腹壁年輕化治療進展

李 明,李發(fā)成

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院整形十八科，北京 100144)

腹壁老化是人體老化的一部分。隨著年齡的增長，腹壁會逐漸呈現(xiàn)衰老狀態(tài)，如局部脂肪過度堆積，皮膚及皮下組織松弛下垂，深層筋膜和骨骼支持結(jié)構的松弛或萎縮導致附著組織移位和變形等[1]。妊娠、體重大幅波動以及使腹壁呈現(xiàn)與年齡極不相稱的老化會對患者的生活和心理產(chǎn)生嚴重影響。除影響美觀、降低生活質(zhì)量以及增加心理壓力外，嚴重的腹壁老化還會影響健康。由于腹部肌肉筋膜系統(tǒng)的松弛，腹腔壓力或容量增大時可導致臍疝、腹疝等并發(fā)癥[2]。目前腹壁老化的治療已引起人們的重視。

隨著生活水平的改善，人們對形體美觀的關注度有大幅度的提高。尋求腹部年輕化的患者主要是妊娠后的中、青年女性，其次是大量減重后的患者[1]。目前腹壁年輕化的治療策略主要有吸脂術和開放性腹壁整形手術，兩者聯(lián)合應用是腹壁塑形手術的一大進步[3]。此外，隨著外科技術和科學技術的發(fā)展和融合還出現(xiàn)了許多無創(chuàng)塑形技術，但目前此類方法的有效性及優(yōu)缺點還需在實踐中進一步明確。

1 腹壁老化表現(xiàn)及分度

緊張有彈性的皮膚、厚度適宜且均勻的皮下脂肪是理想腹壁狀態(tài)的必備條件。腹壁老化的主要表現(xiàn)是皮膚松弛和局部脂肪堆積，此外筋肉筋膜系統(tǒng)的松弛是加重腹部老化的一個重要原因，也是導致腹疝、臍疝等嚴重并發(fā)癥的主要原因。目前主要從皮膚松弛、局部脂肪堆積以及肌肉筋膜系統(tǒng)松弛3個方面評估腹壁老化程度[1]：一度，皮膚無松弛，局部脂肪有堆積，深層肌肉筋膜無松弛；二度，皮膚輕微松弛，輕至中度以臍下為重的脂肪堆積，輕微的肌肉筋膜松弛，多見于妊娠后女性；三度，皮膚松弛下垂，全腹部彌漫性脂肪沉積，全腹肌肉筋膜松弛，皮膚連同皮下脂肪可上下移動，多次妊娠者可見明顯的妊娠紋；四度，皮膚松弛下垂更為明顯，上腹部皮膚下垂可遮蓋肚臍，下腹部皮膚可懸垂于陰阜之前形似門簾，深層筋膜肌肉等支持結(jié)構的松弛導致肚臍向下移位[2]。皮膚和脂肪堆積為外在表現(xiàn)，可根據(jù)外觀以及測量皮下脂肪厚度進行評估。評估肌肉筋膜系統(tǒng)松弛的方法：仰臥位時囑患者抬頭和上半身以檢測腹壁是否有突出，突出處即為薄弱點，如果這種方法可使上腹部發(fā)生鼓脹，腹部老化為二度以上，需進行臍上或臍下腹直肌折疊。此時深部觸診腹中線可觸及腹直肌的分離。取站立位時，將手掌尺側(cè)放置在下腹部中線，輕微向背側(cè)按壓，可檢測、糾正臍下肌束對臍上腹部輪廓松弛外觀的影響[3]。肌肉筋膜系統(tǒng)是否松弛也可通過影像學檢查確認和評估，影像學表現(xiàn)為腹直肌分離。

