原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進伴發(fā)分化型甲狀腺癌的外科診療進展

于偉明，代文杰

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科，哈爾濱 150001)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是甲狀旁腺病變導致體內鈣、磷離子代謝異常，影響骨骼、腎臟及消化道等多臟器的一類疾病，患者多有病理性骨折、骨骼畸形、泌尿系結石及消化道潰瘍等[1-2]，通常甲狀旁腺功能亢進的患者可經手術治療達到治愈[3]。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進中腺瘤最為常見，約占90.0%，甲狀旁腺增生次之，甲狀旁腺癌較少見，在甲狀旁腺腺瘤中又以單發(fā)腺瘤占絕大多數[4]，通常甲狀旁腺增生時累及多個腺體而甲狀旁腺癌時多為單個腺體。在甲狀腺癌中，分化型甲狀腺癌(甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細胞癌、Hürthle細胞癌)占主要部分[5]。國內外均有報道原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進時存在伴發(fā)分化型甲狀腺癌的風險，故患者術前應充分評估，術前確診有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的患者是否伴有分化型甲狀腺癌，并在一次手術中解決甲狀旁腺疾病及甲狀腺疾病，避免遺漏而對患者進行二次手術[6-8]。現就原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進伴發(fā)分化型甲狀腺癌的診斷及外科治療進展進行綜述。

1 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進伴發(fā)分化型甲狀腺癌的診斷

1.1 體格檢查 亢進的甲狀旁腺及明顯的甲狀腺結節(jié)是可通過觸診發(fā)現的，觸診可分為正面觸診及背面觸診。正面觸診時，正對患者，從胸骨上切跡向上觸診峽部是否存在結節(jié)后，用一側拇指將氣管推向對側，另一側以示中指由胸鎖乳突肌后至前推擠甲狀腺側葉，拇指觸診甲狀腺，觸診時囑患者吞咽粗略判斷患者是否存在甲狀腺結節(jié)；背面觸診時，位于患者背側，從胸骨上切跡向上觸診判斷峽部是否存在結節(jié)，觸摸甲狀腺側葉時，一側示中兩指擠壓甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一側以拇指由胸鎖乳突肌后至前推擠甲狀腺側葉，示中指觸診甲狀腺并囑患者行吞咽動作加以判斷。觸診雙側甲狀腺時應關注上下極是否存在可疑結節(jié)，結節(jié)位于上下極時應考慮為病變的甲狀旁腺。

1.2 實驗室診斷 診斷甲狀旁腺功能亢進的實驗室檢查較多，如血鈣離子、血甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)及血磷水平等，這些實驗室檢查中最有意義的是血清鈣離子及血清PTH水平，若血鈣高于正常值上限0.25 mmol/L或血清PTH高于正常值上限2倍即提示患者可能患有甲狀旁腺功能亢進[3]。而甲狀旁腺癌患者血鈣、PTH則增高明顯，甲狀旁腺癌的患者高鈣危象(一般認為患者血鈣離子>3.75 mmol/L時可診斷為高鈣危象)概率較高，超過30%，同時約有一半患者血PTH升高達10倍以上，最高達48倍[9]。檢查甲狀腺功能的實驗室檢查主要包括血清TSH、游離三碘甲腺原氨酸、游離甲狀腺素、總三碘甲腺原氨酸、總甲狀腺素、抗甲狀腺球蛋白抗體及抗甲狀腺過氧化物酶自身抗體等，這些實驗室檢查中對診斷甲狀腺結節(jié)功能有主要價值的為血清TSH、游離三碘甲腺原氨酸及游離甲狀腺素水平，檢驗結果結合基礎代謝率來評估甲狀腺結節(jié)[10]；甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過氧化物酶抗體明顯升高時提示甲狀腺存在炎癥，有文獻報道，甲狀腺內存在炎癥尤其是慢性甲狀腺炎時，甲狀腺結節(jié)惡性概率明顯升高[11]，因此甲狀腺球蛋白抗體與過氧化物酶抗體明顯升高時更應考慮甲狀腺炎癥導致甲狀腺癌的風險。通過以上檢驗，初步判斷患者是否存在甲狀旁腺功能亢進伴發(fā)分化型甲狀腺癌的風險。

