床旁影像學(xué)檢查在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用進(jìn)展

劉博威，李士星

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)又稱新生兒肺透明膜病，由于出生時(shí)或出生后短期內(nèi)肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致在出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭的一種肺部疾病，是新生兒期的一種常見疾病，也是新生兒死亡的主要原因，多見于早產(chǎn)兒，故早期診斷尤為重要。歐洲新生兒RDS指南提示，出生胎齡越小發(fā)生率越高(出生胎齡24～25周，發(fā)生率92%；出生胎齡26～27周，發(fā)生率88%；出生胎齡28～29周，發(fā)生率76%，出生胎齡30～31周，發(fā)生率為57%)[1]。目前，對(duì)RDS的影像學(xué)檢查主要依靠放射線檢查，由于該病發(fā)病急、病情重，患兒無法離開新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房行CT等大型影像檢查，故床旁胸部X線片為臨床診斷及隨訪的主要方式，但無法預(yù)估放射性損傷對(duì)處于快速發(fā)育新生兒的潛在危害[2]。既往超聲檢查因超聲波自身的物理?xiàng)l件，使超聲在肺部疾病的臨床應(yīng)用受到限制，僅局限于對(duì)胸膜和鄰近肺表面病變的檢查。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步和超聲診斷肺部疾病研究的深入，肺部超聲診斷成為國內(nèi)外研究熱點(diǎn)[3-5]?，F(xiàn)就近年來新生兒RDS的床旁影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 肺部超聲

1.1新生兒RDS肺部超聲的診斷方法 超聲診斷新生兒RDS的首要參考指標(biāo)包括胸膜線、A-線、B-線、肺泡間質(zhì)綜合征和肺實(shí)變。新生兒RDS超聲圖像顯示為A-線消失、胸膜線異常、肺泡間質(zhì)綜合征和肺實(shí)變，肺實(shí)變區(qū)可顯示支氣管充氣征和或支氣管充液征，而胸腔積液、肺滑動(dòng)征同樣具有參考價(jià)值。

1.1.1首要參考指標(biāo) 胸膜線指胸壁軟組織和肺組織的交界面，即肺胸壁界面，顯示為壁層胸膜，在無氣胸或未進(jìn)行過肺葉切除的患者中，同時(shí)也代表了臟層胸膜，即肺表面[6-7]。胸膜線是臟層與壁層胸膜共同顯示的線性、光滑的強(qiáng)回聲反射，位于上一肋骨與下一肋骨之間的下方。在胸膜線處可觀察到隨呼吸運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)的基本動(dòng)態(tài)征象即肺滑動(dòng)征。A-線是一種正常偽像，是胸膜線強(qiáng)回聲的多重反射，表現(xiàn)為一系列平行于胸膜的線的水平高回聲線，位于胸膜線下方，胸膜線與A-線之間的距離等于皮膚與胸膜線之間的距離，也等于A-線彼此之間的距離[6-7]。A-線的出現(xiàn)提示氣體，可以是正常肺內(nèi)氣體或氣胸時(shí)氣體。B-線是自胸膜線處產(chǎn)生并與之垂直，呈放射狀延伸至屏幕遠(yuǎn)場無衰減的細(xì)長線性偽像，隨肺滑動(dòng)而移動(dòng)[6-7]。B-線意味著某種解剖結(jié)構(gòu)與周圍組織(如空氣和水)存在明顯的聲阻抗梯度，與肺水腫有關(guān)。當(dāng)同一肋間內(nèi)掃查肺野見3條及3條以上B-線時(shí)提示異常，稱為肺泡間質(zhì)綜合征。超聲診斷肺泡間質(zhì)綜合征的潛力在1994年由法國危重癥醫(yī)學(xué)家Lichtenstein提出，并在1997年做更詳細(xì)的說明[8]。肺實(shí)變指含液性病變，液體(漏出液、滲出液、血、水、鹽溶液等)充滿肺泡，實(shí)變區(qū)范圍累及表面，超聲束便可穿透成像，形成類似實(shí)性組織樣回聲，可伴有支氣管充氣征和(或)支氣管充液征[6-7]。不同程度的新生兒RDS肺部超聲圖像表現(xiàn)不同，輕度新生兒RDS表現(xiàn)胸膜下小范圍的局灶性肺實(shí)變區(qū)，伴輕度支氣管充氣征和(或)支氣管充液征。重度新生兒RDS表現(xiàn)為胸膜下大范圍的肺實(shí)變區(qū)，伴有明顯的支氣管充氣征和(或)支氣管充液征。

