右美托咪定預(yù)防老年患者術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展

齊孟娜

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院麻醉科，天津市 300480

術(shù)后譫妄(Postoperative delirium，POD)患者術(shù)后主要表現(xiàn)出精神抑郁或狂躁，有的甚至出現(xiàn)幻覺(jué)，無(wú)法集中注意力、失眠，這些情況嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致患者住院時(shí)間及死亡率增加[1]。右美托咪定是一種新型短效的鎮(zhèn)靜藥物，該藥物具有一定的藥理學(xué)特征與優(yōu)點(diǎn)，在術(shù)中譫妄臨床治療當(dāng)中被廣泛應(yīng)用，近幾年廣大醫(yī)學(xué)者對(duì)右美托咪定有關(guān)于預(yù)防與治療患者POD的臨床效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其具有確切療效，在提高患者術(shù)后意識(shí)障礙恢復(fù)方面具有潛在優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前該藥物成為用于預(yù)防術(shù)后譫妄的主流藥物。此次研究筆者就有當(dāng)前的一系列相關(guān)資料總結(jié)歸納，對(duì)右美托咪定對(duì)老年人術(shù)后譫妄防治的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 術(shù)后譫妄

1.1 臨床特征 術(shù)后譫妄一般術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生，病情不穩(wěn)定，癥狀一般持續(xù)幾小時(shí)到幾天不等，表現(xiàn)類型可分為三種：高活動(dòng)型、低活動(dòng)型及混合型[2]。高活動(dòng)型的表現(xiàn)多為言語(yǔ)增多、肢體動(dòng)作增多、易被激惹出現(xiàn)攻擊行為；低活動(dòng)型則表現(xiàn)為神情淡漠、情緒低落、行動(dòng)緩慢。老年患者由于重要臟器的功能及代償能力下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，由手術(shù)及麻醉造成的機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化不能及時(shí)代償，造成此年齡段術(shù)后譫妄的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他年齡組。隨著社會(huì)老齡化的到來(lái)，接受手術(shù)的老年患者逐漸增多，如何有效防治術(shù)后譫妄也成為了近年來(lái)的臨床研究熱點(diǎn)。

1.2 臨床診斷 譫妄評(píng)定量表(The Confusion Assessment 22 Method，CAM)是由美國(guó)一位名叫Inouye的教授編制出來(lái)用于評(píng)估譫妄診斷的評(píng)估量表[3]，其依據(jù)DSM-Ⅲ-R譫妄的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)而制定，其主要應(yīng)用于老年患者譫妄的診斷評(píng)估量表。由我國(guó)李娟等[4]醫(yī)學(xué)工作者結(jié)合國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院的實(shí)際情況以及人口特點(diǎn)，研究設(shè)計(jì)出了適用于國(guó)內(nèi)臨床治療的老年譫妄評(píng)估量表(即CAM-CR量表)，還對(duì)CAM-CR量表開(kāi)發(fā)出了計(jì)算機(jī)評(píng)分審定程序，在臨床中取得了良好的應(yīng)用價(jià)值。CAM-CR量表評(píng)估得分<19分則代表患者認(rèn)知功能無(wú)障礙；評(píng)估得分在20～22分之間，代表患者可能存在譫妄；評(píng)估得分>22分則代表患者存在譫妄。

1.3 臨床治療 臨床中治療術(shù)后譫妄應(yīng)先采用非藥物治療方式，給患者營(yíng)造安靜舒適的病房環(huán)境，根據(jù)情況有針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo)，非藥物治療方式效果不佳時(shí)再選擇應(yīng)用藥物治療方式。當(dāng)前治療術(shù)后譫妄的主要藥物分為苯二氮卓類、抗精神疾病類、抗抑郁類等[5]。雖然氟哌啶醇藥物應(yīng)用方便、起效迅速、對(duì)呼吸影響不大，且具有抗膽堿能作用小的特點(diǎn)，在1999年被美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)定為治療譫妄的首選藥物，但其使用過(guò)程中如果劑量超過(guò)3mg/d則錐體外系副反應(yīng)和QT間期延長(zhǎng)等并發(fā)癥發(fā)生率大大增加，則對(duì)其運(yùn)用受到一定限制?？咕窦膊☆愃幬锿瑯优c其具有類似的并發(fā)癥，導(dǎo)致其應(yīng)用受到一定限制[6]。苯二氮卓類藥物在當(dāng)前已經(jīng)被證明其和譫妄癥狀持續(xù)時(shí)間與臨床癥狀加重有一定關(guān)系[7]，該藥物造成呼吸抑制、易出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜。