1.3 影像學診斷 診斷患者是否存在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進伴發(fā)分化型甲狀腺癌時，CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可直觀觀察尋找病變的甲狀旁腺及甲狀腺結節(jié)。CT及MRI對尋找頸部及縱隔內異位的甲狀旁腺有很大幫助，甲狀旁腺腺瘤CT平掃下形態(tài)上多呈類圓形及類三角形，病變多位于氣管-食管溝,密度一般較均勻，呈軟組織密度[12]；甲狀旁腺腺瘤在MRI雙相中高低信號不同也可以為診斷提供依據，在圖像灰度由T1決定時即T1加權圖像時甲狀旁腺腺瘤信號較低,而在圖像灰度由T2決定的T2加權圖像上甲狀旁腺腺瘤信號較高,與脂肪信號相似，由此可為甲狀旁腺腺瘤定性及定位[13]。在CT檢查中，甲狀腺結節(jié)表現為單發(fā)、具有砂粒樣鈣化、邊緣不規(guī)則且與周圍組織界限不清時提示為惡性結節(jié)，而完全囊變及出現包膜且與周圍組織分界明顯時則提示甲狀腺結節(jié)良性可能性大[14]?；颊呓汣T及MRI未發(fā)現明顯病變甲狀旁腺時，需考慮患者是否存在異位于甲狀腺內的甲狀旁腺，CT提示甲狀腺內單發(fā)類圓形低密度影、邊界清及增強后可見均勻強化時，提示甲狀腺腺內行甲狀旁腺增生[15]。評估病變的旁腺、甲狀腺結節(jié)與周圍毗鄰關系和結節(jié)情況時，通過CT及MRI可以更直觀地觀察甲狀腺結節(jié)是否侵及周圍組織及觀察是否存在轉移淋巴結，決定手術范圍。

1.4 超聲學診斷 患者存在甲狀旁腺功能亢進時，超聲診斷通?？梢詼蚀_找到病變的甲狀旁腺，并找到甲狀腺中存在的結節(jié)。甲狀腺結節(jié)良惡性不確定時，可通過組織穿刺病理檢查及細針穿刺活檢判斷結節(jié)性質，也可通過穿刺細胞洗脫液甲狀腺球蛋白輔助判斷結節(jié)性質，診斷患者是否為甲狀旁腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌，為手術方式提供指導[16]。值得注意的是，超聲提示甲狀腺腺體內存在可疑結節(jié)時還應考慮是否為腺內型甲狀旁腺腺瘤。對于超聲無法明確診斷甲狀腺內結節(jié)是否為異位甲狀旁腺腺瘤，可通過甲狀旁腺與甲狀腺對99Tcm-甲氧基異丁基異腈(methoxyisobutylisonitrile,MIBI)攝取能力不同來掃描檢查發(fā)現異位于甲狀腺腺內的甲狀旁腺腺瘤，與甲狀腺結節(jié)區(qū)分[17]。Yabuta等[18]通過對異位于甲狀腺內的甲狀旁腺腺瘤的患者分析后得出，異位甲狀旁腺腺瘤的患者甲狀旁腺與甲狀腺組織交界處特征性高回聲線，而超聲下甲狀腺結節(jié)于正常甲狀腺組織分界處常為低聲界暈；國內報道腺內型甲狀旁腺腺瘤超聲下常顯示為單發(fā)、多位于甲狀腺內靠近后包膜處、呈卵圓形或橢圓形的低回聲區(qū)、邊界清、回聲均勻且長軸多與人體縱軸一致，于術中切除后送冰凍病理以確定診斷[15]。超聲并未提示甲狀腺存在可疑結節(jié)時，于術中切除病變旁腺時進一步探查甲狀腺。

1.5 核醫(yī)學診斷 病變甲狀旁腺難以通過以上方法找到時，可通過核醫(yī)學方法尋找病變的甲狀旁腺。核醫(yī)學方法診斷甲狀旁腺功能亢進是通過機體內不同組織對核素攝取能力的強弱對比來尋找病變的甲狀旁腺，可用99Tcm或鉈(Tl)進行甲狀旁腺雙重造影，甲狀旁腺對99Tcm-MIBI攝取能力較強，且放射性核素在甲狀旁腺內代謝相對較慢，滯留時間較長，定位準確率可達90%以上。注射99Tcm-MIBI后，利用甲狀旁腺及周圍組織對它的攝取能力及滯留時間的不同，根據99Tcm-MIBI水平差異顯像出甲狀旁腺，亢進甲狀旁腺于顯影后滯留核素水平明顯高于正常甲狀旁腺，當甲狀旁腺顯像后通過剪影法或雙時相法定位甲狀旁腺，確定功能亢進的甲狀旁腺數量及位置，便于確定手術方式[19-21]。