通常根據(jù)腋前線及腋后線將一側(cè)胸部分為前區(qū)(胸骨旁線至腋前線的區(qū)域)、側(cè)區(qū)(腋前線至腋后線之間的區(qū)域)和背區(qū)(腋后線至脊柱旁線的區(qū)域)3個(gè)區(qū)域。采用高頻線陣探頭，檢查時(shí)患兒取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位，調(diào)整探頭使聲束垂直于胸膜面從上至下連續(xù)掃查。正常肺部超聲圖像是認(rèn)識(shí)疾病的基礎(chǔ)，即上下肋骨與肋骨強(qiáng)回聲線后方的胸膜線共同構(gòu)成肺部超聲檢查的基本征象，胸膜線與A-線均呈強(qiáng)回聲，顯示清晰、光滑、規(guī)整，胸膜線、肺滑動(dòng)及A-線為正常人體的肺部超聲表現(xiàn)，肺野呈低回聲并未見B線顯示。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肺泡間質(zhì)綜合征預(yù)測肺水腫的靈敏度為97%，特異度為95%，經(jīng)過多次研究修改，最終提出并發(fā)表BLUE程序，用于一系列急性呼吸衰竭患者入院時(shí)和呼吸困難最嚴(yán)重階段進(jìn)行的超聲檢查[9-11]。

Avni等[12]提出超聲診斷RDS的可能性。一項(xiàng)對(duì)131例新生兒的研究發(fā)現(xiàn)，肺部超聲檢查對(duì)新生兒RDS診斷的靈敏度為100%，特異度為92%[13]。Copetti等[14]對(duì)40例具有典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)的新生兒RDS患兒的研究發(fā)現(xiàn)，所有新生兒RDS患兒的肺部超聲表現(xiàn)為廣泛肺泡間質(zhì)綜合征、胸膜線異常(胸膜不規(guī)則增厚伴回聲粗糙)和肺部正常超聲表現(xiàn)的缺乏，這些參考指標(biāo)同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，識(shí)別新生兒RDS的靈敏度和特異度均為100%，認(rèn)為肺部超聲是診斷新生兒RDS的可靠工具，可作為診斷新生兒RDS的篩查方法，并作為早期應(yīng)用表面活性劑治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫的方法[14]。我國學(xué)者在北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院開展新生兒肺部超聲研究的臨床應(yīng)用，將超聲作為患兒入院后的重要檢查，研究表明肺實(shí)變、胸膜線異常和肺水腫3種超聲征象同時(shí)存在，對(duì)診斷新生兒RDS的靈敏度和特異度均為100%[7,15-16]。

1.1.2次要參考指標(biāo) 超聲檢查是胸腔積液的常規(guī)檢查，靈敏度為94%、特異度為97%，肺實(shí)變靈敏度90%、特異度98%，間質(zhì)綜合征靈敏度93%、特異度93%[4]。有15%～20%的新生兒RDS存在不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液[3]。肺搏動(dòng)是一種瞬間功能性征象，指肺滑動(dòng)征消除后伴隨心臟跳動(dòng)的節(jié)律性胸膜線振動(dòng)，意味著心臟搏動(dòng)的實(shí)質(zhì)性組織傳播。海岸征指在M型超聲上，淺層皮膚和筋膜靜止結(jié)構(gòu)產(chǎn)生水平線，深層滑動(dòng)的肺組織產(chǎn)生細(xì)沙樣圖像，共同構(gòu)成的似海岸圖像。

