醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷思維中若干問題的思考*

高安康 白 潔 程敬亮

近年來隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,以及各種診斷技術(shù)和醫(yī)療水平的提高,人類對疾病的認(rèn)識也得到了極大的提高。同時，各種新技術(shù)的出現(xiàn)、對疾病的新認(rèn)識和新發(fā)疾病也對影像醫(yī)學(xué)診斷醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)，為更精準(zhǔn)地診斷提供了可能，因此要求我們影像診斷醫(yī)師在工作過程中深入踐行唯物的、辯證的、科學(xué)的思維方法，給出合理的影像診斷報告。唯物辯證法是馬克思主義哲學(xué)的核心方法，貫徹于一切事物的發(fā)生發(fā)展過程中[1]，是我們認(rèn)識世界的一種科學(xué)途徑，辯證思維是反映客觀事物矛盾屬性的一種思維形式，已經(jīng)在醫(yī)學(xué)這門自然科學(xué)中得到了廣泛的應(yīng)用。影像診斷醫(yī)師學(xué)習(xí)、應(yīng)用辯證思維，可以在臨床診斷實踐過程中提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

1 從全局和發(fā)展的視野分析影像

人體患病后，機(jī)體的癥狀和表現(xiàn)是在不斷發(fā)展和變化的，所以在疾病的不同發(fā)展時期具有不同的影像學(xué)特征。例如，臨床常見的腦梗死，目前診斷腦梗死臨床首選的影像學(xué)方法為磁共振診斷[2]，腦血管發(fā)生閉塞后腦梗死的6小時之內(nèi)磁共振擴(kuò)散成像能夠給予明確的高信號，提示急性期梗死；梗死發(fā)生后的1天～1周磁共振擴(kuò)散成像中的高信號會逐漸下降，直至消失，而相應(yīng)的其他的磁共振序列會顯示梗死的變化。同時，腦梗死后所致梗死區(qū)大腦支配的機(jī)體功能障礙或缺失，相應(yīng)的臨床癥狀會給影像科醫(yī)師的診斷提示可能的疾病。這要求影像科醫(yī)師堅持變化的、發(fā)展的、聯(lián)系的觀點看待疾病的影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)。

同時，一種疾病的出現(xiàn)，所致人體免疫防御功能的下降、新陳代謝能力的下降，也會引起其他新的疾病出現(xiàn)。并不是所有的疾病都能向好的方向轉(zhuǎn)歸，這與病人的身體素質(zhì)、治療時機(jī)等因素相關(guān)。臨床惡性腫瘤病人，在治療過程中或者治療之前可能出現(xiàn)腫瘤部位以外其他部位的癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)。例如，肺癌病人，很多情況下沒有明顯的肺部癥狀，而是以腦部癥狀或者骨折等其他部位的表現(xiàn)來就診[3]。這要求影像科醫(yī)師不能僅看到局部影像學(xué)表現(xiàn)就給予局部影像的診斷，而應(yīng)考慮是否為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致，用辯證思維中聯(lián)系的觀點、全局的觀點看問題，給予全面而準(zhǔn)確的診斷。

為了更好地認(rèn)識疾病、診斷疾病，并且隨著臨床診斷需求的增加和科學(xué)技術(shù)的提高，影像科醫(yī)師整體科研素質(zhì)的提高，使影像學(xué)的一些檢查技術(shù)不斷更新[4]，目前新的檢查技術(shù)如雨后春筍般的出現(xiàn)，種類繁多、優(yōu)勢各異，并不是所有的新技術(shù)都能明確給臨床診斷帶來幫助和重大突破，需要經(jīng)過長時間的驗證去探索其具體的診斷效能。一些能夠彌補(bǔ)目前診斷技術(shù)不足的成像技術(shù)將會被保留下來，而那些與原有技術(shù)相比沒有明顯突破且診斷效能沒有提高的技術(shù)將會被舍棄。同時，一些陳舊的技術(shù)經(jīng)修改后的應(yīng)用[5-6]，在臨床診斷技術(shù)中也在不斷出現(xiàn)。一個新技術(shù)的開發(fā)，需要幾代科研人員的付出，需要長期的臨床驗證?？蒲性谇斑M(jìn)的道路上難免會遇到很多坎坷，應(yīng)堅定意志和信心、正視錯誤、敢于創(chuàng)新，堅持在科研工作中應(yīng)用發(fā)展的觀點。