2 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進伴發(fā)分化型甲狀腺癌的外科治療

患者行相關檢查后診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進時首選手術治療。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進由甲狀旁腺腺瘤導致時，探查單側甲狀腺并切除甲狀旁腺腺瘤即可，余下正常甲狀旁腺即可恢復正常代謝水平[22]；原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進由甲狀旁腺增生導致時行甲狀旁腺次切除(切除3個增生明顯的甲狀旁腺，選擇病變最輕的甲狀旁腺或正常的甲狀旁腺切除一半，保留30～50 mg的部分甲狀旁腺)或行全甲狀旁腺切除術+自體移植術并凍存部分腺體，以備后用；甲狀旁腺功能亢進由甲狀旁腺癌導致時，多為單個甲狀旁腺病變，切除病變甲狀旁腺后探查周圍組織有無侵及并切除同側甲狀腺及清掃同側中央組淋巴結[8]。對于甲狀腺癌的處理方式，依據國外指南結合我國情況國內專家達成了關于分化型甲狀腺癌的治療共識，手術切除范圍主要分為兩種：甲狀腺患側腺體全切除術+峽部切除術；甲狀腺患側葉全切除術+峽部切除術+對側腺葉近全切除或全切除術，稱甲狀腺全切除術[23-25]。

2.1 單側甲狀旁腺病變的外科治療 患者術前診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進伴發(fā)分化型甲狀腺癌，術前提示病變甲狀旁腺為單側甲狀旁腺腺瘤及一側甲狀旁腺增生(1～2個)或單側甲狀旁腺癌，大致分為3種情況：病變的甲狀旁腺與分化型甲狀腺癌的病灶同側；病變的甲狀旁腺與分化型甲狀腺癌的病灶不同側；單側甲狀旁腺病變伴發(fā)雙側分化型甲狀腺癌。依據情況不同選擇不同的手術方式：①病變的甲狀旁腺與分化型甲狀腺癌的病灶位于一側時，于胸骨切跡上兩橫指處行橫領式切口(Ganer切口)，于游離甲狀腺背側葉時，游離并切除病變甲狀旁腺，并注意保護喉返神經，切除的病變甲狀旁腺送術中病理，病理回報為甲狀旁腺增生及腺瘤時繼續(xù)行甲狀腺患側葉全切除+峽部切除術，切除病變甲狀腺組織及峽部甲狀腺送術中病理，依據甲狀腺病理回報決定是否繼續(xù)行對側甲狀腺切除及中央組淋巴結清掃；病變甲狀旁腺病理回報為甲狀旁腺癌時，繼續(xù)探查甲狀旁腺周圍組織有無侵犯，一并切除，并繼續(xù)行甲狀腺切除術，同時行同側中央組淋巴結清掃(整塊切除術)，送術中冰凍病理檢查，通過中央組淋巴結病理回報轉移淋巴結數量決定是否行同側頸區(qū)淋巴結清掃[26]。②病變的甲狀旁腺與分化型甲狀腺癌的病灶位于不同側時，游離病變甲狀旁腺并切除送術中病理，當病理回報為甲狀旁腺腺瘤及增生時，處理對側病變甲狀腺，依據甲狀腺病理回報決定是否進行下一步治療；病變甲狀旁腺病理回報為甲狀旁腺癌時，探查周圍組織后，行同側甲狀腺切除及同側中央組淋巴結清掃(整塊切除術)，繼續(xù)處理對側甲狀腺，依據甲狀腺病理回報決定是否進行下一步手術。③甲狀旁腺功能亢進伴發(fā)雙側分化型甲狀腺癌時，切除病變甲狀旁腺組織后，切除雙側甲狀腺，依據病理回報，決定行單側中央組淋巴結清掃或雙側中央組淋巴結清掃，送至病理，決定是否行側頸區(qū)淋巴結清掃。

