乙二醇合并藥物中毒致多器官衰竭綜合征1例*

羅 藝 黃統(tǒng)生 李榮華 王瓊才

廣東省高州市人民醫(yī)院 525200

乙二醇是無(wú)色無(wú)臭、有甜味液體，對(duì)動(dòng)物有毒性，人類致死劑量為1.4～1.5g/kg，主要作用的靶器官為腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。血液凈化是清除乙二醇及其代謝產(chǎn)物的一種非常有效的方法。我科收治1例乙二醇合并藥物中毒致多器官衰竭綜合征，經(jīng)血液凈化治療結(jié)合全身對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，青年男性，18歲，學(xué)生，既往有乙型病毒性肝炎10余年。因自服乙二醇約750ml，并服用乙酰天麻片72片而出現(xiàn)意識(shí)障礙、氣促20h余，于2018年10月2日急診收入我科治療?；颊哂?0h余前被發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙，氣促，家屬代訴服用“乙二醇”約750ml，合并服用乙酰天麻片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20013048)72片后出現(xiàn)頭暈，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物多次，腹痛，無(wú)腹瀉、腹脹，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)嘔血、黑便，遂到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，經(jīng)診治后癥狀無(wú)明顯改善，氣促加重，遂轉(zhuǎn)我科治療。急查顱腦CT：顱腦常規(guī)平掃未見(jiàn)異常。胸部CT：胸部常規(guī)平掃未見(jiàn)異常。體檢： 體溫 36.4℃， 脈搏124次 /min， 呼吸24 次/min，血氧飽和度95%，血壓146/97mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志不清，呼之偶可應(yīng)，但未對(duì)答，查體欠合作，無(wú)貧血貌，顏面無(wú)浮腫。呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音。腹平坦，腹壁軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，未捫及包塊，雙側(cè)腎臟未觸及，雙側(cè)季肋點(diǎn)、雙側(cè)上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，雙側(cè)肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。病理反射未引出，腦膜刺激陰性。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白濃度182g/L，血小板計(jì)數(shù)353×109/L，白細(xì)胞總數(shù)27.32×109/L，C-反應(yīng)蛋白0.95mg/L。D-二聚體+生化全套+免疫功能檢測(cè)：鉀8.13mmol/L，鈣2.73mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶703U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶185U/L，總膽紅素11.7μmol/L，直接膽紅素5.60μmol/L，總蛋白95.8g/L，尿素氮5.16mmol/L，肌酐196.5μmol/L，尿酸786μmol/L，β2-微球蛋白3.35mg/L，葡萄糖14.13mmol/L，L-乳酸脫氫酶327U/L，D-二聚體2.9mg/L，肌酸激酶945U/L，心型肌酸激酶28U/L，二氧化碳3.7mmol/L。尿常規(guī)紅細(xì)胞滿視野，尿蛋白(++)，白細(xì)胞 298個(gè)/HP，潛血(+++)，尿量2 100ml/24h。ECG： 竇性心動(dòng)過(guò)速，T 波高尖。超聲示雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性改變。入院診斷:)(1)乙二醇合并大量藥物中毒致非少尿型急性腎損傷；(2)高鉀血癥；(3)代謝性酸中毒；(4)乙型病毒性肝炎。

入院后治療：因患者存在嚴(yán)重的高鉀血癥合并代謝性酸中毒，入院后立即給予血液透析治療(使用高通量金寶300透析器)，時(shí)間為2h，但由于患者透析過(guò)程出現(xiàn)持續(xù)低血壓約100/50mmHg，透析僅進(jìn)行1.5h便結(jié)束治療。透析后患者神志轉(zhuǎn)清但嗜睡。 同時(shí)給予“醒腦靜、維生素B6、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣”等對(duì)癥治療。復(fù)查血?dú)夥治觯衡涬x子6.81mmol/L，鈣離子1.11mmol/L，氯離子98mmol/L，乳酸25.30mmol/L，血紅蛋白173g/L，氧合血紅蛋白93.9%，實(shí)際碳酸根6.1mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸根9.4mmol/L，酸堿度(pH)7.070，二氧化碳分壓2.87kPa，動(dòng)脈血氧飽和度(SO2) 94.8%，體溫?fù)Q算后酸堿度7.070。生化八項(xiàng)：鉀7.29mmol/L，肌酐 253.4μmmol/L，二氧化碳<5.0mmol/L，尿素氮4.58mmol/L，葡萄糖6.29mmol/L，鈣離子2.47mmol/L，陰離子隙33.00mmol/L?；颊吒哜浹Y合并代謝性酸中毒仍未糾正，第2天繼續(xù)安排血液透析治療。10月3日患者出現(xiàn)左上腹痛，急查胰腺功能：脂肪酶921U/L，淀粉酶341U/L，提示患者并發(fā)急性重癥胰腺炎。同時(shí)心率急降至50次/min，心肌酶升高，超聲心動(dòng)圖LVEF 45%輕度降低，提示患者并發(fā)心肌損害。綜合考慮，患者狀況為急性乙二醇中毒并發(fā)多器官功能衰竭綜合征，繼續(xù)予血液透析治療。經(jīng)積極治療，入院1周后患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)，肌酐 220.4μmmol/L，鉀3.32mmol/L，脂肪酶1 533U/L，淀粉酶364U/L。入院2周后腎功能恢復(fù)正常，肌酐 114μmmol/，無(wú)腹痛等其他癥狀，患者要求出院予辦理。

