肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展

唐任斌

廣西靈川縣中醫(yī)醫(yī)院 541200

近年來(lái)隨著國(guó)人生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，肝膽結(jié)石的發(fā)病率也在不斷上升，嚴(yán)重威脅國(guó)人的生命健康[1]。由于肝膽管結(jié)石的肝內(nèi)外病灶分散，常合并肝內(nèi)外膽管狹窄或擴(kuò)張，手術(shù)難以一次性完全處理，所以不能按照治療膽囊結(jié)石的原則和方法來(lái)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石的傳統(tǒng)療法主要采用開(kāi)腹手術(shù)，而傳統(tǒng)療法創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多，結(jié)石殘余率及復(fù)發(fā)率均較高[2]。隨著醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療技術(shù)的提高，微創(chuàng)設(shè)備的改進(jìn)，微創(chuàng)治療在膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石以及肝膽管結(jié)石的治療上都發(fā)揮著重要的作用，成為膽道外科重要的治療方法。故本文對(duì)肝膽管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 微創(chuàng)手術(shù)的評(píng)價(jià)

微創(chuàng)治療是近年來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新興的一種治療手段，是技術(shù)醇熟的醫(yī)師利用各種內(nèi)窺鏡以及其他先進(jìn)的醫(yī)療器械和設(shè)備進(jìn)行的手術(shù)[3]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)治療具有很多優(yōu)點(diǎn)，受到眾多醫(yī)生和患者的青睞。微創(chuàng)手術(shù)具有以下優(yōu)越性：(1)疼痛感較輕：部分手術(shù)只需進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛，無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行麻醉即可完成；(2)創(chuàng)傷微小：部分微創(chuàng)手術(shù)的傷口僅1cm左右，恢復(fù)迅速，且基本不會(huì)留下疤痕；(3)術(shù)后恢復(fù)快：由于微創(chuàng)手術(shù)傷口小，所以患者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快，一般3d左右即可出院；(4)治療費(fèi)用低：由于手術(shù)傷口小、恢復(fù)快，大大減少了術(shù)后感染的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，治療費(fèi)用也就相對(duì)減少；(5)可持續(xù)治療：由于手術(shù)對(duì)患者身體、心理影響都較小，對(duì)于難治或易復(fù)發(fā)的疾病，患者就可以多次進(jìn)行治療?？傊S著微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的成熟，微創(chuàng)外科正在改變我國(guó)傳統(tǒng)膽道外科的格局。

2 肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療的方法

2.1 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST) EST是在ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))基礎(chǔ)上，將十二指腸鏡伸至十二指腸乳頭括約肌開(kāi)口處，并用切開(kāi)刀將乳頭括約肌切開(kāi)，使乳頭括約肌開(kāi)口擴(kuò)大后，再在內(nèi)鏡下進(jìn)行各種手術(shù)治療的方法，是臨床上開(kāi)展最早、應(yīng)用最廣的內(nèi)鏡技術(shù)[4]。此方法對(duì)直徑<1.0cm結(jié)石,尤其是≤0.5cm 的結(jié)石較為有效，治療有效率可達(dá)80%～91%，治愈率則在36%～83%，但是對(duì)結(jié)石直徑>1.0cm的患者，此方法效果較差[5]。且EST術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，如：(1)出血：主要是因?yàn)榍锌谒俣冗^(guò)快，電凝效果差；部分患者存在解剖異常的十二指腸后動(dòng)脈，一旦損傷出血兇猛；結(jié)石比較大時(shí)取出易造成乳頭撕裂性出血；一般黃疸患者凝血功能差等。(2)穿孔：當(dāng)切開(kāi)過(guò)大、使用針狀切開(kāi)刀不當(dāng)、較大結(jié)石取出造成乳頭撕裂時(shí)都會(huì)造成穿孔。(3)急性胰腺炎：主要是因?yàn)閾p傷了胰管開(kāi)口，尤其是過(guò)度電凝使胰管開(kāi)口處的組織凝固影響胰液引流，碎石或取石后殘留結(jié)石造成梗阻也會(huì)引起膽源性胰腺炎。(4)急性膽管炎：主要與患者存在膽總管結(jié)石、膽道梗阻等有關(guān)，內(nèi)鏡及附件消毒不徹底也會(huì)造成急性膽管炎。