2.2 雙側甲狀旁腺病變的外科治療 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌，術前提示病變的甲狀旁腺位于雙側時，大致分為兩種情況：雙側甲狀旁腺病變合并單側分化型甲狀腺癌；雙側甲狀旁腺病變合并雙側分化型甲狀腺癌。①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進由雙側病變甲狀旁腺導致合并單側甲狀腺癌時需要注意，雙側甲狀旁腺病變?yōu)榧谞钆韵僭錾鷷r，受累腺體多為4個甲狀旁腺同時受累，也可為1～3個。當增生甲狀旁腺為1個時與單側無異，受累腺體為雙側共2～3個時，切除病變腺體即可，受累甲狀旁腺為4個時，至少應切除3.5個腺體或4個病變腺體全部切除取1個或半個腺體行自身前臂肌肉自體移植[21]，之后處理甲狀腺癌即可；病變甲狀旁腺為雙側甲狀旁腺腺瘤時切除甲狀旁腺腺瘤，必要時行前臂自體移植，之后處理甲狀腺癌；病變甲狀旁腺為雙側甲狀旁腺癌時，如上文所述處理甲狀旁腺癌的手術方式，切除癌變甲狀旁腺后切除雙側甲狀腺及雙側中央組淋巴結以免遺漏。②原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進由雙側病變甲狀旁腺導致合并雙側甲狀腺癌時，切除病變甲狀旁腺(必要時自身前臂肌肉自體移植)，行雙側甲狀腺全切除術及雙側中央組淋巴結清掃，依據病理回報結果決定是否行側頸區(qū)淋巴結清掃。

2.3 術中及術后注意事項 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌術后通常能取得較好的效果，術前診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進伴發(fā)分化型甲狀腺癌的患者可于一次術中解決甲狀旁腺及甲狀腺的疾病，手術時應注意保護喉返神經，清掃中央組淋巴結時喉返神經損傷率明顯增高，更應避免過度牽拉、熱損傷及鉗夾傷等。術前評估神經損傷風險高的患者可應用術中喉返神經監(jiān)測技術以保護喉返神經。甲狀腺術中易損傷甲狀旁腺，術中過度牽拉及結扎不當使甲狀旁腺缺血導致術后患者出現低血鈣情況，故甲狀旁腺功能亢進合并分化型甲狀腺癌的手術中更應注意保護正常甲狀旁腺，避免不必要的甲狀旁腺損傷。為防止術后低血鈣，術后患者應常規(guī)補鈣，減少患者因甲狀旁腺手術或損傷缺鈣導致的手足抽搐、麻痹等并發(fā)癥[27]。術后第2日化驗患者血PTH、血鈣離子及血磷水平，觀察檢驗結果是否恢復正常范圍以評估手術效果。對行甲狀旁腺自體前臂肌肉移植的患者，由于術中切除全部甲狀旁腺，而移植的甲狀旁腺需要2～3周才能存活，更應密切觀察患者術后狀態(tài)，適當增加鈣劑以減少患者缺鈣的癥狀。術后常規(guī)復查PTH血漿及鈣離子水平以觀察甲狀旁腺病變復發(fā)的可能[28]，依據常規(guī)病理結果，對分化型甲狀腺癌的患者行TSH抑制治療或131I治療[29]。

3 結 語

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進診斷及分化型甲狀腺癌的單獨診斷較為容易，但患者診斷為甲狀旁腺功能亢進常忽略甲狀腺的病變。當患者術前診斷為單一甲狀旁腺病變導致的甲狀旁腺功能亢進時，小切口手術及直接小切口甲狀旁腺切除術等微創(chuàng)手術處理甲狀旁腺功能亢進的方法具有一定優(yōu)勢，可避免損傷喉返神經和喉上神經，提高手術的安全性[30-31]。但小切口手術及直接小切口甲狀旁腺切除術手術時容易忽略甲狀腺疾病，導致患者術后在甲狀腺疾病發(fā)現時再次頸部手術，故此類疾病的充分診斷尤為重要，需術前明確診斷以決定手術方式。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進合并甲狀腺癌的病因尚不明確，因此，患者診斷為甲狀旁腺功能亢進時同時檢查甲狀腺，診斷出此類疾病，于一次手術中選擇合理手術方式完成治療。