遠(yuǎn)方教授運(yùn)用茯苓導(dǎo)水湯加減治療腎性水腫臨證心得

馬晶晶，遠(yuǎn) 方

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

腎性水腫是由于多種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病，導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫的病證[1]。根據(jù)其發(fā)病原理的不同，臨床上常見腎病性水腫和腎炎性水腫兩類。在中醫(yī)看來，腎性水腫主要是肺、脾、腎臟腑功能失調(diào)，三焦氣機(jī)不暢，水液的運(yùn)行、輸布、排泄出現(xiàn)障礙，停留在體內(nèi)，泛溢肌膚導(dǎo)致水腫，感受外邪常?？梢哉T發(fā)或加重本病。西醫(yī)常予以口服或靜脈注射利尿劑、輸注白蛋白，嚴(yán)重者予以單純超濾脫水等方法治療，還可采用針對腎臟疾病的發(fā)病原因應(yīng)用激素或配合免疫抑制劑抑制免疫、控制炎癥等措施，但是臨床上有些患者產(chǎn)生激素抵抗，或者服用激素后副作用較大，此時(shí)，中醫(yī)辨證論治?？赏癸@優(yōu)勢。遠(yuǎn)方教授是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，沈陽市名中醫(yī)，全國第四批名老中醫(yī)郭恩綿教授學(xué)術(shù)傳承人，遼寧省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會主任委員。遠(yuǎn)方教授治療腎性水腫積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在臨床上常用“茯苓導(dǎo)水湯”加減治療腎性水腫，效果明顯，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 腎性水腫的病因病機(jī)

1.1 臟腑功能失調(diào)為致病之本

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸澳I者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”指出水液代謝的全過程。肺為華蓋，水之上源，主宣發(fā)肅降；脾為中土，制水之臟，主運(yùn)化水濕；腎為寒水，主水之臟，主蒸化水濕。所以無論何種原因?qū)е路纹⒛I功能失常，都會出現(xiàn)水液運(yùn)行、輸布、排泄障礙，停留在體內(nèi)，泛溢肌膚而為水腫。

1.2 以風(fēng)邪為先導(dǎo)，夾雜寒、熱、濕邪為致病之標(biāo)

張景岳所著《景岳全書》有言：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫?！碧岢鐾飧酗L(fēng)邪可以導(dǎo)致浮腫，又外感六淫以風(fēng)為先導(dǎo)，常常相兼致病，所以風(fēng)邪常兼夾寒、熱、濕邪從皮毛或口鼻侵襲人體，導(dǎo)致肺失宣降，水液運(yùn)行不利，停留體內(nèi)，泛溢肌膚，出現(xiàn)水腫。

1.3 血病亦可致水病

1.3.1 津液和營氣相互根生 津液、血液都是由飲食化生的水谷精微生成?！鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”說明血液由津液和營氣相合而成。血液運(yùn)行在脈內(nèi)，津液運(yùn)行在脈外。

1.3.2 血病和水病相互影響 仲景在《金匱要略》中曾言：“血不利則為水?！币环矫婕囱鰧?dǎo)致的水腫，血液運(yùn)行不利形成瘀血，瘀血阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致水液運(yùn)行不利出現(xiàn)水腫?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出“瘀血不去，其水乃成”，即瘀血作為病理產(chǎn)物，是腎性水腫進(jìn)展過程中持續(xù)加重的重要影響因素，此與仲景之意不謀而合；另一方面也包括血虛導(dǎo)致的水腫。20世紀(jì)60年代初，由于食品缺乏而出現(xiàn)饑饉，人體氣血化生無源，許多人都患了水腫??；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多種原因所致的低蛋白水腫，都是由于血液稀薄即血虛引起的水腫[2]。臨床上血病和水病常常相互影響。

1.4 氣病亦可致水病

1.4.1 氣和津液相互根生 氣和津液都是由飲食所化生的水谷精微生成，而氣可以推動津液的運(yùn)行，津液亦為氣的載體，所以有氣行則水行，吐下之余定無完氣之說。