2 腹壁年輕化治療手段

腹部輪廓手術可用于治療腹部老化，其是通過手術改善患者的皮膚、脂肪以及肌肉等的功能和美觀，達到功能治療和美觀治療兩個目的。Matarasso等[1]將腹部輪廓手術分為4型，分別對應4度患者：Ⅰ型即單純吸脂術，適用于一度腹壁松弛患者；Ⅱ型即小腹壁整形，腹部吸脂聯(lián)合下腹部小切口去除少量陰阜上松弛皮膚，適用于二度患者，此類患者吸脂后上腹壁存在皮膚松弛，可聯(lián)合Body Tite進行射頻緊膚治療；Ⅲ型改良型腹壁整形，腹部吸脂加腹壁肌肉筋膜系統(tǒng)松弛矯正，適用于三度患者；Ⅳ型即標準的腹壁整形術聯(lián)合或不聯(lián)合吸脂術，適用于四度患者，術中掀起全腹壁皮膚，修復腹壁的薄弱點，行腱膜折疊縫合矯正肌肉筋膜系統(tǒng)的松弛，松弛嚴重且合并疝者可選用人工合成材料加固，并對肚臍進行重新定位塑型。

2.1 吸脂術 單純吸脂術適用于一度老化患者，主要解決脂肪沉積問題。淺筋膜系統(tǒng)的脂肪分為深、淺兩層，淺層即蜂窩層，深層即板狀層。深層脂肪較淺層疏松，主要分布在腹部(特別是腹直肌中下區(qū)對應的皮下區(qū))、髂窩、大轉(zhuǎn)子區(qū)、大腿上1/3的內(nèi)側(cè)面以及臀部等，肥胖患者板狀層增厚較蜂窩層顯著，一般板狀層增厚至正常人的8～10倍，蜂窩層增厚至正常人的2倍[4-5]。腹部進行脂肪抽吸時主要抽吸深層脂肪，淺層脂肪抽吸需謹慎進行。理論上淺層脂肪抽吸后可獲得良好的皮膚回縮，但術后外觀凹凸不平、硬結(jié)、瘢痕、攣縮、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率高，保留一層脂肪組織和淺層血供才能更好地達到促進皮膚收縮的目的，對于有大量脂肪堆積的年輕體健患者，適度的淺層脂肪抽吸是適宜的[6]。Ribeiro等[7]建議在臍上方進行深部抽脂，在臍下方進行淺部抽脂,以獲得更好的過渡效果。

2.1.1 輔助吸脂方式 作為脂肪刮除術的替代手術，脂肪抽吸技術始于1977年，之后有學者改良了抽脂設備并發(fā)展出“濕性技術”[6](15-16)。傳統(tǒng)輔助吸脂方式包括負壓輔助吸脂(suction assisted liposuction,SAL)和注射器吸脂，除此之外還有機器輔助抽脂方法，如超聲輔助吸脂、動力輔助吸脂、激光輔助吸脂、水輔助吸脂等，這些技術運用的最終目標是降低組織損傷率、縮短手術時間或促進皮膚收縮，從而減少手術切除皮膚的需要[4,8-9]。

超聲輔助吸脂是利用超聲波的能量進行選擇性脂肪組織分解，節(jié)省手術時間、減少淤血的發(fā)生，適用于二次吸脂以及男性側(cè)腹或胸部等纖維組織較多的區(qū)域，缺點是價格高，手術需要的切口大，手術過程中額外產(chǎn)生的熱能具有熱損傷風險；動力輔助吸脂主要是通過套管的不斷運動和震動降低術者的勞動強度，縮短手術時間，不足之處是有額外費用以及操作時機器的震動和噪音；激光輔助吸脂是通過不同波長的激光誘導脂肪細胞裂解，在不影響周圍結(jié)構的情況下選擇性優(yōu)先裂解脂肪細胞，同時小血管光凝、脂肪細胞脂肪酶釋放、真皮膠原收縮，具有緊致皮膚、減少術中出血量和術后瘀斑的效果，但也具有成本高、熱損傷、效果有限等缺點；水輔助吸脂是在吸脂過程中有目標地釋放稀薄、扇形、加壓的水流，松解脂肪細胞，并減少周圍軟組織損傷，缺點是不能產(chǎn)生皮膚固有的收縮反應。這些吸脂方式各具優(yōu)缺點，但目前應用較廣的仍是SAL,為標準的吸脂術[10-13]。

