顏勤主任醫(yī)師治療痞滿臨證舉隅

彭 也,張 震,徐學(xué)義,顏 勤*

(1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽(yáng)550002；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng)550001)

顏勤主任醫(yī)師從醫(yī)超過(guò)25年,是全國(guó)第三批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人,師承名老中醫(yī)徐學(xué)義教授,長(zhǎng)期在消化內(nèi)科病房及門(mén)診工作,對(duì)脾胃病的治療積累了豐富經(jīng)驗(yàn),尤其對(duì)痞滿病的辨證施治有自己獨(dú)特的看法,并據(jù)其遣方用藥,取得了良好的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

痞滿自古以來(lái)有之,病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,后代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上,或結(jié)合其癥狀,或結(jié)合其解剖位置,或結(jié)合其病機(jī),逐步完善了痞滿的定義。如張仲景指出：“滿而不痛者,此為痞?！背苍皆疲骸爸T否者,營(yíng)衛(wèi)不和,陰陽(yáng)隔絕,臟腑否塞而不宣,故謂之否”“其病之候,但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿,閉塞不通。”張介賓也提出：“痞者,痞塞不開(kāi)之謂,滿者,脹滿不行之謂,蓋滿則近脹,而痞則不必脹也?！盵1]痞滿是以患者自我感覺(jué)胸脘痞塞、胸膈脹滿、按之柔軟、壓之無(wú)痛為主要臨床表現(xiàn)的常見(jiàn)胃腸病癥。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病[2]。

1 病因病機(jī)

痞滿以腹部脹滿為主要臨床特點(diǎn),脹滿的部位以胃脘部為主,亦可見(jiàn)胸脅處,脹處固定或游走不定,程度輕重不一,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一,有餐前餐后皆脹者,有餐后加重者。其誘發(fā)因素也各不盡同,如感受外邪、飲食不節(jié)、情志不舒等。除腹脹外還可夾雜其他兼見(jiàn)癥狀,如噯腐吞酸、胸脅脹滿、情志不暢、上腹隱痛、反酸、呃逆、大便不爽或稀溏等。痞滿的病變部位在中焦,責(zé)成臟腑在胃、脾、肝,三臟功能不一,各司其職,相互協(xié)調(diào),相互存進(jìn),融于整體,共同維護(hù)機(jī)體所需的水谷精微的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)上述某種或多種原因?qū)е氯K功能受損時(shí),氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利,則發(fā)為痞滿。古代典籍對(duì)痞滿的描述很豐富,歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)各不相同,綜合起來(lái)包括外感六淫、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“飲食不節(jié),起居不時(shí)者,陰受之。陰受之則入五臟,入五臟則填滿閉塞?！崩顤|垣在《蘭室秘藏·中滿腹脹論》[3]中云：“脾濕有余,腹?jié)M食不化。亦有膏粱之人,濕熱郁于內(nèi)而成脹滿者。或多食寒,及脾胃久虛之人,胃中寒則生脹滿?！?/p>

2 顏氏對(duì)痞滿的認(rèn)識(shí)及辨證分型

顏勤主任醫(yī)師在長(zhǎng)期治療痞滿的過(guò)程中發(fā)現(xiàn),黔地多濕,當(dāng)?shù)厝嗣穸嗍仁承晾狈矢?喜飲酒。結(jié)合現(xiàn)代人的生活習(xí)慣和工作壓力等因素,大多數(shù)患者往往存在情志不暢問(wèn)題。辛辣、肥甘厚膩之品易停滯于中焦,阻礙脾胃正常運(yùn)化,日久必傷其氣,致脾胃虛弱。脾主運(yùn)化、升清,胃主受納、降濁,脾胃虛弱則消化、吸收、輸布水谷精微之力不足,水谷聚于中焦,生為痞滿。脾胃虛弱致肝臟濡養(yǎng)不足,肝陰虧虛,進(jìn)一步加重了情志不暢,肝失條達(dá),脾胃氣機(jī)失暢,亦生痞滿。

