Er，Cr：YSGG激光在根管消毒及粘結(jié)前預(yù)處理中的應(yīng)用

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，廣西 百色 533000)

隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，殘根、殘冠的保存率越來(lái)越高，需要在根管內(nèi)進(jìn)行的治療也日趨增多，對(duì)根管治療的效果以及樁核粘結(jié)前預(yù)處理提出了新的要求。自激光問(wèn)世以來(lái)，Er，Cr：YSGG激光在根管清潔、消毒及粘結(jié)前預(yù)處理中的應(yīng)用發(fā)展迅速。本文就Er，Cr：YSGG 激光應(yīng)用于根管治療及預(yù)處理領(lǐng)域的進(jìn)展綜述如下。

1 概述

激光技術(shù)的發(fā)展使其在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。 Er，Cr:YSGG 激光，是一種水吸收的紅外線(xiàn)激光，又被稱(chēng)為水激光。其波長(zhǎng)與水分子接收能量的峰值相近，利用高速動(dòng)能的水分子作為切割的介質(zhì)，結(jié)合激光本身的能量，在治療中不會(huì)產(chǎn)生明顯的疼痛[1]，同時(shí)能夠有效去除根管內(nèi)感染的組織及玷污層，其實(shí)用性以及安全性也得到了許多研究的證實(shí)[2]。

2 Er，Cr：YSGG 激光應(yīng)用于根管消毒的研究

根管系統(tǒng)的復(fù)雜性及根管獨(dú)特的解剖形態(tài)是影響根管清潔、消毒效果的主要因素，而有效地去除感染根管內(nèi)的微生物、根管內(nèi)充分地清創(chuàng)消毒是根管治療獲得成功的關(guān)鍵[3]。 根管預(yù)備的過(guò)程中，根管擴(kuò)銼器械所產(chǎn)生的玷污層可以阻止消毒藥物以及抗菌沖洗液對(duì)牙本質(zhì)小管的滲透。目前用于根管內(nèi)清潔、消毒的方式主要為傳統(tǒng)的化學(xué)性沖洗劑，無(wú)法徹底去除根管內(nèi)(尤其是根尖部)的玷污層，影響根管治療后的效果[4-5]。研究表明[6]Er，Cr:YSGG激光能有效去除根管內(nèi)壁所形成的玷污層以及根管內(nèi)的碎屑，使牙本質(zhì)小管變得更開(kāi)放，且較傳統(tǒng)的根管沖洗方法更能有效地提高沖洗液對(duì)牙本質(zhì)的滲透深度，從而提高根管治療的成功率。Montero-Miralles等[7]用17%EDTA、Er，Cr:YSGG激光、17%EDTA+Er，Cr:YSGG激光對(duì)M2鎳鈦預(yù)備后的牙本質(zhì)進(jìn)行處理，發(fā)現(xiàn)3組在根管中1/3玷污層的去除效果上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而17%EDTA+Er，Cr:YSGG激光組在根管壁玷污層的去除上表現(xiàn)出更出色的清潔效果。

2.1激光輔助根管消毒的原理 Er，Cr:YSGG激光主要利用激光蕩洗消毒技術(shù)進(jìn)行根管內(nèi)消毒[8]，研究表明，Er，Cr:YSGG激光用于根管內(nèi)的蕩洗消毒有著理想的應(yīng)用遠(yuǎn)景。其獨(dú)有的環(huán)形側(cè)向激發(fā)的光纖頭，能讓激光能量照射到根管壁上，利用YSGG激光能量激發(fā)水分子，根管內(nèi)的水分子吸收激光能量后產(chǎn)生氣泡的消長(zhǎng)造成管腔內(nèi)的水因?yàn)樗蒹w積置換效應(yīng)，形成漩渦狀的快速蕩洗水流，在有效清潔消毒根管的同時(shí)打通側(cè)枝根管、根管分歧、根尖分叉等側(cè)副管，從而有效去除根管壁上的玷污層。Er，Cr:YSGG 激光使牙本質(zhì)的小管口變得更為通暢，可有效增加牙本質(zhì)的滲透性，徹底清除牙本質(zhì)小管深部所殘留的微生物[9]。此外，因感染根管內(nèi)的微生物飽含水分，易吸收激光能量而氣化，從而起到顯著的殺菌、氣化生物膜的效果。