2.2 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD) EPBD是由Starizu等人于1983年首次提出的[6]。EPBD是將十二指腸鏡伸至十二指腸乳頭后，通過(guò)造影導(dǎo)管將斑馬導(dǎo)絲插入膽總管后移去導(dǎo)管，再沿斑馬導(dǎo)絲將頭端帶有氣囊的導(dǎo)管插入，并用球囊使乳頭開(kāi)口擴(kuò)大取出結(jié)石的方法，一般小結(jié)石可采用氣囊拖拉或取石籃取出，較大結(jié)石的取出還需聯(lián)合碎石技術(shù)甚至EST?？傊瓻PBD不僅侵襲性小、安全性高，且對(duì)括約肌基本無(wú)損傷，可避免十二指腸乳頭括約肌的功能性損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。比較適合膽管下段炎性病變導(dǎo)致狹窄的患者，也可以作為EST的補(bǔ)充[7-8]。另外當(dāng)十二指腸乳頭切開(kāi)困難時(shí)，EPBD還可以聯(lián)合碎石技術(shù)進(jìn)行治療。但是EPBD也有操作時(shí)間長(zhǎng)、成功率比EST低、結(jié)石易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。

2.3 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD) ENBD是用鼻膽管通過(guò)十二指腸鏡經(jīng)由十二指腸乳頭將彎曲的一頭插入膽管的適當(dāng)部位，剩余部分沿著十二指腸、胃、食管、咽，最后由鼻孔引出體外，引流膽汁的方法[9]，其主要目的就是建立引流、解除梗阻、降低膽道壓力、預(yù)防感染。而對(duì)于未能取出的結(jié)石，放置鼻膽管引流，還可進(jìn)行持續(xù)性灌藥行溶石治療。不過(guò)其應(yīng)用也有一定限制，如ENBD為外引流術(shù)，長(zhǎng)期引流將導(dǎo)致大量的膽汁喪失，使患者消化不良、電解質(zhì)紊亂等，因此ENBD僅可作為臨時(shí)性引流措施，也不適用于重度食管靜脈曲張患者。

2.4 腹腔鏡下肝葉切除術(shù) 肝葉切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的理想術(shù)式，但是傳統(tǒng)開(kāi)腹肝葉切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高。為了減少創(chuàng)傷，2004年Chen等人在腹腔鏡下成功實(shí)施了肝葉切除術(shù)[10]，為肝膽管結(jié)石的治療提供了新的方向。雖然此方法手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大，但是具有術(shù)中出血少、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[11]。近些年來(lái)隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腔鏡下肝葉切除術(shù)已成為治療肝膽管結(jié)石的常用方法，而對(duì)左肝和右前葉的切除應(yīng)用最廣。其適應(yīng)證不僅有肝內(nèi)膽管結(jié)石，對(duì)于肝內(nèi)病灶纖維化萎縮者、膽管狹窄、結(jié)石不能取凈且局限、病灶位于左葉或右葉下段者以及不需要膽管整形者都十分適用。

2.5 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)(LTCBDE) LTCBDE是近年來(lái)臨床上用于治療膽管結(jié)石的新技術(shù)，尤其適用于繼發(fā)性膽總管結(jié)石的治療[12]。具有更加微創(chuàng)、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但也有不足之處，如對(duì)醫(yī)生技術(shù)的掌握要求較高，也不適合比較大的結(jié)石或一些膽道變異的情況等[13-14]，因此需要醫(yī)生熟悉并掌握此手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，以提高療效、降低風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 腹腔鏡膽總管探查取石、T管外引流術(shù)(LCTD) 1994年胡三元成功開(kāi)展LCTD并取得較好效果[15]。此種方法不僅傷口小，且對(duì)腹腔內(nèi)臟刺激也較小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，不需要擔(dān)心切口會(huì)裂開(kāi)，避免切口感染的發(fā)生，配合早期下床活動(dòng)，可以有效降低腸粘連發(fā)生率，3～5d即可出院，明顯減少治療費(fèi)用。但是LCTD也有一定的缺點(diǎn)：(1)手術(shù)操作技術(shù)要求高，剛開(kāi)展時(shí)有一定難度；(2)手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差別；(3)需要配套完善的纖維膽道鏡、膽道造影等相關(guān)設(shè)備。