2 從具體情況出發(fā)選擇影像

臨床診療過程中的眾多影像學(xué)檢查方法優(yōu)勢各異。不能為了省錢而選擇簡單的方法延誤診斷的時機(jī)，造成診斷偏差，導(dǎo)致治療方向的偏差；更不能因為“不差錢”而選擇昂貴、過度的檢查，浪費醫(yī)療資源和人民財產(chǎn)[7]。

醫(yī)學(xué)上的每種疾病都有各異的發(fā)病機(jī)制和表現(xiàn)形式，一種影像學(xué)方法不能診斷所有疾病，有時需要多種影像學(xué)方法聯(lián)合診斷。例如，外傷所致骨折，簡單又實惠的X光片就可以滿足診斷的需求。但還需要具體問題具體分析，如果長管狀骨骨折，需要拍X光片是無疑的[8]；如果骨折發(fā)生在小塊狀的扁骨、不規(guī)則骨時(如眼眶)，X光片就不能滿足診斷需求了，這種情況下CT就成了影像檢查的優(yōu)選[9-10]。磁共振成像目前被認(rèn)為是綠色無輻射且普通百姓能夠負(fù)擔(dān)得起的檢查，其優(yōu)勢在于軟組織診斷，盡管也可以完成骨折的診斷，但是完全沒必要為了確定是否骨折而選擇磁共振檢查。堅持唯物辯證思維還體現(xiàn)在如果骨折病人為孕期婦女或者備孕期女性，骨折部位靠近生殖系統(tǒng)時，就要建議進(jìn)行磁共振檢查[11]；此外，軟骨的骨折也要通過磁共振得以確認(rèn)[12-13]。PET檢查是目前各類影像學(xué)檢測中最貴的一種，但是PET也是有自身特點和診斷優(yōu)勢的。PET屬于具有放射性的檢查，兒童和青少年無重大診斷需求是不建議進(jìn)行該項檢查的[14]。但是，對于高度懷疑腫瘤全身多處轉(zhuǎn)移的病人，這無疑是一項最優(yōu)的檢查項目。雖然目前磁共振成像技術(shù)中也推出了類PET的檢查項目[15]，但是其具體的診療價值仍需要長期大量臨床資料來證明。

3 把握影像中質(zhì)變和量變的節(jié)點

影像學(xué)診斷過程中常常可以見到多種質(zhì)變和量變的例子，需要影像科醫(yī)師給予及時的診斷，以防止質(zhì)變的發(fā)生。例如，腦水腫或腦腫瘤不斷使顱內(nèi)容物增加，但是由于顱腔內(nèi)容量是不可擴(kuò)增的，當(dāng)顱腔內(nèi)容物增多到一定程度會形成腦疝[16-17]，疝入枕骨大孔或其他的孔道，腦疝的發(fā)生是致命性的，需要影像科醫(yī)師及時給出提示，早期提示臨床給予病人脫水降顱壓的治療，避免意外的發(fā)生。但是由于目前影像學(xué)技術(shù)有限，對于一些進(jìn)程緩慢的量變過程早期觀察價值是有限的。例如，高血壓病人的心臟和大血管早期變化，很難通過影像學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有影像學(xué)診斷指征時，病人往往需要治療才能延緩高血壓心臟病和大血管病變的進(jìn)程[18]。當(dāng)然，對于類似的發(fā)展緩慢不易診斷或者容易惡性轉(zhuǎn)化的疾病，如肝硬化并患有乙型肝炎的病人，容易轉(zhuǎn)化為肝癌[19]，肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對于病人的預(yù)后有重要的作用，對于此類病人，影像學(xué)診斷常常建議長期動態(tài)觀察，以便于早期診斷，掌握治療時機(jī)。

同時，影像學(xué)中也常可以見到一些慢性病程過程中，雖然沒有急性疾病在量變發(fā)生質(zhì)變時造成的影響重大，但是仍需要及時給予診斷和治療。例如，膝關(guān)節(jié)骨刺的形成，早期病變?yōu)橄リP(guān)節(jié)軟骨的磨損，長期的磨損導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨消耗，進(jìn)而消失，即發(fā)生質(zhì)變，運(yùn)動過程中骨質(zhì)關(guān)節(jié)面互相摩擦，造成骨性關(guān)節(jié)面的磨損，為了修復(fù)磨損所致?lián)p傷而開始新的量變，不斷地增加鈣沉積而形成骨刺[20]。這要求影像科醫(yī)師深入了解疾病的發(fā)病機(jī)制，用質(zhì)變和量變的觀點認(rèn)識疾病的發(fā)生和發(fā)展。