2 討論

乙二醇是無(wú)色無(wú)臭、有甜味液體，對(duì)動(dòng)物有毒性，人類致死劑量為1.4～1.5g/kg，即總量70～84ml[1]。乙二醇水溶性強(qiáng)，吸收后迅速分布于血液及組織液中，并很快代謝為乙醇醛、乙醇酸，最后主要代謝為草酸。乙醛酸能抑制糖酵解和三羧酸循環(huán),刺激大腦。草酸可引起腎損傷和代謝性酸中毒,還可與Ca2+結(jié)合形成草酸鈣結(jié)晶，導(dǎo)致低鈣血癥，并沉積于腎、腦等處，造成腎、腦功能障礙。乳酸進(jìn)一步加重酸中毒[2]。而乙酰天麻素片，其適應(yīng)證為鎮(zhèn)靜、安眠、鎮(zhèn)痛，主要成份乙酰天麻素。目前關(guān)于服用大劑量乙酰天麻素片的病例未見(jiàn)報(bào)道。在本例患者不僅服用了致死劑量的乙二醇，還服用了超大劑量的乙酰天麻片，加劇患者腦功能障礙和胃腸道的反應(yīng)。本例患者同時(shí)表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心肌損傷、急性重癥胰腺炎，高陰離子間隙、代謝性酸中毒、低鈣和高鉀血癥、非少尿型的急性腎功能衰竭 , 導(dǎo)致多器官功能衰竭綜合征，比較少見(jiàn)。

乙二醇中毒的治療主要有B族維生素和補(bǔ)堿等藥物支持療法、特效解毒劑和血液凈化療法等。目前通常采用兩種解毒劑來(lái)抑制乙二醇的代謝，如乙醇和4-甲基吡唑。乙醇在體內(nèi)的氧化速度較快，可與乙二醇競(jìng)爭(zhēng)乙二醇氧化代謝所需的肝醇脫氫酶，阻止毒性更大的乙二醇氧化代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，使乙二醇以原形從尿中排出。Krenová M報(bào)道了乙二醇中毒使用乙醇解毒的治療效果較好[3]。血液透析可迅速降低乙二醇水平和清除乙醇酸，推薦用于嚴(yán)重乙二醇中毒并有嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥，特別是嚴(yán)重腎功能衰竭[4]。KrenováM等發(fā)現(xiàn)對(duì)血液透析等強(qiáng)化治療乙二醇中毒患者，其腎功能恢復(fù)較好[5]， 因此，血液凈化是清除乙二醇及其代謝產(chǎn)物的一種非常有效的方法。

本例患者口服乙二醇750ml，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)致死劑量，并且患者口服了72片乙酰天麻片，出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀，包括代謝性酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心肌損傷、急性胰腺炎等。在沒(méi)有解毒劑乙醇和4-甲基吡唑的情況下，在B族維生素和補(bǔ)堿等藥物支持的前提下，積極采取血液透析治療大大緩解了患者的嚴(yán)重中毒癥狀，多器官功能衰竭綜合征得到好轉(zhuǎn)，各器官功能基本恢復(fù)正常，挽救了患者的生命。因此，及早、反復(fù)進(jìn)行血液透析治療是搶救超大劑量乙二醇和藥物中毒的有效手段，能顯著改善患者的預(yù)后。