2.7 腹腔鏡膽總管探查取石、一期縫合術(shù) 由于腹腔鏡膽總管探查取石、T管外引流術(shù)需要留置T管，給患者帶來(lái)痛苦和不便，影響術(shù)后生活質(zhì)量，所以隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡膽總管探查取石、一期縫合術(shù)臨床應(yīng)用十分廣泛，主要是一期縫合術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[16]：(1)避免了留置T管導(dǎo)致的并發(fā)癥；(2)維持了膽汁的正常生理流向，防止了體內(nèi)液體、電解質(zhì)和消化酶的丟失，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快；(3)手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后創(chuàng)傷小；(4)消除患者術(shù)后置管的痛苦；(5)住院時(shí)間短，降低治療費(fèi)用。

2.8 三鏡聯(lián)合(腹腔鏡、膽道纖維鏡、十二指腸鏡)膽總管探查取石、一期縫合術(shù) 三鏡聯(lián)合膽總管探查取石、一期縫合術(shù)是在手術(shù)前利用胰十二指腸鏡置入鼻膽管進(jìn)行引流、在腹腔鏡下切開(kāi)膽總管、并利用膽道鏡探查膽道、取出結(jié)石，最后一期縫合膽總管的方法[17]。三鏡聯(lián)合與腹腔鏡結(jié)合膽道纖維鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術(shù)相比，手術(shù)操作不需要考慮膽囊管直徑，明顯增加了手術(shù)適應(yīng)證，且不需要破壞十二指腸乳頭括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，無(wú)胃腸內(nèi)容物返流的現(xiàn)象。所以三鏡聯(lián)合膽總管探查取石、一期縫合術(shù)同樣具有傷口小、疼痛輕、利于恢復(fù)、縮短住院時(shí)間等特點(diǎn)，特別適合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石超過(guò)1cm或經(jīng)EST取石困難者。但手術(shù)過(guò)程中需要注意：(1)在分離膽囊管后不要立即切除膽囊，可以利用膽囊牽引以暴露膽總管；(2)選擇三管交界且無(wú)血管區(qū)切開(kāi)膽總管前壁，并且遠(yuǎn)離十二指腸，防止操作引起出血，影響手術(shù)操作；(3)對(duì)于膽管壁上的小出血點(diǎn)，可采用電凝止血，但在電凝過(guò)程中不要灼傷到過(guò)多的組織；(4)縫線(xiàn)的選擇最好在20cm左右，不可過(guò)長(zhǎng)，防止影響到腔內(nèi)縫合打結(jié)器進(jìn)行縫合打結(jié)。

3 小結(jié)

EST治療肝膽管結(jié)石簡(jiǎn)捷有效，但此種方法術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)較高，并且容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率在12%左右[18]；LCDE與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有損傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用并不多，究其原因主要是手術(shù)復(fù)雜，不好上手；隨著設(shè)備的改進(jìn)，腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，LCTD逐漸應(yīng)用于臨床，但是由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、留置T管時(shí)間長(zhǎng)等原因也不是最佳的肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)療法；而三鏡聯(lián)合膽總管探查取石、一期縫合術(shù)維持了膽汁的正常生理流向，避免了膽道功能的紊亂及體內(nèi)液體、電解質(zhì)和消化酶的丟失，利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，且在掌握了腔鏡下縫合結(jié)扎技術(shù)后可作為臨床上治療膽囊、膽總管結(jié)石的首選方法，三鏡聯(lián)合膽總管探查取石、一期縫合術(shù)是未來(lái)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)展趨勢(shì)。即使目前還有各方面的條件及技術(shù)限制，但是微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展是必然性的，而且不僅是針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，微創(chuàng)技術(shù)的觸角目前也已伸進(jìn)其他疾病領(lǐng)域?？梢?jiàn)微創(chuàng)技術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石以及其他各科疾病的治療都具有強(qiáng)大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>