《景岳全書(shū)》云：“凡有邪有滯而痞者,實(shí)痞也,無(wú)物無(wú)滯而痞者,虛痞也。有脹有痛而滿者,實(shí)滿也,無(wú)脹無(wú)痛而滿者,虛滿也,實(shí)痞實(shí)滿者,可消可散,虛痞虛滿者,非大加溫補(bǔ)不可。”[4]顏師認(rèn)為痞滿首分實(shí)痞與虛痞,外邪侵襲、飲食停滯、痰濕阻于中焦、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)失調(diào)等所致的痞滿皆為實(shí)痞；脾胃虛弱、胃陰不足等所致者皆為虛痞。痞滿病因復(fù)雜,病理因素繁多,其中以脾胃虛弱為主,兼見(jiàn)食滯、痰濕、肝郁等,因此在臨床上極少見(jiàn)到單純的實(shí)痞或虛痞,往往虛實(shí)夾雜。大多數(shù)醫(yī)者只注重解決腹脹癥狀,未從根本上調(diào)理脾胃之氣,造成患者腹脹綿綿不愈,反復(fù)發(fā)作,長(zhǎng)期就醫(yī),造成了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。顏師治療痞滿根據(jù)其虛實(shí)不同分而治之,實(shí)痞為主當(dāng)攻,驅(qū)邪外出或消散實(shí)邪；虛痞為主當(dāng)補(bǔ),補(bǔ)臟腑不足；虛實(shí)并存,當(dāng)驅(qū)邪與進(jìn)補(bǔ)并用。該病治療以益氣健脾、疏肝理氣、消食和中為基本原則,主要分為飲食積滯兼脾虛型、肝郁氣滯兼脾虛型、肝胃不和兼脾虛型。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 飲食積滯兼脾虛型

張某,男,43歲,反復(fù)上腹部脹滿3年,加重7天,2017-07-02初診。癥見(jiàn)：滿而不痛,食量較少,食欲欠佳,飯后加重,時(shí)有噯氣、吞酸,神疲困倦,大便質(zhì)稀軟,舌質(zhì)淡紅,舌苔白膩,邊有齒痕,脈滑細(xì)。自服奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮片后癥狀緩解,但停藥后仍感腹脹不適,反反復(fù)復(fù),先后幾次胃鏡均提示慢性淺表性胃炎。診斷：痞滿(飲食積滯兼脾虛型),治以消食和中、健脾理氣。方擬：焦山楂10 g、炒谷芽10 g、炒麥芽10 g、神曲10 g、太子參15 g、白術(shù)10 g、山藥20 g、枳殼10 g、厚樸10 g、仙鶴草10 g、蒲公英10 g、炙甘草10 g。6劑,顆粒劑溶水服,2次/d。

2017-07-09二診,患者腹脹緩解,食納較前改善不明顯,食后仍腹脹加重,大便質(zhì)稀軟。上方加薏苡仁20 g、茯苓10 g、砂仁10 g,減枳殼、厚樸為各6 g,加炒谷芽、炒麥芽至20 g,予12劑,服藥方法同前。

2017-07-23三診,患者食量較前明顯增加,食后無(wú)腹脹,大便成形,每日1次。效果明顯,守上方繼服10劑鞏固治療,囑其清淡飲食,忌辛辣油膩,少食多餐,適量鍛煉。