隨著科學技術的發(fā)展，將皮下脂肪抽吸與皮膚和軟組織收縮相結(jié)合的技術應運而生。射頻作為SAL的輔助手段逐漸被認可。射頻能量是一種高頻振蕩電流，施加在組織上時產(chǎn)生熱效應。射頻輔助吸脂可以溶解脂肪細胞，從而在脂肪組織形成小通道。此外，射頻輔助吸脂也可引起真皮生理反應，包括膠原纖維的立即收縮、真皮下重塑以及新膠原形成[14]。第一個運用射頻分解脂類的技術是BodyTiteTM系統(tǒng)(Invasix有限公司,Yokneam Ilit,Israel)，雙極射頻溶脂技術[8]。SAL后將無菌耦合劑涂在皮膚表面，內(nèi)電極通過吸脂切口插入，進入脂肪層與外部電極形成回路。內(nèi)電極在脂肪層中發(fā)射電磁波，產(chǎn)生能量，皮下脂肪層溫度可達60～80 ℃，發(fā)揮凝固血管、液化脂肪、刺激纖維隔網(wǎng)收縮等作用；外電極產(chǎn)生溫度較低的非剝脫性射頻能量，刺激真皮層膠原收縮。通過內(nèi)、外電極的共同作用，提高皮下組織和皮膚的溫度，實現(xiàn)溶脂、凝血以及收緊皮膚的作用，一定程度上解決了吸脂術后皮膚松弛的問題[15-17]。

2.1.2 并發(fā)癥 目前抽脂術仍是較為安全的美容手術之一。吸脂術的并發(fā)癥主要有血腫、肺功能障礙、手術感染以及靜脈栓塞，其中靜脈栓塞是主要致死原因。體質(zhì)指數(shù)、肥胖、年齡、聯(lián)合手術是影響并發(fā)癥發(fā)生的主要因素[18]。美國整形外科醫(yī)師協(xié)會患者安全委員發(fā)布的《吸脂手術實務咨詢》[19]指出，患者需無重大健康問題，并能堅持對飲食和鍛煉等生活方式做出長期改變，對手術的期望值是合理和可實現(xiàn)的。此外，抽脂術不適用于肥胖或肥胖傾向的患者、青少年和某些具有明確增加手術風險的病史和個人史患者[9,19]。

目前，吸脂術可以解決局部脂肪堆積并起到一定的緊膚效果，但皮膚和肌肉筋膜系統(tǒng)松弛的問題還需腹壁整形術解決。

2.2 腹壁整形術 腹壁整形術可有效解決皮膚和肌肉筋膜系統(tǒng)的松弛問題，適用于二度及以上腹壁老化的患者。腹壁整形術兼具美學和重建兩部分，其創(chuàng)造了一個新的腹部輪廓，協(xié)調(diào)了腹部與身體其他部位，加強了腹直肌，修復了收縮和不美觀的手術瘢痕。腹壁整形術主要包括小腹壁整形術、改良型腹壁整形術及標準腹壁整形術。

傳統(tǒng)腹壁整形術曾只用于嚴重腹壁松弛畸形的患者，由于腹壁肌力的減退，這類患者的腹壁松弛已非單純的美容問題，而是嚴重的健康問題。1985年，局限性小切口腹壁整形術開始出現(xiàn)，術后瘢痕小，患者易于接受 。腹壁整形術與吸脂術的聯(lián)合應用使腹部輪廓明顯改善。Avelar[20]在1985年描述了一種用于腹部突出、肌肉松弛并與吸脂技術相結(jié)合的腹壁成形術。Matarasso[21]研究發(fā)現(xiàn)，吸脂術與腹部成形術結(jié)合可增強術后塑性效果，同時不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。Roostaeian等[22]的影像學研究顯示，吸脂術后腹直肌的穿支血管得以保留。與傳統(tǒng)腹壁整形術不經(jīng)過吸脂直接大面積開放性剝離相比，吸脂術后保留了從腹直肌到皮瓣的穿支血管的同時腹部皮瓣也具有一定的移動度[23]。這可能與腫脹液中腎上腺素浸潤導致收縮血管，使血管不易損傷以及使用鈍性吸脂針有關。但吸脂過程中會大量破壞側(cè)腹壁的血供，側(cè)腹壁來自主動脈的肋間、肋下及腰椎動脈的穿支是傳統(tǒng)腹部整形腹壁皮瓣廣泛分離后的主要血供。Matarasso[21]提出了吸脂安全區(qū)，盡管吸脂聯(lián)合腹壁整形同時解決了脂肪堆積和松弛的問題，達到了更好的腹壁塑形效果，但由于術后并發(fā)癥的問題仍不建議在傳統(tǒng)腹部成形術中同時進行上腹部和中腹部的抽脂術。保留Scarpa筋膜被認為是一種減少與傳統(tǒng)腹部整形術相關并發(fā)癥的方法。這項改良主要是通過保留Scarpa筋膜下的淋巴以降低血清腫的發(fā)生率[24-25]。Saldanha等[26-27]根據(jù)腹壁血供的解剖特點提出選擇性分離的手術理念，即在腹直肌區(qū)域進行選擇性分離，保留穿支血管，降低了吸脂術和腹壁整形術聯(lián)合應用的高并發(fā)癥發(fā)生率，將這種抽脂術與開放性腹壁整形術聯(lián)合的方法稱為腹壁吸脂整形術，但目前仍稱之為腹壁整形術。

