合并后內(nèi)側(cè)壁骨折的老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展

彭 碩,周鐵軍

(1.南寧市第三人民醫(yī)院骨科，南寧 530003； 2.南寧市中醫(yī)院骨科，南寧 530012)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見的骨科疾病，90%髖部骨折發(fā)生于65歲以上的老年人[1]。老年人均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，故有學(xué)者將老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折列入病理性骨折進(jìn)行綜合治療[2]。目前臨床上根據(jù)X線片和CT檢查等影像資料將股骨距和(或)內(nèi)側(cè)壁有無骨折和移位分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，過邦輔和沙元銘[3]指出“凡股骨距被折斷而未能復(fù)位者均屬于不穩(wěn)定型骨折”[4]。不穩(wěn)定型骨折的治療難點是骨折復(fù)位困難或復(fù)位后位置難以維持[5]。髖內(nèi)翻、畸形愈合、髖部負(fù)重后疼痛等是不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折常見的并發(fā)癥。骨科醫(yī)師通常通過手術(shù)治療該類型骨折，根據(jù)手術(shù)方式的不同可分為切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換等；根據(jù)植入物材料不同可分為髓外固定、髓內(nèi)固定、遠(yuǎn)端穩(wěn)定型人工股骨頭置換等，其目的是避免患者長期臥床導(dǎo)致廢用綜合征和骨量的持續(xù)丟失，盡可能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)對不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 髓外固定

外固定支架、 動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和股骨近端解剖鎖定鋼板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均屬于髓外固定。單臂角度外固定支架很早就應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，外支架固定作為介于保守與手術(shù)之間的一種半侵入性治療方式，在透視牽引下閉合復(fù)位骨折后，可在大轉(zhuǎn)子外側(cè)下方沿股骨頸走向微創(chuàng)置入近端骨圓針，股骨中段微創(chuàng)置入外固定遠(yuǎn)端骨圓針，最后應(yīng)用外固定支架連接兩端骨圓針并鎖緊，適當(dāng)調(diào)整外固定支架角度后可使股骨轉(zhuǎn)子間頸干角得到即刻恢復(fù)[6]。該術(shù)式由于可閉合復(fù)位骨折、微創(chuàng)置釘，適用于老年人，尤其是高齡患者的手術(shù)治療，但這類患者往往皮膚條件差，在外固定支架固定術(shù)后到骨折愈合期間容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，且這類患者還合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，而外固定支架屬髓外單臂的彈性相對固定方式[7]。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)骨圓針無法達(dá)到動力髖鋼板或股骨近端髓內(nèi)釘?shù)墓潭◤?qiáng)度，不穩(wěn)定型骨折若不恢復(fù)后內(nèi)側(cè)壁的骨質(zhì)完整性，反復(fù)的內(nèi)翻應(yīng)力易導(dǎo)致近端外固定骨圓針?biāo)蓜?，最終導(dǎo)致頸干角丟失[8]。外固定支架在骨折愈合前長期留置在患者體外，患者在術(shù)后護(hù)理、進(jìn)行個人衛(wèi)生清理和功能鍛煉均不方便，近年來這種治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方式少見于臨床應(yīng)用。DHS在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定是應(yīng)用了滑動加壓作用，經(jīng)過擰緊股骨頸螺釘可在一定范圍內(nèi)對骨折端進(jìn)行加壓，使骨折線沿螺釘滑動而嵌壓吻合，在骨折愈合過程中可以產(chǎn)生持續(xù)的加壓應(yīng)力刺激，這種持續(xù)的動態(tài)固定促進(jìn)了骨折愈合。由于其具有滑動加壓和靜力加壓雙重功能，能保持良好的頸干角，可承受大部分負(fù)荷至骨折愈合，被認(rèn)為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。隨著國內(nèi)骨科醫(yī)師開展手術(shù)并不斷積累經(jīng)驗，臨床觀察中發(fā)現(xiàn)DHS在應(yīng)用中也有存在一定的缺點，如術(shù)中創(chuàng)傷較大，切口較長，需要廣泛剝離軟組織，導(dǎo)致術(shù)中失血量增加。此外，DHS對不穩(wěn)定型骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折治療的失敗率較高，Siwach等[10]報道其固定失敗率為24%～56%，合并骨質(zhì)疏松的老年患者失敗率更高。這是因為DHS只固定外側(cè)骨皮質(zhì)，累及外側(cè)壁的股骨近端骨折通常為反斜行或轉(zhuǎn)子間橫行骨折，因這類骨折在外側(cè)壁沒有骨性支撐，應(yīng)力主要集中在內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)壁的股缺損引起內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)一步壓縮，導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位；加壓螺釘力臂較長、力矩較大，使得加壓螺釘從股骨頭切出、骨折內(nèi)翻畸形愈合。針對上述不足，徐鋒等[11]應(yīng)用DHS固定并植骨、羅小榮和梁路石[12]應(yīng)用DHS復(fù)位固定小粗隆，張松等[13]應(yīng)用DHS聯(lián)合小粗隆拉力螺釘固定并植骨，陳燕才[14]應(yīng)用DHS聯(lián)合鋼絲固定內(nèi)側(cè)壁骨折。其治療目的都是通過在整復(fù)轉(zhuǎn)子間骨折的同時，進(jìn)一步復(fù)位及固定后內(nèi)側(cè)壁骨折塊，即使不能解剖復(fù)位，該骨塊的橋接作用也能誘導(dǎo)后內(nèi)側(cè)壁骨生長。