2 右美托咪定預(yù)防術(shù)后譫妄

2.1 作用機(jī)制 右美托咪定是一種新型短效的鎮(zhèn)靜藥物，可以激動(dòng)腎上腺素能受體尤其是對(duì)α2受體有高度的選擇性[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]人體腎上腺素α2受體在大腦的藍(lán)斑核部位分布最為豐富，而藍(lán)斑核是管理人體清醒—睡眠周期的重要位置，其對(duì)損傷性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)具有重要價(jià)值。右美托咪定與藍(lán)斑核的α2受體相互作用，可以使患者產(chǎn)生呼之能醒、近似自然睡眠的狀態(tài)；可以與脊髓和脊髓上或者其外周的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)；減少去甲腎上腺素能量的分解，降低人體本能的應(yīng)激能力，起到良好的抗焦慮目的。近年來(lái)對(duì)傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物的研究發(fā)現(xiàn)[9]，鎮(zhèn)靜藥物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的γ-氨基丁酸受體親和力非常高，而γ-氨基丁酸具有擬態(tài)性效應(yīng)，會(huì)引起多種神經(jīng)遞質(zhì)的改變，引起患者譫妄狀態(tài)的發(fā)生。而右美托咪啶是新型的鎮(zhèn)靜藥物，結(jié)合γ-氨基丁酸受體的能力較低，這使其既能保持良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)又降低了引起患者認(rèn)知功能障礙的副作用。研究發(fā)現(xiàn)[10]，腦缺氧時(shí)中樞神經(jīng)細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，而右美托咪定可以抑制這種炎癥反應(yīng)，降低神經(jīng)細(xì)胞的損害，維護(hù)腦細(xì)胞正常的生理功能。右美托嘧啶產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用時(shí)極少對(duì)呼吸產(chǎn)生影響，這就避免了由于呼吸抑制使中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧導(dǎo)致術(shù)后譫妄。研究表明[11]抗膽堿能藥物與術(shù)后譫妄的發(fā)生有很大關(guān)系，而右美托咪定的藥理沒(méi)有抗膽堿能作用，卻反而有輕微的膽堿能效應(yīng)，繼而產(chǎn)生一定的防治術(shù)后譫妄的作用。近年來(lái)許多臨床科研認(rèn)為右美托咪定在預(yù)防和治療患者POD方面有顯著特長(zhǎng)，在提高患者術(shù)后意識(shí)障礙恢復(fù)方面具有潛在優(yōu)點(diǎn)[12]。

