磁共振成像對于低位直腸癌術(shù)前T、N分期既有優(yōu)勢，也有不足之處。目前TRUS和盆腔磁共振成像廣泛用于低位直腸癌。在西歐部分地區(qū)，盆腔磁共振成像仍是評估直腸癌分期(除早期階段外)的首選[21]，但在世界其他地區(qū)，TRUS是最初評估直腸癌所有階段的首選方法[22]。部分學(xué)者認(rèn)為這兩種方法是互補(bǔ)的，并認(rèn)為盆腔磁共振成像與TRUS的結(jié)合可能會提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性[23]。為了盡可能地將術(shù)前腫瘤分期具體化、精準(zhǔn)化，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用這兩種檢查方法。

3.1T分期的聯(lián)合應(yīng)用評估 TRUS在直腸癌分期中的主要作用是評估腫瘤浸潤深度，并可用于確定腫瘤切除的術(shù)式。對于T2期和T3/T4期的腫瘤通常需要行外科手術(shù)或新輔助治療，所以確定分期對于確定直腸癌的治療方案是必不可少的[24]。相對于盆腔磁共振成像，TRUS的優(yōu)勢在于可通過經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡顯微手術(shù)評估T1期的腫瘤，其對T分期更為敏感；但有時超聲對直腸腫瘤也存在過度分期的情況，影響對腫瘤的判斷。盆腔磁共振成像在觀察直腸周圍脂肪、直腸系膜、筋膜以及腹膜是否受累，壁外靜脈的侵入以及周圍器官浸潤方面較超聲更為精確，其還可以評估括約肌間隙或肛提肌的浸潤與否，而且盆腔磁共振成像對于評估局部腫瘤的分化程度，規(guī)劃放療，評估術(shù)后變化以及骨盆轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)較超聲更為可靠[25]。直腸內(nèi)線圈的應(yīng)用可以提高盆腔磁共振成像T分期的準(zhǔn)確率，但可視范圍較小，晚期直腸癌患者多因腫瘤導(dǎo)致腸腔狹窄，致使線圈無法放入；另一個缺點(diǎn)是線圈成本高，并且是一次性使用[26]，大部分患者無法承擔(dān)高昂的檢查費(fèi)用。同時，盆腔磁共振成像對某些患者來說存在禁忌證，如心臟移植、假體、體內(nèi)金屬等。此外，使用3.0 T盆腔磁共振成像可提高直腸癌整體T分期的準(zhǔn)確度(86%～95%)，較 1.5 T盆腔磁共振成像顯著改善(67%～86%)[27]。TRUS對于早期低位直腸癌的T分期更為精確，盆腔磁共振成像對于晚期低位直腸癌的T分期較為精確，因而聯(lián)合應(yīng)用這兩項(xiàng)檢查可能對提高腫瘤分期評估的正確率有很大幫助。羅婭紅等[28]認(rèn)為，在術(shù)前行盆腔磁共振成像+TRUS檢查可以提高T分期的準(zhǔn)確率。Sohn等[29]的研究認(rèn)為，TRUS與盆腔磁共振成像診斷低位直腸癌的分期方面均存在不足之處，兩者聯(lián)合應(yīng)用可彌補(bǔ)對方的不足，提高腫瘤分期的準(zhǔn)確率。因此，必要時可聯(lián)合應(yīng)用這兩種技術(shù)進(jìn)行腫瘤分期。

3.2N分期聯(lián)合應(yīng)用評估 在評估N分期方面，由于缺乏合適的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，超聲和盆腔磁共振成像都存在準(zhǔn)確率不高的問題，而評估腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對于外科手術(shù)和患者的遠(yuǎn)期預(yù)后都有重要意義。國內(nèi)研究顯示，術(shù)前采用盆腔磁共振、TRUS檢查進(jìn)行N分期的準(zhǔn)確度分別為65.96%和57.45%[28]。盡管有完整的局部腫瘤擴(kuò)散標(biāo)準(zhǔn)，但對于淋巴結(jié)受累情況尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著TRUS新技術(shù)的發(fā)現(xiàn)，可通過回聲內(nèi)鏡診斷胃腸道腫瘤分期，其中腸肛管3D定位裝置可能有助于改善直腸癌的空間使之可視化，從而更好地評估腫瘤的可切除性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[30]。3D腔內(nèi)超聲對于T分期較2D腔內(nèi)超聲和CT掃描更準(zhǔn)確，3種成像方法的準(zhǔn)確度分別為78%、69%和57%[31]。Miyata等[32]采用諧波造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡評估淋巴結(jié)的微血管形成以區(qū)分良惡性淋巴結(jié)：諧波造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡對惡性病變的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為95%、97%以及97%。以上數(shù)據(jù)表明，諧波造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡檢測對于評估腫瘤血管化的微小變化方面具有優(yōu)勢。迄今為止，關(guān)于新方法與標(biāo)準(zhǔn)腔內(nèi)超聲同時使用的研究仍較少，還需要行更深一步的臨床試驗(yàn)來評估諧波造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡和普通腔內(nèi)超聲的適應(yīng)證、準(zhǔn)確性以及臨床影響和局限性。盆腔磁共振成像可生成客觀圖像，同時可發(fā)現(xiàn)直腸系膜內(nèi)、雙側(cè)腹股溝區(qū)、部分盆腔臟器是否合并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，彌散加權(quán)成像還觀察到斑點(diǎn)信號影。目前有學(xué)者認(rèn)為，不規(guī)則邊界和強(qiáng)信號是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要特征[33]，根據(jù)歐洲腫瘤治療登記項(xiàng)目原則，對于直徑>3 mm的淋巴結(jié)節(jié)點(diǎn)可通過信號和邊界特征確定為惡性或良性淋巴結(jié)[34]，對于直徑<3 mm包含轉(zhuǎn)移灶的淋巴結(jié)節(jié)點(diǎn)仍是一個難題。針對超聲評估N分期不足，聯(lián)合應(yīng)用盆腔磁共振成像可以提高低位直腸癌N分期的正確率。

4 小 結(jié)

評估低位直腸癌術(shù)前分期的最佳方法應(yīng)是不同影像學(xué)方法的聯(lián)合，可根據(jù)患者的臨床癥狀、家庭情況、醫(yī)院設(shè)備以及醫(yī)師個人習(xí)慣的偏好使用。準(zhǔn)確的分期、最佳的手術(shù)方案、對腫瘤進(jìn)行精確的術(shù)前評估是近年來低位直腸癌治療和未來研究的基礎(chǔ)。對直腸癌進(jìn)行術(shù)前分期評估和多模式成像評估有助于設(shè)計臨床治療策略以及預(yù)測患者預(yù)后?？傮w而言，超聲和盆腔磁共振成像各具優(yōu)勢，術(shù)前分期的一個核心問題是評估受腫瘤影響的淋巴結(jié)，目前在低位直腸癌分期中確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面仍有爭議，對此還需進(jìn)一步完善對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的研究。直腸癌的早診斷和早治療是當(dāng)今醫(yī)療界的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，臨床聯(lián)合應(yīng)用盆腔磁共振成像和TRUS對低位直腸癌進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前分期評價，可以為低位直腸癌的治療提供良好的參考依據(jù)，幫助術(shù)者更深入地了解腫瘤情況，以期為降低手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)以及提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量提供可能。