PF-LCP是一種基于微創(chuàng)理念的骨折內(nèi)固定手術(shù)解決方案，與DHS相同也屬于髓外固定，近年來逐漸在臨床推廣應(yīng)用，其設(shè)計特點是：①PF-LCP根據(jù)股骨近端外側(cè)壁解剖外形設(shè)計，使得鋼板較為嚴(yán)密地貼合于股骨近端骨膜外側(cè)，類似于置入體內(nèi)的外固定支架，接骨板和骨面間幾乎無壓力，鋼板不會因為壓迫骨質(zhì)表面而影響骨和骨膜血運(yùn)，這種設(shè)計上的優(yōu)點有助于外骨痂的形成，促進(jìn)骨折愈合；②近端鎖定鋼板上的螺孔是根據(jù)股骨解剖而預(yù)先設(shè)置的，具有導(dǎo)向作用，螺釘按照螺紋擰入鋼板后可在股骨頸內(nèi)形成牢固的交叉成角固定，所以鋼板在固定骨折的同時通過牢固的交叉成角固定防止髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。交叉成角固定使螺釘、鋼板和股骨間可以形成較強(qiáng)的錨合力及抗拔力，內(nèi)固定螺釘擰緊后可立刻穩(wěn)定頸干角，避免骨折端翻轉(zhuǎn)。PF-LCP的上述優(yōu)點較好地解決了既往在治療轉(zhuǎn)子間骨折同時合并有股骨近端外側(cè)壁骨折、梨狀窩骨折、重度骨質(zhì)疏松骨折或嚴(yán)重粉碎性骨折所遇到的困難。與DHS最大的不同是，PF-LCP置入后骨折即刻獲得堅固固定，骨折端無類似DHS的后期滑動加壓功效，所以術(shù)中對于骨折的復(fù)位，畸形的糾正要求更為嚴(yán)格。盡管PF-LCP有上述設(shè)計及治療優(yōu)點，但在臨床中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PF-LCP內(nèi)固定合并后內(nèi)側(cè)壁的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折同樣存在有一些不足：髓外固定的PF-LCP生物力學(xué)強(qiáng)度和抗彎曲力較髓內(nèi)固定差，早期負(fù)重容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形[15]。在治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，PF-LCP是通過偏心固定的方式來達(dá)到對轉(zhuǎn)子間骨折的固定，鎖定螺釘力臂較長、力矩較大，其整體力學(xué)強(qiáng)度欠缺，若同時合并有后內(nèi)側(cè)壁骨折和老年患者骨質(zhì)疏松，在骨折尚未完全愈合時，若過早開展負(fù)重活動，將增加骨折發(fā)生向內(nèi)側(cè)位移及塌陷的趨勢。林文等[16]在應(yīng)用PF-LCP固定該類型骨折的同時，在骨折端尤其是轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)缺損處植入同種異體骨，張施展等[17]采用結(jié)構(gòu)性植骨聯(lián)合鎖定鋼板治療股骨距粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，目的均是填補(bǔ)局部的骨缺損，恢復(fù)該部位的骨質(zhì)連續(xù)性。PF-LCP內(nèi)固定失效常表現(xiàn)為角度螺釘斷裂、鋼板近端斷裂、頸干角丟失，髖內(nèi)翻畸形。Courtbrown和Caesar[18]指出，對于Evans分型中的Ⅰ 型、Ⅱ 型等穩(wěn)定型骨折，尤其是骨質(zhì)良好的前提下DHS和PF-LCP仍可作為臨床上的優(yōu)先選擇，但對于Evans分型中的Ⅲ～Ⅴ型和R型，AO分型中A2.2-A3.3、術(shù)前骨密度檢查提示重度骨質(zhì)疏松的患者(D<-2.5)不建議使用DHS和PF-LCP內(nèi)固定。