按:患者腹部脹滿,餐后尤甚,噯腐吞酸,神疲乏力,大便稀溏,舌淡紅苔白膩,邊有齒痕,脈滑細(xì),為飲食積滯合并脾胃虛弱之象。食積于中焦,氣機(jī)被阻,而生痞滿,久而致脾胃虛弱,推動(dòng)無(wú)力,水谷不能消化,精微不能上乘,充養(yǎng)不足,致神疲乏力。顏師從消食、健脾兩方面入手,扶正與驅(qū)邪并用,治以消食和中、健脾理氣。方中以焦三仙消食和胃,輔以砂仁,以四君子湯顧護(hù)脾胃,輔以山藥、薏苡仁健脾祛濕,加用仙鶴草補(bǔ)虛兼能澀腸止瀉,枳殼、厚樸理氣寬中,使之補(bǔ)而不滯,脾胃之氣運(yùn)化有度,暢通無(wú)阻。加用經(jīng)驗(yàn)性用藥蒲公英清熱解毒,藥學(xué)研究顯示蒲公英具有增加胃腸動(dòng)力的作用,其含有阿魏酸和齊墩果酸[5],動(dòng)物研究顯示蒲公英可增強(qiáng)胃部肌肉自發(fā)性收縮活動(dòng)[6],且蒲公英還具有抗幽門(mén)螺旋桿菌的作用[7],現(xiàn)代醫(yī)家在治療胃腸病的過(guò)程中經(jīng)過(guò)辨證分型后加入蒲公英取得了良好療效[8]。

3.2 肝郁氣滯兼脾虛型

患者陳某,女,34歲,在家待業(yè),性情憂郁,腹部脹滿2+年,2017-11-04初診。癥見(jiàn)：腹部脹滿,脹無(wú)定處,可放射至兩側(cè)脅肋部,受情緒變化影響大,時(shí)有噯氣,精神萎靡,對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心,不主動(dòng)與他人交流,睡眠欠佳,食納欠佳,大便稀軟,舌質(zhì)淡紫,舌苔薄白膩,邊有齒痕,脈弦細(xì)。胃鏡示慢性淺表性胃炎,多次西醫(yī)治療均未見(jiàn)明顯療效。診斷：痞滿(肝郁氣滯兼脾虛型),治以疏肝解郁、益氣健脾、理氣通滯。方擬：黨參15g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、甘草10 g、砂仁10 g、柴胡12 g、白芍15 g、郁金10g、蒲公英10 g。6劑,顆粒劑溶水服,2次/d。

2017-11-11二診：患者訴腹脹較前稍緩解,性情不穩(wěn),時(shí)煩躁,時(shí)壓抑,睡眠欠佳,大便稀溏。加用知母10 g、川芎10 g、酸棗仁20g、牡蠣10g、薏苡仁20g。12劑,服用方法同前。

2017-11-25三診：患者腹脹進(jìn)一步減輕,精神狀態(tài)改善,睡眠好轉(zhuǎn),食量增加,愿意出門(mén)進(jìn)行鍛煉活動(dòng)。在二診方中加枳殼10g、厚樸10g、蒼術(shù)10g。前后在此方基礎(chǔ)上加減共服用60余劑,患者無(wú)明顯腹脹,可進(jìn)行一般體力活動(dòng),睡眠改善。

按:患者長(zhǎng)期在家待業(yè),不愿外出與人接觸,日久情志不暢,時(shí)壓抑,時(shí)煩躁。肝臟之氣不舒,疏泄之功失常,侵犯脾胃,致脾胃運(yùn)化氣機(jī)郁滯,而發(fā)痞滿。脾胃運(yùn)化失司,供養(yǎng)不足,人體正氣逐漸消耗,損傷肝陰。肝郁與脾虛相互影響,共為病因病機(jī),正如《雜病源流犀燭》所言：“痞滿,脾病也,本由脾氣虛,及氣郁運(yùn)化,心下痞塞滿。”在治療過(guò)程中,當(dāng)從這兩方面入手,疏肝健脾缺一不可。方中以四逆散為基礎(chǔ)疏肝解郁,柴胡、郁金疏肝解郁,枳殼、厚樸理氣通滯,白芍、甘草養(yǎng)血柔肝,川芎、知母、酸棗仁、牡蠣清熱安神,幫助入睡；以四君子湯為基礎(chǔ)益氣健脾,黨參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)中益氣；加砂仁化濕醒脾、行氣暢中,為醒脾調(diào)胃要藥,有研究[9]顯示砂仁可提升胃腸道蠕動(dòng)能力,改善消化功能,緩解腸道脹氣。標(biāo)本兼治,全方位緩解其腹部脹滿。