1.4.2 水與氣相互影響 氣虛水液運(yùn)行無力或者氣滯水液運(yùn)行阻滯，都可以導(dǎo)致水腫；然而水液運(yùn)行不暢又會阻滯氣機(jī)，從而導(dǎo)致氣滯。所以有氣滯則水停、水停氣亦滯之說。關(guān)于水與氣的關(guān)系，《金匱要略》認(rèn)為：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，名曰氣分?！痹谶@里說到氣分的治法，即調(diào)理營衛(wèi)，使陰陽和諧，氣機(jī)通暢。大氣一轉(zhuǎn)，調(diào)動了人體的氣化功能，水液才得以正常運(yùn)行、輸布、排泄。所以推斷出氣分的病機(jī)為氣滯，水液的正常運(yùn)行依賴氣的運(yùn)行正常，所以在水腫的形成原因中氣成為了決定性的因素。

2 遠(yuǎn)方教授辨治腎性水腫

2.1 治則

關(guān)于水腫的治療，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提及“開鬼門”“潔凈府”“去宛陳莝”，而東漢時(shí)期張仲景在《金匱要略》中亦言：“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！倍继岬桨l(fā)汗利小便、給水液出路的消散水腫的常用治法。然而針對血水同病、氣水同病的病機(jī)，合理應(yīng)用活血化瘀藥、行氣藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)氣藥能夠起到如虎添翼的作用。遠(yuǎn)方教授臨床上運(yùn)用茯苓導(dǎo)水湯加減治療腎性水腫，以行氣化濕、利水消腫為主，隨證加減，療效顯著。

2.2 茯苓導(dǎo)水湯方義

茯苓導(dǎo)水湯出自《醫(yī)宗金鑒》，言其治子腫及產(chǎn)后浮腫，喘而難臥，小便不利者，由茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、紫蘇、木瓜、檳榔、陳皮、砂仁、木香、桑白皮、大腹皮組成。茯苓、豬苓、澤瀉利水消腫；《神農(nóng)本草經(jīng)》曾謂豬苓“利水道”，即功專滲瀉，為利水消腫要藥；澤瀉，《主治秘訣》曾謂其“利小便，消水腫”，即功專利水消腫，也為利水消腫要藥；茯苓作為利水滲濕藥里面的第一味藥，更是利水消腫的第一要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》曾謂其“利小便”，無論寒熱虛實(shí)的水腫均可配伍應(yīng)用，此三藥合用協(xié)同增效；白術(shù)，益氣健脾，燥濕利水，祛邪的同時(shí)扶正，一身兼二職，從根本上治療水腫；以上四味藥為五苓散去桂枝的組合，五苓散出自《傷寒論》，仲景用其治療邪犯太陽經(jīng)不解，循經(jīng)入腑，膀胱氣化不利的小便不利，這里的小便不利可以看成水腫的互詞，都是水液代謝障礙，運(yùn)行、輸布、排泄不利，停留在體內(nèi)形成的，由此可見，茯苓導(dǎo)水湯著實(shí)是在五苓散基礎(chǔ)上發(fā)展而來。紫蘇、木瓜、檳榔、陳皮、砂仁、木香等藥行氣化濕，濕為水之漸，水為濕之積，所以化濕有利于水液的消散，而且氣行則水行，行氣有利于行水，輔助上面四味藥利水消腫。桑白皮、大腹皮均為皮類藥，質(zhì)輕，能直接利水消腫；桑白皮，《藥性論》曾謂其“治肺氣喘滿，水氣浮腫”，指出其還能夠?yàn)a肺，肺為水之上源，肺氣通利則宣發(fā)肅降有權(quán)，水液得以輸布運(yùn)行，即提壺揭蓋之意。大腹皮，《本經(jīng)逢原》曾謂其“痞滿膨脹，水氣浮腫……宣之”，即行氣利水之意。綜上所述，茯苓導(dǎo)水湯具有行氣化濕、利水消腫之功，而且外疏內(nèi)利相結(jié)合，可有效促進(jìn)水腫的消散。遠(yuǎn)方教授在臨床上擅于用此方治療腎性水腫，根據(jù)其形成的原因和預(yù)后轉(zhuǎn)歸加減，療效頗好。