腹部吸脂整形術術中抽脂可將腹部皮瓣從深筋膜上分離下來。腹部皮膚的血供主要分為3個區(qū)帶：Ⅰ區(qū)位于腹部中間，與腹直肌區(qū)域基本重合，腹深上、下動脈穿支供應腹直肌以及覆蓋腹直肌的皮膚和皮下組織；Ⅱ區(qū)位于前腹壁的下1/3區(qū)域，血液供應來自股動脈的分支，陰部外淺動脈和下腹部淺動脈穿支供應皮膚和淺筋膜，下腹壁深動脈和旋髂深動脈穿支供應肌組織；Ⅲ區(qū)位于兩側(cè)季肋區(qū)，血液供應來自起源自主動脈的肋間、肋下及腰椎動脈的穿支[28]。在傳統(tǒng)腹壁整形術中，為實現(xiàn)皮瓣的推移并減小縫合張力需廣泛分離皮瓣，過程中穿支血管被大量破壞。如傳統(tǒng)全腹壁整形術后Ⅰ區(qū)血供完全被打斷，Ⅱ區(qū)大量血供被打斷，僅存少量旋髂深動脈穿支，Ⅲ區(qū)血管得以保存，成為血供的主要來源。腹壁吸脂整形術的應用使皮瓣分離的范圍逐漸縮小。脂肪抽吸過程包括水分離和脂分離。首先腫脹液浸潤于深筋膜與皮下組織之間，將皮下組織與肌性腹壁剝離，即為水分離。而后吸除與深筋膜相鄰的深層脂肪層，打斷皮膚保持韌帶、破壞脂肪組織中的纖維分隔，即為脂分離。血管是可活動的，鈍性針頭經(jīng)過時可避開，且腫脹液中的腎上腺素可收縮血管，因此保留了穿支血管，打斷保持韌帶和纖維分隔后，腹部皮瓣具有了一定的移動。切除多余皮膚組織后可根據(jù)手術需要進行選擇性、安全的、保留腹壁主要供血管的鈍或銳性的開放性皮瓣分離，盡管Ⅲ區(qū)血管在吸脂過程中有一定程度的破壞，但Ⅰ區(qū)穿支血管得以保留[7,24，27-28]。

2.2.1 小腹壁整形術 小腹壁整形適用于局部有脂肪沉積、皮膚輕度松弛、下腹部肌肉筋膜系統(tǒng)有輕微松弛的二度老化患者。手術方式為全腹部吸脂加下腹部小切口切除少量松弛皮膚，術前進行擠捏試驗確定切除皮膚的區(qū)域。切口一般位于陰阜上7～8 cm，術后可被內(nèi)褲遮蓋。若原有剖宮產(chǎn)術后瘢痕，可一并被切除。下腹部肌肉筋膜系統(tǒng)存在松弛時，在臍下區(qū)域進行三角形的局限性分離，定點位于臍部，進行臍下腹直肌筋膜折疊[1,3]。當上腹部皮膚也存在松弛時，可聯(lián)合射頻消融技術以達到更好的術后效果。臍上區(qū)域松弛較重的患者不適合該術式，需行改良型或標準腹壁整形。