4 主、次矛盾在影像診斷中的抉擇

唯物辯證法認(rèn)為事物的發(fā)展過程是由主要矛盾決定的，解決問題要抓主要矛盾，同時又不能忽略次要矛盾，因此要統(tǒng)籌兼顧，這在影像檢查方法選擇方面和影像診斷工作中經(jīng)常用到。例如，多發(fā)傷的病人在影像檢查方法選擇方面的主要矛盾是快速完成多部位骨折傷位置的檢查，為急診治療爭取時間的同時，減少病人的多次搬動致體位改變造成二次損傷，此時首選的影像學(xué)方法是CT檢查[21]，而不是為了某一特定部位選擇特定的檢查。但是當(dāng)多發(fā)傷患者伴有致命性傷時，如嚴(yán)重的肝脾破裂，最重要的則是超聲檢查明確肝脾破裂處出血量和是否有活動性出血給予臨床快速提示，及時手術(shù)止血，而其他的骨折可以在患者生命體征穩(wěn)定后給予進(jìn)一步的治療[22]。同時針對上述多發(fā)傷病人，影像科醫(yī)師應(yīng)給予全面的影像科報告，將最緊急的診斷第一時間通知臨床醫(yī)師，并將診斷報告羅列在多項診斷報告的首位。

人類的認(rèn)識是有限的，但也是在不斷拓展的，影像科醫(yī)師應(yīng)該將看到的問題均給予診斷和報告，不能忽略次要矛盾。在醫(yī)學(xué)影像診斷工作過程中，一次的檢測往往會發(fā)現(xiàn)很多異常情況的存在，也許有些疾病和病人本次就診的原因并無直接關(guān)系，但是作為影像科醫(yī)師仍不能忽略不報。例如，一些老年人因高血壓頭痛就診，臨床醫(yī)師在想了解有無腦出血等情況時，行頭顱磁共振或者CT檢查[23]，在影像學(xué)中沒有明顯的出血表現(xiàn)，但是可見一些陳舊的、微小的梗死灶和白質(zhì)脫髓鞘，以及老年性腦萎縮的改變，而作為影像科醫(yī)師不能因不是致病原因就忽略而不報告，因為這些影像學(xué)表現(xiàn)反映了病人當(dāng)前患病情況下的腦內(nèi)基本背景，雖然沒有發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師急切關(guān)注的問題，但是仍有其他的問題，為臨床醫(yī)生提供了更全面的信息，也為病人的個體化治療提供依據(jù)。

另外，影像診斷過程中同樣存在主次矛盾轉(zhuǎn)化的例子。結(jié)腸癌的病人，術(shù)前的結(jié)腸和肝臟檢查，結(jié)腸癌是主要診斷，當(dāng)病人被診斷為有結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移時，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶和結(jié)腸癌原發(fā)灶的診斷同樣重要，甚至肝轉(zhuǎn)移灶對于臨床有更重要的提示作用，此時就發(fā)生了主次矛盾的轉(zhuǎn)化。因為對于癌癥病人，如發(fā)現(xiàn)有癌灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，往往就不再進(jìn)行原發(fā)癌灶的切除手術(shù)，因為此時的手術(shù)對于已經(jīng)有遠(yuǎn)處臟器多發(fā)轉(zhuǎn)移的病人來說弊大于利[24]。