2.2Er，Cr:YSGG激光的工作方式及參數(shù)選擇 Er，Cr:YSGG激光用于根管清潔、消毒的是特殊的環(huán)形側(cè)向激發(fā)的光纖頭，光纖頭底部無(wú)能量輸出孔，從而避免了Er，Cr:YSGG激光對(duì)根尖孔造成破壞。其最小直徑是200 μm，因此要求根管預(yù)備時(shí)根尖區(qū)域需達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)器械30# K-FILES的工作寬度，以便激光光纖順利進(jìn)入根尖區(qū)并對(duì)其進(jìn)行徹底的清潔和成形。Er，Cr:YSGG激光消毒根管的作用方式為非接觸式，光纖頭應(yīng)置于距根尖1 mm 處，啟動(dòng)激光并以大約每秒1 mm的速度開(kāi)始移動(dòng)光纖頭，同樣的程序重復(fù)2次以上。利用YSGG能量激發(fā)水分子，使水呈現(xiàn)漩渦狀快速流動(dòng)，對(duì)根管內(nèi)壁牙本質(zhì)表面進(jìn)行清潔、消毒、蕩洗。

關(guān)于Er，Cr:YSGG激光輔助根管消毒時(shí)的參數(shù)設(shè)置目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的定論，應(yīng)用Er，Cr:YSGG 激光對(duì)牙本質(zhì)表面進(jìn)行處理，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)妮敵瞿芰亢妥饔脮r(shí)間，可有效提高根管治療中牙本質(zhì)的滲透性，在高效清潔去除玷污層的同時(shí)使藥物能夠透過(guò)牙本質(zhì)小管提高治療的有效性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]，Er，Cr:YSGG激光功率參數(shù)范圍為0.25～2.5 W，作用時(shí)間為25～120 s。研究表明[11]，當(dāng)Er，Cr:YSGG激光輸出能量為1.5 W及2.5 W時(shí)能夠有效提高牙髓治療過(guò)程中牙本質(zhì)的滲透性；1.5 W 及2 W的Er，Cr:YSGG激光作用40 s即可有效殺滅根管內(nèi)白色念珠菌，但Er，Cr:YSGG激光聯(lián)合應(yīng)用 NaOCl可能會(huì)有更顯著的滅菌效果[12]。Er，Cr:YSGG激光應(yīng)用于根管消毒，除了能有效減少白色念珠菌的數(shù)量外，對(duì)大腸桿菌和糞腸球菌同樣有顯著的作用。Licata 等[13]應(yīng)用輸出能量為0.75 W的水激光作用60 s后對(duì)根管內(nèi)糞腸球菌的殺滅率就可達(dá)到100%。Schoop等[10]通過(guò)聯(lián)合傳統(tǒng)預(yù)備方法(RFT)，用輸出功率為0.6 W及0.9 W的Er，Cr:YSGG激光照射根管壁，作用時(shí)間為25 s，在清除玷污層的同時(shí)能夠有效地殺滅根管內(nèi)的大腸桿菌和糞腸球菌。

3 Er，Cr:YSGG激光對(duì)根管壁牙本質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度的影響

根管治療后牙體組織失去活力，抗折性能下降，纖維樁核冠修復(fù)是牙體缺損的主要修復(fù)方式之一。根管樁道是樁核的重要固位組織，研究表明[14]，影響根管牙本質(zhì)與樹(shù)脂粘接性能的主要原因一方面為樁道預(yù)備后根管表面產(chǎn)生難以清除的玷污層，使牙本質(zhì)粘接劑不能充分滲透；另一方面，由于根管樁道深度不同，牙本質(zhì)內(nèi)壁結(jié)構(gòu)有差異，操作難度不一致，使根管深部玷污層的清除愈加困難，影響樁的固位強(qiáng)度。