2.2.2 改良型腹壁整形術 改良型腹壁整形術適用于三度老化患者。三度老化患者皮膚與肌肉筋膜系統(tǒng)的松弛程度較二度明顯，臍上區(qū)域的腹直肌也有松弛，切除的皮膚范圍較二度大，但仍位于臍下。由于臍上腹直肌也有松弛，進行吸脂術+切除多余皮膚后，根據(jù)術前評估的松弛區(qū)域行臍下三角形分離和臍上沿腹直肌內(nèi)緣隧道樣分離，后行腹直肌前鞘折疊[3,29]。還可根據(jù)松弛的部位和程度行腹外斜肌腱膜折疊和腹直肌水平折疊。松弛嚴重、合并腹疝或臍疝者可采用人工合成材料修補[27，30-31]。

2.2.3 標準型腹壁整形術 四度患者的切除范圍仍位于臍下，但需要切除的皮膚范圍更大。除行吸脂術、皮膚切除和腹直肌折疊術外，由于皮瓣移動距離較大，還需進行臍整形。臍通常是一個圓形或橢圓形的凹陷結(jié)構，平均直徑為1.5～2 cm。研究發(fā)現(xiàn)，臍的最佳位置是腹中線上的“黃金比例”點(即劍突下緣-臍與臍-腹部折痕的比例為1.62)[32]。臍孔重建是在皮瓣縫合后在設計點做切口，切除皮膚，將原臍孔移至切口區(qū)并定位縫合。目前臍重建的方法并未統(tǒng)一，傳統(tǒng)方法切口位置可設計在髂棘最高點連線與腹中線的交點，形狀為圓形，皮膚縫合固定至筋膜[5]。Matarasso等[1]根據(jù)原臍蒂的位置設計切口，在皮膚中線處做2.5 cm的倒V型切口，為防止任意部位的牽拉而使臍孔偏移中線，不再將原臍部固定至筋膜，僅做臍蒂與皮瓣的縫合。Visconti和Salgarello[32]根據(jù)黃金比例在皮瓣上做標記，根據(jù)上腹部皮瓣厚度確定臍成形術切口以及臍蒂的直徑。厚度不超過3 cm時，切口為1.3 cm；厚度為3～5 cm時，切口為1.8 cm；>6 cm時，切口為2.1 cm，切口設計為兩瓣式，中間形成凹陷的區(qū)域固定至筋膜。Martinez-Teixido等[2]提出的臍重建的方法為：劍突到恥骨聯(lián)合在腹部中線上的中點處，去除該位置的皮下脂肪，保留真皮層，皮下縫合固定至腹直肌形成凹陷。此方法具有術后瘢痕少、血供良好的優(yōu)勢。目前由于術后臍回縮、狹窄以及不美觀，許多外科醫(yī)師已不采用環(huán)狀切口和筋膜固定，星形切口、V形切口以及倒V形切口較常見[33]。

2.2.4 近期改良及并發(fā)癥 吸脂術與開放性腹壁整形術的結(jié)合使腹部塑形手術得到了極大的發(fā)展，為后續(xù)手術技術方法的改良提供了思路和條件。Ribeiro等[7]對瘢痕位置較高、下腹部隆起等問題進行了手術技術的改良，包括下腹部深部吸脂、恥骨區(qū)吸脂、腰背部吸脂、動力輔助吸脂、下腹部Scarpa筋膜摘除和脂肪成形術及隆起區(qū)修整、恥骨固定等。行改良腹壁吸脂整形術后，身體輪廓增強，恥骨區(qū)域、腰圍及瘢痕位置等區(qū)域的術后效果得到顯著改善，塑形效果明顯，348例患者中出現(xiàn)皮膚壞死8例(2.30%)、血清腫9例(2.61%)、血腫1例(0.30%)、瘢痕需再次修整2例(0.5%)、瘢痕增生6例(1.7%)，未出現(xiàn)脂肪栓塞、血栓栓塞、體液紊亂、感覺喪失、內(nèi)臟穿孔、死亡等病例，并發(fā)癥的發(fā)生率并未較同期腹壁整形術增加[34]。Patoué等[35]也報道了大量減重后行腹壁整形術時恥骨區(qū)固定術和隆起區(qū)的修整經(jīng)驗，與Ribeiro等[7]進行此項操作的目的不同，Patoué等[35]是為了防止復發(fā)性皮膚下垂，術后效果良好。Vera Cucchiaro等[36]也進行了與Ribeiro等[7]類似的改良操作，不同的是保留了Scarpa筋膜外層，也取得了較好的術后效果。