5 透過影像診斷本質(zhì)疾病

現(xiàn)象和本質(zhì)是揭示客觀事物的外在聯(lián)系和內(nèi)在聯(lián)系相互關(guān)系的一對范疇，要求我們透過現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)。在影像學(xué)診斷的臨床實踐工作中經(jīng)常會遇到需從影像征象上判斷病人的真正病情。例如，交通性腦積水，在影像解剖結(jié)構(gòu)上僅能發(fā)現(xiàn)有明顯的腦積水，未見明顯的解剖位置的梗阻，沒有解剖結(jié)構(gòu)的異常，僅從表面現(xiàn)象上無法解釋腦積水的發(fā)生，其本質(zhì)是因為分泌過多或者吸收障礙所致，這些功能性的病變是無法通過解剖影像學(xué)的方法來診斷的，而是通過生理病理的腦脊液代謝過程實現(xiàn)的診斷[25]。又如，一些糖尿病病人顱內(nèi)血管硬化嚴(yán)重[26]，并多發(fā)的梗塞灶，在影像學(xué)上和其他疾病所引起的陳舊性腦梗死沒有很大的差別，這就需要透過影像學(xué)征象看到產(chǎn)生這種征象的疾病本質(zhì)，是由于糖尿病病人的血糖高，血液內(nèi)的糖對脆弱的血管壁具有毒性[27]，從而使血管發(fā)生硬化，而引起多發(fā)的小的梗塞灶。

另外，隨著分子影像學(xué)和基因診斷的發(fā)展，影像學(xué)診斷的地位也越來越得到重視，這為透過現(xiàn)象看本質(zhì)提供了更多的可能。例如，腦梗死急性期的病人，磁共振擴(kuò)散成像表現(xiàn)的高信號本質(zhì)是由于腦梗死后腦細(xì)胞腫脹局部水分子運(yùn)動受限所致[28]。而伴有腦皮層下梗死的腦白質(zhì)病往往由病人的基因突變所致[29]。同時，一些基因水平所致疾病往往有特定的影像學(xué)表現(xiàn)，如腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，典型的表現(xiàn)為雙側(cè)頂枕區(qū)腦白質(zhì)內(nèi)對稱分布的“蝴蝶狀”異常信號，從后向前發(fā)展，最后可累及半卵圓中心，但不累及皮質(zhì)下弓狀纖維，這些特定的影像學(xué)表現(xiàn)是由于X染色體上ABCD1基因突變[30]導(dǎo)致細(xì)胞中過氧化物酶功能障礙引起體內(nèi)的脂質(zhì)代謝障礙而致病。影像學(xué)診斷要實現(xiàn)透過現(xiàn)象看本質(zhì)，要求影像科醫(yī)師要不斷擴(kuò)充知識，發(fā)現(xiàn)某一特定的現(xiàn)象，要去探索其本質(zhì)原因，為臨床疾病診斷提供思路，為醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步貢獻(xiàn)力量。

6 影像診斷需謹(jǐn)言慎行

醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)，也是目前科研更新最快的一門學(xué)科，但也還存在很多未知領(lǐng)域。作為影像科醫(yī)師，在臨床診斷過程中會遇到一些無法解釋的現(xiàn)象，當(dāng)下的診斷原則是盡量用已有的疾病譜來解釋，甚至是給予描述性診斷，就目前的影像學(xué)診斷技術(shù)水平和醫(yī)學(xué)上對疾病的認(rèn)識程度，仍有許多存在鑒別診斷困難的疾病，因此難免會出現(xiàn)診斷偏差。例如，對于腦腫瘤來說多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是一種常見的惡性腦腫瘤，但由于其影像學(xué)表現(xiàn)多樣，日常臨床診斷工作中仍存在診斷困難。其影像學(xué)表現(xiàn)可以有水腫，水腫范圍的大小多樣，也可以沒有水腫，可以有囊性病變，甚至是多個囊，也可以無囊，同時也可以是實性的瘤體，較大瘤體周圍可以有衛(wèi)星灶，也可以是單發(fā)的孤立的瘤體；在行磁共振增強(qiáng)掃描時，其強(qiáng)化程度和強(qiáng)化的影像學(xué)形態(tài)也是多樣的，故需要和轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤，甚至是腦膿腫相鑒別[31]，此時的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)診斷。而類似這樣的診斷難題還有很多，因此診斷失誤是在所難免的，一定要堅定認(rèn)識世界的信心，時刻保持學(xué)習(xí)的心態(tài)，具有探索精神，同時在臨床影像診斷工作中給出客觀的診斷報告，謹(jǐn)言慎行。同時，隨著目前環(huán)境污染的加劇、人們生活水平的提高、食品安全事件的頻發(fā)、新科技帶來的負(fù)效應(yīng)等一些因素使人類的生存條件不斷變化[32]，疾病譜也在不斷刷新[33]，因此作為影像診斷醫(yī)師要及時更新知識儲備，時常閱讀醫(yī)學(xué)研究的前沿文章，為工作中遇到的問題提供診斷思路。