2.3 臨床應(yīng)用加減化裁

2.3.1 治療水腫兼有表證者 對于以外感風(fēng)寒為主，臨床上出現(xiàn)明顯的惡寒發(fā)熱，以惡寒為重，伴有周身疼痛，無汗，鼻塞，流涕，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊者，加麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)等藥解表散寒；對于外感風(fēng)熱為主，臨床上出現(xiàn)惡風(fēng)發(fā)熱，咽喉腫痛，汗出不暢，頭脹痛，口渴，咳嗽，舌尖紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)者，加金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、蒲公英、蟬蛻、僵蠶、蘆根等藥疏風(fēng)清熱、消腫利咽。肺與皮毛相表里，解表藥通過疏風(fēng)散邪，解除衛(wèi)氣郁遏從而恢復(fù)肺氣的宣發(fā)肅降，促使水液經(jīng)由汗液、尿液排出體外，恢復(fù)人體正常的氣化功能。急性腎小球腎炎的發(fā)病多與急性咽喉炎、急性扁桃體炎等上呼吸道感染有關(guān)，常會引起人體的免疫炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫和上呼吸道感染等癥狀，而病毒、細(xì)菌等感染因素就是中醫(yī)的邪氣，所以患者處于急性腎炎初期、慢性腎炎急性發(fā)作期，常表現(xiàn)為水腫兼有外感癥狀和肺系癥狀。

2.3.2 治療水腫兼有血瘀者 對于臨床上出現(xiàn)面色黧黑或青紫，肌膚甲錯(cuò)，腰痛，以刺痛為主，夜間加重，皮膚或舌頭出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，或伴血尿，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈細(xì)澀者，根據(jù)其瘀血的輕重程度給予適當(dāng)?shù)幕钛鏊?；對于瘀血癥狀較輕者，予丹參、紅花、桃仁、益母草、澤蘭、王不留行等活血調(diào)經(jīng)藥，益母草、澤蘭還可利水，一舉兩得；瘀血癥狀較重者，予莪術(shù)、穿山甲、水蛭、地龍等活血通絡(luò)、破積消癥藥，促進(jìn)瘀血的消散，治療頑固性水腫?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致腎病的原因雖多，但增生性變化、免疫復(fù)合物沉積、腎小球毛細(xì)血管內(nèi)凝血、腎小管狹窄及微血栓形成為重要病因，改變這些病理環(huán)節(jié)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重要課題，而這些病理變化和瘀血十分相似[3]。

2.3.3 治療水腫兼有血虛者 對于臨床上出現(xiàn)面色淡白少華，口唇、爪甲、眼瞼色淡，乏力肢倦，失眠多夢，時(shí)有頭暈，心悸氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)者，常常加入芍藥、川芎、當(dāng)歸等藥養(yǎng)血利水，即合用當(dāng)歸芍藥散之意。

2.3.4 治療水腫兼有氣虛者 對于臨床上出現(xiàn)聲低氣怯，氣短懶言，食少納呆，肢倦乏力，惡心，嘔吐，腸鳴，便溏，脘腹脹滿，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱者，常常加入黃芪、黨參、山藥、薏苡仁、杜仲、桑寄生、續(xù)斷、山茱萸等藥補(bǔ)肺益腎，健脾化濕，促進(jìn)水腫的消退。遠(yuǎn)方教授十分推崇黃芪這味藥，黃芪可補(bǔ)益肺脾之氣，肺氣充足則宣發(fā)肅降有權(quán)，脾氣充足則脾主運(yùn)化功能正常。肺為水之上源，脾為制水之臟，所以肺脾兩氣充足，則水液得以正常輸布運(yùn)行。日本漢方大家吉益東洞在《藥征》里謂黃芪“主治肌表之水也”，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“善利小便”，說明黃芪本身也能起到利水消腫的作用。