2 髓內(nèi)固定

常用的髓內(nèi)固定裝置為Gamma釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)。髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是固定股骨轉(zhuǎn)子間的不穩(wěn)定型骨折較髓外固定有很大的優(yōu)勢，因為相對于髓外固定，髓內(nèi)釘?shù)闹麽斘挥谒枨粌?nèi)，更靠近內(nèi)側(cè)，向下傳導(dǎo)的力臂更接近于股骨距；角度螺釘/韌片釘也有更小的力臂和力矩，能為不穩(wěn)定型骨折提供更為牢固可靠的固定；髓內(nèi)釘?shù)闹麽敃袚?dān)應(yīng)力，進(jìn)而分散應(yīng)力帶來的傷害性，能很好地防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，有效對抗內(nèi)翻應(yīng)力防止內(nèi)翻畸形的發(fā)生。一般髓內(nèi)固定不需要直接顯露骨折端，在閉合操作下完成骨折的固定，這就要求外科醫(yī)師熟悉掌握髓內(nèi)釘?shù)氖褂貌僮?，?yīng)用髓內(nèi)釘閉合復(fù)位固定能減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，術(shù)后可早期負(fù)重下地活動[19]。術(shù)中必須充分利用尖頂距測量螺釘距離股骨頭的深度和確定螺釘?shù)闹行奈恢?，尖頂距是一個預(yù)判轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性的有效因素。

作為一種較髓外固定更為堅強(qiáng)的內(nèi)固定系統(tǒng)，Gamma釘和PFNA的缺點也是顯而易見的，如近段擴(kuò)髓容易引起髖部疼痛；股骨粗隆間骨折多為高齡患者，多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，由于骨質(zhì)對角度螺釘/韌片釘把持能力有限，堅強(qiáng)的角度螺釘/韌片釘易從股骨頸、股骨頭向上內(nèi)側(cè)切出并進(jìn)入到髖關(guān)節(jié)內(nèi)，若骨質(zhì)疏松同時合并后內(nèi)側(cè)壁骨折，該趨勢更為明顯，其結(jié)局往往是內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻發(fā)生。為輔助髓內(nèi)固定技術(shù)治療不穩(wěn)定型骨折，Kim等[20]于2000年開始研究“糖果鋼絲環(huán)扎技術(shù)”治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，該技術(shù)是先使用鋼絲對小轉(zhuǎn)子骨折進(jìn)行復(fù)位和環(huán)扎固定，然后使用Gamma釘、PFNA等髓內(nèi)釘對轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行固定。石少輝等[21]在應(yīng)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定合并內(nèi)側(cè)壁骨折的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的同時，應(yīng)用U-Blade釘通道下植骨于后內(nèi)側(cè)壁。彭碩和周鐵軍[22]應(yīng)用PFNA聯(lián)合空心螺釘治療合并后內(nèi)側(cè)壁骨折的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，該技術(shù)是先整復(fù)轉(zhuǎn)子間骨折并用PFNA固定，然后再整復(fù)后內(nèi)側(cè)壁骨折塊并用1～2枚空心螺釘固定，上述手術(shù)理念均是復(fù)位股骨距/后內(nèi)側(cè)壁骨折塊，將不穩(wěn)定型骨折轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定型骨折。此外，髓內(nèi)固定主釘長度的選擇應(yīng)該避免“中褲效應(yīng)”，理論上應(yīng)用長主釘可分擔(dān)應(yīng)力，固定的穩(wěn)定性較好，假體周圍骨折率低，而應(yīng)用短主釘固定可縮短手術(shù)時間、降低輸血比例[23]。陶正剛等[24]指出并不是所有股骨轉(zhuǎn)子間骨折都完全適用于髓內(nèi)固定，如大轉(zhuǎn)子粉碎骨折、冠狀面骨折、梨狀窩粉碎骨折等由于髓內(nèi)釘進(jìn)釘點的喪失，且合并股骨近端外側(cè)壁骨折，均不建議選用髓內(nèi)固定。