2.2 臨床應(yīng)用 右美托咪定具有較為獨(dú)特的藥理學(xué)特征被廣泛應(yīng)用于各臨床中，特別是用于治療術(shù)后譫妄已被人們廣泛接受，其成為了防治術(shù)后譫妄的主要藥物之一[13]。大量文獻(xiàn)報(bào)道了右美托咪定防治術(shù)后譫妄的效果。Park等[14]對(duì)140例心臟手術(shù)的患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率進(jìn)行了比較觀察，得出的結(jié)論是使用右美托咪定的觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。Chen等[15]對(duì)148例術(shù)后老年患者進(jìn)行隨機(jī)選擇、雙盲分組、對(duì)照試驗(yàn)，148例老年患者被隨機(jī)雙盲分組為右美托咪定組和生理鹽水對(duì)照組進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)右美托咪定組的譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，右美托咪定可減少老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生概率。賀顯建等[9]對(duì)120例行擇期胃癌根治術(shù)的老年人術(shù)中應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行臨床對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)右美托咪定組患者術(shù)后譫妄率明顯低于對(duì)照組。鄧金和等[16]對(duì)80例60歲以上擇期在椎管內(nèi)麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者進(jìn)行了臨床觀察，術(shù)中分別應(yīng)用不同劑量的右美托咪定，檢測(cè)TNF-α、IL-10、NSE、S100b,并進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定對(duì)腦部起到一定的保護(hù)效果，當(dāng)中采取1.0μg/(kg·h)進(jìn)行靜脈輸注的效果更為顯著。另?yè)?jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定還可以使七氟烷麻醉后的譫妄狀態(tài)得到緩解[17]?？傊?，多個(gè)臨床研究都發(fā)現(xiàn)右美托嘧啶在臨床多類手術(shù)中應(yīng)用都觀察到了明顯的腦保護(hù)作用，能降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

3 右美托咪定的不良反應(yīng)

雖然右美托咪定在臨床應(yīng)用中有很多可取之處，但依然會(huì)有副反應(yīng)發(fā)生。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)各臨床研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)右美托咪定藥物的臨床使用提出了相關(guān)指導(dǎo)性意見(jiàn)，其中明確表明，右美托咪定在使用時(shí)其不良反應(yīng)當(dāng)中發(fā)生率最高的分別是：低血壓、高血壓、心率過(guò)緩、口齒干澀等[18]。楊平[19]在報(bào)道中指出采取不同劑量的右美托咪定藥物時(shí)，其對(duì)患者的不良反應(yīng)也有所不同，結(jié)果發(fā)現(xiàn)開(kāi)始時(shí)以0.4μg/kg的速度靜脈泵注右美托咪定10min，然后以0.2μg/(kg·h)的輸注速度維持，其不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，當(dāng)對(duì)右美托咪定劑量進(jìn)行調(diào)整，在單位時(shí)間內(nèi)該藥物的濃度或是劑量變化都將影響患者心率降低和心輸出量下降，同時(shí)還存在血壓發(fā)生雙相變化(血壓先上升后降低)。Klimek等[20]的相關(guān)報(bào)告指出，右美托咪定放緩速度輸注時(shí)間>30min時(shí)，低血壓的發(fā)生概率將顯著降低。在實(shí)際的臨床使用過(guò)程中還需密切關(guān)注患者心率過(guò)緩的情況出現(xiàn)，臨床中雖然發(fā)生率低，但仍要引起重視和預(yù)防，避免誘發(fā)心臟停搏?？梢?jiàn)，在臨床的實(shí)際運(yùn)用過(guò)程當(dāng)中，還要依據(jù)患者不同個(gè)體差異之間的情況來(lái)使用最佳用藥劑。建議應(yīng)由較低的劑量開(kāi)始輸注，從而在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的同時(shí)最大限度地規(guī)避右美托咪定的心血管不良反應(yīng)，另一方面也要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者，防止鎮(zhèn)靜不足或過(guò)度鎮(zhèn)靜的情況發(fā)生。右美托咪定雖然在臨床治療當(dāng)中具有各方面的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，但還是需要加強(qiáng)研究，進(jìn)一步根據(jù)個(gè)體患者情況使用藥物。

4 小結(jié)

術(shù)后譫妄嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)，臨床亟待找到防治方法，目前其機(jī)制尚未明確，各地治療方法也是多種多樣。作為一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，右美托咪定用于術(shù)中、術(shù)后患者的短期鎮(zhèn)靜，在防治術(shù)后譫妄方面的潛在作用也正被逐漸認(rèn)識(shí)，其在臨床運(yùn)用中具有良好前景。通過(guò)不斷的臨床研究發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，規(guī)避右美托咪定使用時(shí)所出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，這將是未來(lái)臨床科研學(xué)者的新研究方向。