1.2主要鑒別診斷 新生兒RDS與新生兒濕肺有相似的臨床表現(xiàn)和X線圖像，尤其對(duì)程度較重的新生兒濕肺和新生兒RDS。新生兒濕肺又稱暫時(shí)性呼吸增快癥(transient tachypnea of the newborn，TTN)，主要指新生兒肺內(nèi)液體排除和吸收延遲導(dǎo)致的一過性呼吸困難。新生兒濕肺病程短、恢復(fù)快，復(fù)查患兒胸部X線可突然好轉(zhuǎn)，故短時(shí)間內(nèi)通過臨床表現(xiàn)和床旁胸部X線片鑒別有一定難度，但肺超聲為兩者鑒別提供可能，肺部超聲可顯示肺水腫和肺實(shí)變，且能觀察到一些胸部X線片不能準(zhǔn)確辨別的小于1.0 cm的肺實(shí)變[7]。國外有學(xué)者提出，用雙肺點(diǎn)征診斷濕肺可提高超聲診斷的準(zhǔn)確性(靈敏度93%，特異度97%)[17]。雙肺點(diǎn)征指胸膜線回聲正常，存在肺滑動(dòng)，上下肺區(qū)回聲不同，下肺有肺泡間質(zhì)綜合征，上肺為正常肺野回聲。但劉敬[16]的一項(xiàng)大樣本病例研究發(fā)現(xiàn)，雙肺點(diǎn)并非TTN所特有，可在新生兒RDS、胎糞吸入綜合征及新生兒肺炎等疾病中也可出現(xiàn)，診斷TTN的靈敏度并非100%，僅在45.6%的輕度患兒中出現(xiàn)；而重度TTN急性期則表現(xiàn)為致密B-線，僅在恢復(fù)期部分患兒可出現(xiàn)雙肺點(diǎn)征。對(duì)30例RDS和23例TTN患兒的研究提示，肺部超聲診斷新生兒RDS靈敏度為95.6%，特異度為94.4%，陰性預(yù)測值為91.6%，陽性預(yù)測值為97.1%，診斷TTN的靈敏度為93.3%，特異度為96.5%，陰性預(yù)測值為93.4%，陽性預(yù)測值為96.5%[18]。

新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒肺炎和新生兒RDS的超聲聲像圖有許多相似處，包括胸膜線異常、肺泡間質(zhì)綜合征和局灶肺實(shí)變伴或不伴支氣管充氣征。重癥肺炎的實(shí)變區(qū)往往很大，邊緣不規(guī)則，較輕肺炎病例的局灶型實(shí)變區(qū)易被誤診，因此，還需要結(jié)合臨床病史(吸入量和分娩時(shí)的羊水性質(zhì))或?qū)嶒?yàn)室化驗(yàn)等檢查共同做出診斷。

2 胸部X線

2.1新生兒呼吸窘迫綜合征胸部X線的診斷特點(diǎn) 胸部疾病的影像檢查方法很多，應(yīng)用床旁X線檢查已經(jīng)超過一個(gè)世紀(jì)，目前床旁X線檢查技術(shù)主要為計(jì)算機(jī)X線攝影(computed radiography，CR)和數(shù)字X線攝影，兩者是協(xié)助臨床診療新生兒疾病的首選影像學(xué)檢查手段，既往CT無法進(jìn)行床旁的應(yīng)用檢查，隨著科技迅猛發(fā)展可移動(dòng)的小型CT逐步應(yīng)用于臨床，但主要在神經(jīng)外科、脊柱外科、顱面外科、ICU、急診科等應(yīng)用，相關(guān)新生兒RDS研究也甚少，目前我國臨床應(yīng)用床旁X線檢查以CR為主。新生兒RDS的病理生理改變和胸部X線片表現(xiàn)是新生兒RDS的放射線分級(jí)基礎(chǔ)。根據(jù)《實(shí)用兒科放射診斷學(xué)》的典型新生兒RDS肺部表現(xiàn)，按照肺泡萎陷程度，將胸部X線片表現(xiàn)分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：肺內(nèi)僅見廣泛細(xì)顆粒影，以下肺野易辨，心臟與膈肌輪廓清楚；Ⅱ級(jí)：肺野內(nèi)均勻分布網(wǎng)點(diǎn)影，肺野透光度開始減低，出現(xiàn)支氣管充氣征，心臟與膈肌輪廓尚可；Ⅲ級(jí)：肺內(nèi)顆粒影增大，邊界模糊，肺野透光度也明顯下降,支氣管充氣征更廣泛,心臟與膈肌輪廓不清；Ⅳ級(jí)：肺野一片增白，呈現(xiàn)“白肺”，心臟與膈肌邊緣難辨，支氣管充氣征明顯或消失[19]。此外，還可將新生兒RDS放射線表現(xiàn)分為3度，即Ⅰ、Ⅱ級(jí)為輕度，Ⅲ級(jí)為中度，Ⅳ級(jí)為重度。