3 人工股骨頭置換

對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折類型不適合內(nèi)固定裝置，有學(xué)者提出放棄針對骨折的內(nèi)固定而采用人工股骨頭置換術(shù)。該治療理念是應(yīng)用了“股骨矩重建”技術(shù)[25]，骨折后應(yīng)用股骨頭置換可早期恢復(fù)符合解剖生理及穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，置換術(shù)后不存在骨折愈合過程，骨水泥型的假體允許患者早期下床活動，盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的同時還可避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥[26]，也由于不存在骨折愈合過程，避免了內(nèi)固定術(shù)后角度螺釘/韌片釘切割、髓內(nèi)翻畸形及內(nèi)固定術(shù)后早期一段時間需制動所引起的并發(fā)癥[27]。在進(jìn)行股骨頭置換時應(yīng)注意，由于老年患者多有骨質(zhì)疏松，尤其是股骨近端骨性結(jié)構(gòu)破壞，無法對人工股骨頭柄部形成良好的把持，非骨水泥型的假體術(shù)后將引起骨量丟失和股骨柄假體下沉。這類患者應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用骨水泥型長柄人工股骨柄假體，這可以增加股骨柄假體在股骨髓腔內(nèi)固定的長度和接觸面積，減少術(shù)后假體松動、旋轉(zhuǎn)、股骨柄假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生[28]。江海良等[29]認(rèn)為股骨頭置換術(shù)中仍應(yīng)保留小轉(zhuǎn)子，因為小轉(zhuǎn)子是髂腰肌止點的附著點，保證了髖關(guān)節(jié)周圍肌肉和軟組織肌力平衡，軟組織平衡對關(guān)節(jié)置換術(shù)后最終的關(guān)節(jié)穩(wěn)定有重要意義，同時也可保證假體合適的前傾角和頸長，防止關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位[30]。

研究發(fā)現(xiàn)股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期臨床效果是肯定的[31]，但也有學(xué)者指出轉(zhuǎn)子間骨折不應(yīng)行關(guān)節(jié)置換，理由是股骨頭置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)本身風(fēng)險較高[32]。股骨頭置換近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有感染、骨化性肌炎、脫位、松動和假體周圍骨折，處理上均較困難。因此，雖然這僅為人工半髖關(guān)節(jié)置換，仍應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。選擇股骨頭置換的適應(yīng)證應(yīng)參考患者的年齡、骨折分型及合并癥等，Chehade等[33]指出，股骨轉(zhuǎn)子間骨折后行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證是患者年齡75歲及以上并伴有骨質(zhì)疏松癥，而且是不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans-Jenson ⅡA、ⅡB、Ⅲ型)。祝敬華和魏瑞林[34]進(jìn)一步指出，若要行關(guān)節(jié)置換還需同時滿足患者原有合并癥相對穩(wěn)定、髖關(guān)節(jié)既往已有骨性關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死(即本次外傷前髖關(guān)節(jié)已經(jīng)合并有長期疾患)、無絕對手術(shù)禁忌證等。從遠(yuǎn)期隨訪來看，選擇內(nèi)固定手術(shù)較人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后總體生存情況較佳。肖志滿等[35]研究發(fā)現(xiàn)老年患者轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后1年的存活率為88%，患者生存時間主要集中在骨折后12～18個月，推測手術(shù)時間的長短取決于骨折類型及內(nèi)固定方式，手術(shù)時間的長短也影響術(shù)后生存時間。Shen等[36]指出對于預(yù)期壽命不長、全身情況較差且已有并發(fā)癥出現(xiàn)的患者人工股骨頭置換術(shù)是更安全的選擇。

4 小 結(jié)

目前髓外固定、髓內(nèi)固定和人工股骨頭置換均已被廣泛用于老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床治療，也均有各自的優(yōu)缺點，但進(jìn)一步對后內(nèi)側(cè)壁骨折的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行進(jìn)一步的復(fù)位及固定并不多見，主要與對該骨折塊的重要性認(rèn)識不足和后內(nèi)側(cè)壁骨折塊難于復(fù)位等有關(guān)。大量的研究認(rèn)為整復(fù)和固定該骨折塊是整個治療不可缺少的重要環(huán)節(jié)。此外，骨科醫(yī)師在選用最終治療方式時要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)前計劃(如患者身體情況、內(nèi)植入物的選擇等)、圍術(shù)期保障、根據(jù)醫(yī)師本人的臨床操作習(xí)慣選擇切口和術(shù)后康復(fù)鍛煉計劃等。