盡管經(jīng)過多年的手術技術改良，腹壁整形術依然是美容手術中并發(fā)癥最多的手術，其并發(fā)癥包括血清腫、皮瓣壞死、靜脈血栓、感染、瘢痕、疼痛、腹部手術后外形不規(guī)則、切口裂開、臍變形、臍壞死等[35]。一項Meta分析顯示，腹壁整形術并發(fā)癥的發(fā)生率為39%(585/1 500)，血清腫的發(fā)生率為23%(345/1 500)[37]。Neaman等[38]對1 008例全腹壁整形術患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，全腹壁整形術后并發(fā)癥的發(fā)生率為33%,二次手術修正率為36%,血清腫率為15%。肥胖患者(體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2)發(fā)生并發(fā)癥的風險較大，術前減重可能有助于降低風險[39]。血清腫作為最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生機制尚不完全清楚，可能與淋巴管破裂、死腔形成以及腹部皮瓣和筋膜間的剪切力有關[40]。血清腫通常是自限性的，可能與其他并發(fā)癥的形成有關，如傷口裂開，皮瓣壞死或感染等。保留引流管是預防血清腫的主要手段，但這會增加切口疼痛和感染的發(fā)生率。目前比較認可的降低血清腫等并發(fā)癥發(fā)生率的方法是保留Scarpa筋膜、使用組織黏接劑、漸進式張力縫合及縮小腹部皮瓣剝離范圍等[39,41]。腹壁整形術的高術后并發(fā)癥發(fā)生率依然是影響手術技術發(fā)展的關鍵問題，目前學者們?nèi)栽趯ふ矣行Х椒ā?/p>

吸脂和腹壁整形術后，減重一般可以進一步改善術后效果。與體重增加相比，減重可使殘存的脂肪細胞進一步萎縮，達到更好的塑形效果。

2.3 無創(chuàng)塑形技術 除手術治療外，目前還有無創(chuàng)性塑形治療手段，如低水平激光治療、低溫脂肪分解、射頻和高強度聚焦超聲等，這些技術有助于皮膚的回縮和膠原再生，可聯(lián)合手術治療[10,42]。無創(chuàng)塑形技術單獨使用的效果有限，適合老化程度輕微的患者。有研究認為，高強度聚焦電磁場共振頻率可誘導強直性的肌肉收縮，周期性治療可達到增強腹部肌肉輪廓塑形的效果，適用于體質(zhì)指數(shù)較低的年輕患者[42]。

3 展 望

近年來，腹部年輕化手術技術的進步增強手術效果的同時，也在一定程度上改善了傳統(tǒng)腹壁整形術并發(fā)癥多的問題。腹壁吸脂整形術的出現(xiàn)很大程度上推進了手術技術的發(fā)展，為進一步減少手術創(chuàng)傷、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和增強塑形效果提供了條件和思路。隨著多種輔助技術的開發(fā)使用，增強術后效果的同時也減少了手術創(chuàng)傷，但腹壁整形術的并發(fā)癥依然較多，解決此問題仍需行進一步研究。盡管目前無創(chuàng)塑性技術的使用還處于初級階段，吸脂術和腹壁整形術仍是治療腹壁老化的主要手段，射頻溶脂技術在輔助吸脂方面的成功提示有創(chuàng)手術方法和無創(chuàng)塑形技術聯(lián)合使用可能是進一步減少手術并發(fā)癥發(fā)生、增強和維持術后效果的一種方法。