3.3 肝胃不和兼脾虛型

患者王某,男,42歲,農(nóng)民,反復(fù)胃脘部脹滿2+年,2017-03-08初診。癥見(jiàn)：上腹部脹滿,心煩易躁,時(shí)有反酸、燒心痛,口干口苦,睡眠差,大便不爽,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄黃,脈弦細(xì)。胃鏡示：慢性淺表性性胃炎伴中度食管反流。診斷：痞滿(肝胃不和型),治以疏肝和胃、制酸止痛、益氣健脾。擬方：柴胡12g、郁金10g、白芍10g、甘草6g、醋延胡索10g、海螵蛸10 g、蒲公英10 g、荷葉10 g、浙貝母10 g、桔梗10g、香附10g、煅瓦楞子10g、海浮石10g、太子參15g、生白術(shù)10g。6劑,顆粒劑溶水服,2次/d。

2017-03-15二診：患者反酸、燒心明顯緩解,但仍有脹滿,脹至胸脅,口干,大便干。上方去海浮石,加枳殼10 g、厚樸10g,加生白術(shù)至40g、生地黃15g,繼服6劑,服用方法同前。

2017-03-22三診：患者胸脅脹滿緩解,無(wú)反酸、燒心,飲食增加,口干口苦減輕,大便每日1次,易解。上方去浙貝母、煅瓦楞子、生地黃,減生白術(shù)至30 g,再予10劑鞏固治療。

按:患者上腹脹滿,心煩易怒,口干口苦,時(shí)有反酸,結(jié)合舌苔脈象乃肝氣犯胃、肝胃不和之證。治療上不僅以疏肝解郁治其本,還應(yīng)注重緩解反酸、燒心、口干口苦以治其標(biāo)。方中柴胡、郁金條達(dá)肝氣,白芍、甘草養(yǎng)血柔肝,延胡索、香附、桔梗行氣解郁；海螵蛸、海浮石、瓦楞子、浙貝母制酸止痛,其中海螵蛸中主要含有碳酸鈣[10],碳酸鈣可提高胃內(nèi)p H值,中和胃內(nèi)酸度,緩解燒心、反酸、口苦癥狀,且相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明海螵蛸具有保護(hù)胃黏膜、抗?jié)兊淖饔肹11]；蒲公英、荷葉可以促進(jìn)消化。因患者大便難解,脾氣運(yùn)化不足,故加入大劑量生白術(shù)健脾益胃,既可滋養(yǎng)肝陰,又可增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)力；加生地黃以滋陰潤(rùn)腸,枳殼、厚樸寬中除脹、理氣通便。諸藥合用,使肝胃調(diào)和,脾氣升降,除痞消滿。

4 結(jié)語(yǔ)

痞滿病位在脾胃,與肝臟密切相關(guān),是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病。顏老師在辨證過(guò)程中,遵循張景岳提出的將痞滿分為實(shí)痞和虛痞的觀點(diǎn),結(jié)合黔地人民的生活習(xí)性,根據(jù)辨證論治,其病機(jī)往往虛實(shí)夾雜。治療上緊緊圍繞脾胃虛弱這條主線,注重顧護(hù)脾胃之氣,以益氣健脾為主要原則,兼顧疏肝理氣、消食化積等,另加入經(jīng)驗(yàn)性用藥,如蒲公英清熱解毒,增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)；砂仁醒脾調(diào)胃,緩解腸道脹氣；海螵蛸制酸止痛,保護(hù)胃黏膜。顏老師強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)需結(jié)合個(gè)人體質(zhì)及生活習(xí)慣,做到虛實(shí)有側(cè)重,抓住主要病因病機(jī),方可取得理想療效。