雖然有些檢查是有創(chuàng)的、有輻射的，但是由于臨床診斷的需要不得不進(jìn)行該項檢查。例如，腦血管數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查和冠狀動脈造影，雖然是有創(chuàng)的檢查技術(shù)，但是就目前腦血管病變和心血管病變來說仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[34-35]，是目前CT和磁共振血管成像無法替代的，因此后兩者的診斷仍需謹(jǐn)慎。

7 “同病異影”和“異病同影”

臨床診斷過程中常常會遇到 “同病異影”或“異病同影”的影像學(xué)特征，這就需要影像科醫(yī)師堅持辯證的觀點來看待不同的疾病出現(xiàn)相同的影像學(xué)征象和同一種疾病出現(xiàn)不同的影像學(xué)征象的原因。例如，腦淋巴瘤和腦膠質(zhì)瘤是不同的兩種腫瘤，在做影像學(xué)對比劑增強(qiáng)檢查時，二者沒有明顯的區(qū)別，均發(fā)生了明顯的強(qiáng)化征象[36]，為臨床診斷帶來困難，雖然二者同屬惡性腫瘤，但二者的腫瘤細(xì)胞種類不同，可以通過磁共振的擴(kuò)散成像來鑒別，淋巴瘤往往因為腫瘤細(xì)胞的高度堆積細(xì)胞膜和周圍水分子運(yùn)動明顯受限，而呈現(xiàn)擴(kuò)散成像高信號[37]，而腦膠質(zhì)瘤卻沒有此征象。腦淋巴瘤和腦膠質(zhì)瘤在影像學(xué)征象上既有共性，又有個性的體現(xiàn)，需要影像科醫(yī)師辯證地看問題，結(jié)合多種影像學(xué)檢查方法給予最全面、最客觀的診斷報告。又如，單發(fā)腦膜瘤和顱內(nèi)孤立性纖維瘤，二者均為腦膜起源，均為明顯強(qiáng)化血供豐富的實性腫塊，均可見其寬基底與硬腦膜相連，就目前的研究來說很難通過影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀將二者區(qū)別開來[38]。

另外，隨著生物醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步和臨床數(shù)據(jù)的匯總，使大樣本量的生存回顧性研究成為可能，促進(jìn)了人類對醫(yī)學(xué)疾病的認(rèn)識，從而使得同一種疾病的分型得到了越來越深入的細(xì)化。同一種疾病的不同分型也可以有不同的影像表現(xiàn)，如臨床常見的腦膜瘤從影像學(xué)表現(xiàn)上可以分為典型腦膜瘤和囊性腦膜瘤。其中，囊性腦膜瘤又可以分為Ⅰ型： 囊腔位于腫瘤的深部或中央，周圍完全被腫瘤所包繞；Ⅱ型： 囊腔位于瘤內(nèi)靠近腫瘤邊緣 (遠(yuǎn)顱內(nèi)側(cè))；Ⅲ型： 囊腔包圍腫瘤且位于周圍腦組織內(nèi)；Ⅳ型：囊腔包圍腫瘤位于腫瘤與腦組織之間[39]。雖然囊性腦膜瘤和典型腦膜瘤有明顯不同的影像學(xué)表現(xiàn)，但是其好發(fā)人群和預(yù)后并沒有很大的差異[39]。因此，作為影像科醫(yī)師在工作過程中應(yīng)及時回顧、追蹤病人的最終診斷和預(yù)后，不斷積累經(jīng)驗，提高在“同病異影”和“異病同影”方面的診斷準(zhǔn)確率。

總之，在臨床影像診斷和科研過程中需要用辯證的思維來分析診斷，堅持辯證地看待問題，堅持用科學(xué)的辯證的方法論來解決問題；用發(fā)展的眼光看待新技術(shù)的出現(xiàn)，不盲目跟風(fēng)，也不盲目否定，從事實臨床數(shù)據(jù)出發(fā)選擇新技術(shù)的應(yīng)用；人類在認(rèn)識世界的過程中總是會遇到失誤，但不應(yīng)該因此一蹶不振，而應(yīng)積極總結(jié)自己的失誤，查找原因，尋找客觀規(guī)律的存在，為認(rèn)識世界積累寶貴的經(jīng)驗。