2.3.6 治療水腫兼有陰虛者 對于臨床上出現(xiàn)潮熱盜汗、五心煩熱、口干咽燥、心煩、失眠、舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)者，常常加入知母、黃柏、女貞子、墨旱蓮、熟地、山萸肉、枸杞子、山藥、麥冬等藥滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱。臨床上使用糖皮質(zhì)激素的患者早期多伴有陰虛癥狀，根據(jù)中醫(yī) “治未病”理論，應(yīng)在服用大劑量激素的早期就開始預(yù)防性用藥，以滋補(bǔ)腎陰、清熱抑陽，防止陰液耗傷，此舉可以減少激素副作用的發(fā)生[4]。

2.4 病案舉隅

何某，女，52歲，2018年6月25日初診。自述雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作4年，加重10天。刻下：雙下肢浮腫，按之凹陷不起，畏寒肢冷，腹脹，納差，大便稀溏，日3次，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦，既往有高血壓病史2年。查尿蛋白定量：4.14 g/24 h；生化示：白蛋白27.6 g/L，甘油三酯2.06 mmol/L總膽固醇7.38 mmol/L。西醫(yī)診斷為腎病綜合征，中醫(yī)診斷為水腫，辨證為氣滯濕阻兼陽虛證。治以理氣化濕、溫陽利水，予茯苓導(dǎo)水湯加減，組方：茯苓20 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，白術(shù)15 g，紫蘇10 g，陳皮10 g，砂仁6 g，木香10 g，桑白皮15 g，大腹皮15 g，桂枝10 g，仙靈脾10 g。1劑/d，水煎服，早晚溫服。7月2日復(fù)診，自述雙下肢浮腫緩解，大便調(diào)，腹脹納差減輕，畏寒肢冷減輕，查其舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦，復(fù)查尿蛋白定量：2.66 g/24 h，上方去仙靈脾，改茯苓15 g、桑白皮10 g、大腹皮10 g，繼服半月，后門診隨診，多次復(fù)查尿蛋白定量正常。

按：此病屬于中醫(yī)水腫病范疇，患者雙下肢浮腫病史4年，按之凹陷不起，故屬于中醫(yī)陰水。病機(jī)為氣滯濕阻，且陽虛水濕蒸騰氣化失司，水液停留在體內(nèi)泛溢肌膚發(fā)為水腫。氣滯故而腹脹納差，陽虛故而畏寒肢冷，水濕下流大腸，故而便溏，舌脈均為氣滯濕阻，兼有陽虛之明征。方選茯苓導(dǎo)水湯加減，理氣化濕，加桂枝、仙靈脾溫陽化氣。復(fù)診患者雙下肢水腫明顯消退，且其他諸證均較前減輕，故效不更方，稍加調(diào)整，半個(gè)月后患者諸證緩解，未再復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語

腎性水腫的致病機(jī)制復(fù)雜，臨床上西醫(yī)診治尚有缺陷，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治效果可觀。此病急性期多有外邪侵襲，應(yīng)注意風(fēng)藥的應(yīng)用，但是《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“邪之所湊，其氣必虛”，所以也要兼補(bǔ)肺脾腎，正氣充足方可抵御外邪。平緩期調(diào)理肺脾腎，根據(jù)氣分、血分、水分的關(guān)系，要重視瘀血和氣滯貫穿疾病的始終，注意活血化瘀藥和理氣藥的應(yīng)用，使得上焦得通，津液得下，促進(jìn)水腫的消退，恢復(fù)人體正常的氣化功能。發(fā)汗、利小便的同時(shí)要顧護(hù)人體的陰液，以利水而不傷陰為目的。平時(shí)多注意飲食，唐代孫思邈首次提出了水腫必須忌鹽的主張，為后世臨床醫(yī)家所認(rèn)可?；颊哌€應(yīng)保持心情舒暢，使肝氣得舒，三焦得利，三焦作為決瀆之官，是水液和元?dú)膺\(yùn)行的通道，所以水液的正常運(yùn)行也要依賴三焦通暢。臨床上腎性水腫常常虛實(shí)夾雜，寒熱夾雜，所以作為臨床醫(yī)師，我們要銘記仲景的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則，從根本上解決問題。