Vergine等[18]的一項(xiàng)對(duì)59例疑為新生兒RDS患兒的研究發(fā)現(xiàn)，胸部X線片的靈敏度和特異度分別為91.3%和84.3%，均低于超聲檢查的靈敏度(95.6%)和特異度(94.4%)?；純盒夭縓線片表現(xiàn)與臨床疾病表現(xiàn)嚴(yán)重程度密切相關(guān)，由于肺泡充氣不良致肺不張，肺野透光度普遍減低，雙側(cè)肺野呈細(xì)顆?；颉澳ゲＡА北憩F(xiàn)。對(duì)患者同時(shí)進(jìn)行胸部X線和肺超聲檢查的研究表明，胸部X線平片診斷ARDS的靈敏度和特異度均低于肺部超聲[20]。胸部X線平片除用于診斷外，還可應(yīng)用于確定氣管插管的位置，將因定位不當(dāng)引起的肺損傷的可能降至最低，重度呼吸窘迫的早產(chǎn)兒通常需要持續(xù)氣道正壓通氣和應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)來改善通氣和氧合。此外，超聲也可觀察氣管導(dǎo)管位置，但缺乏有力證據(jù)，仍以X線為金標(biāo)準(zhǔn)。

2.2主要鑒別診斷 新生兒RDS有明確的X線表現(xiàn)，通常與其他常見的呼吸疾病影像圖像重疊。CR的靜態(tài)性和平面性的鑒別困難，特別對(duì)缺乏典型特征的疾病分歧較大。新生兒濕肺X線影像表現(xiàn)為雙肺均勻一致的肺野透亮度不均勻減低，呈“磨玻璃”或“白肺樣”改變，支氣管充氣征不明顯，葉間積液變化快，24～48 h復(fù)查胸部X線片多恢復(fù)正常。胎糞吸入綜合征與新生兒濕肺X線影像表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)相似，因吸入量不同而不同，還與并發(fā)癥出現(xiàn)的早晚有關(guān)，大量吸入時(shí)，雙肺下野肺紋理增粗，以斑片狀網(wǎng)格影為主；吸入量少的患兒CR僅表現(xiàn)為肺紋理增粗或伴輕中度肺氣腫，多無胸腔積液。

3 小 結(jié)

床旁影像檢查對(duì)新生兒RDS的診斷各有各自優(yōu)勢。肺部超聲已成為一種很有前途的診斷工具，具有方便安全、操作方便、成本低廉等超聲的普遍優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)膊〉脑\斷提供重要信息，并便于對(duì)疾病隨訪，許多研究證實(shí)可對(duì)RDS和其他新生兒肺部疾病做出準(zhǔn)確診斷[21-28]。新生兒肺部超聲具有一定的局限性，如胸壁皮下氣腫和敷料的影響。床旁X線在新生兒疾病的診斷、隨訪以及鑒別診斷中同樣具有較高的臨床價(jià)值，但隨著超聲成像技術(shù)的進(jìn)步以及國內(nèi)外專家學(xué)者對(duì)兒童放射線電磁輻射危害的日趨關(guān)注，新生兒輻射暴露潛在不良影響的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)還未量化，但理論上的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隨吸收劑量的增加隨之增加[29-30]。超聲用于診斷新生兒RDS和其他兒科肺部疾病的應(yīng)用日趨廣泛，2012年國際肺臟超聲聯(lián)合會(huì)提出了肺部超聲的實(shí)施、發(fā)展和標(biāo)準(zhǔn)化建議的共識(shí)，指出肺部超聲與胸部X線片在新生兒RDS診斷中具有相同準(zhǔn)確性，且由于新生兒體型較小、肺體積小、脂肪少、胸壁薄、骨化未成熟，相比成人可以使用更高頻率的探頭，獲取更高分辨率和質(zhì)量的圖像[31-32]。在實(shí)際臨床工作中，超聲可作為新生兒出生后的首要檢查。對(duì)肺部超聲操作者的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和認(rèn)證以及肺部超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)化的制定對(duì)診斷、預(yù)后和臨床隨訪具有重要意義。由此可見，超聲可作為新生兒肺部疾病的常規(guī)床旁影像檢查之一，與放射線檢查互相補(bǔ)充，協(xié)助臨床診斷疾病和評(píng)估療效。