3.1玷污層對(duì)牙本質(zhì)粘接的影響 樁道預(yù)備后玷污層的存在使牙本質(zhì)與修復(fù)體邊緣形成微隙，容易積納食物殘?jiān)?、?xì)菌代謝產(chǎn)物，加之口腔內(nèi)環(huán)境的特殊性，促進(jìn)牙本質(zhì)與修復(fù)充填材料之間微滲漏的產(chǎn)生，繼而導(dǎo)致修復(fù)體及充填材料的脫落。Valandro等[15]研究表明，經(jīng)樁道預(yù)備后的根管壁表面覆蓋不易去除、粘著力很強(qiáng)的玷污層，粘結(jié)劑不能有效滲入形成混合層，從而無(wú)法獲得粘結(jié)劑和根管壁之間滿(mǎn)意的粘結(jié)強(qiáng)度。因此，樁道預(yù)備產(chǎn)生的玷污層對(duì)粘接修復(fù)的不良影響成為口腔修復(fù)領(lǐng)域研究的難點(diǎn)，粘接修復(fù)前的樁道預(yù)處理是提高樁道粘接強(qiáng)度的重要手段。

3.2Er，Cr:YSGG激光在牙本質(zhì)粘結(jié)前預(yù)處理中的應(yīng)用現(xiàn)狀 高速發(fā)展的激光技術(shù)為臨床工作者在牙本質(zhì)粘結(jié)前預(yù)處理的應(yīng)用上指出了新的方向。Er，Cr:YSGG激光配有根管專(zhuān)用光纖頭，結(jié)構(gòu)細(xì)小、可塑性強(qiáng)、及其特殊的能量輸出設(shè)計(jì)，能伸入根管內(nèi)達(dá)根管深部，可氣化根管壁上的玷污層、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物，有效清潔根管壁牙本質(zhì)的玷污層。因同時(shí)具備消毒殺菌和去除根管壁玷污層等多種特性而使其成為根管清潔方面最具發(fā)展前景的新科技之一[16]。國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者應(yīng)用Er，Cr:YSGG激光對(duì)牙本質(zhì)粘結(jié)前預(yù)處理進(jìn)行相關(guān)研究，證實(shí)Er，Cr:YSGG激光在去除樁道預(yù)備所產(chǎn)生的玷污層方面取得了令人欣喜的效果。Issar等[17]采用Er，Cr:YSGG激光和傳統(tǒng)酸蝕分別處理制備的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)Er，Cr:YSGG激光對(duì)牙本質(zhì)玷污層有更好的去除效果。林實(shí)等[18]分別選用EDTA、NaClO溶液、Er:YAG激光和Er，Cr:YSGG激光預(yù)處理預(yù)備后的根管，SEM下觀察經(jīng)Er，Cr:YSGG激光預(yù)處理根管后，根中及根尖1/3根管壁均未見(jiàn)玷污層并可見(jiàn)清潔開(kāi)放的牙本質(zhì)小管口。另有研究[19]發(fā)現(xiàn)，使用Er，Cr:YSGG激光處理實(shí)驗(yàn)組牙本質(zhì)，SEM下未見(jiàn)玷污層存在，并觀察到牙本質(zhì)小管開(kāi)放，表面有突起的管周牙本質(zhì)，不規(guī)則的魚(yú)鱗狀結(jié)構(gòu)增多。綜上所述，Er，Cr:YSGG激光在牙本質(zhì)粘結(jié)前預(yù)處理上具有一定的優(yōu)越性。

3.3Er，Cr:YSGG激光對(duì)牙本質(zhì)粘結(jié)性能的影響 近年來(lái)，大量的研究分析了Er，Cr:YSGG激光預(yù)處理對(duì)牙本質(zhì)粘結(jié)性能的影響。多數(shù)學(xué)者研究顯示水激光預(yù)處理可提高牙本質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度[20-21]。Moslemi等[22]研究表明輸出能量為2 W的水激光對(duì)牙本質(zhì)進(jìn)行預(yù)處理，能夠顯著提高樹(shù)脂對(duì)牙本質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度。Sun等[23]用不同功率的Er，Cr:YSGG激光處理牛牙的牙本質(zhì)樣本，結(jié)果認(rèn)為Er，Cr:YSGG 激光有效地增加了單位面積內(nèi)牙本質(zhì)小管的開(kāi)放比例和牙本質(zhì)表面的粗糙度，從而顯著提高了牙本質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度。

以上研究對(duì)象均為牙冠部的牙本質(zhì)，對(duì)存在操作敏感性及特殊硬化根管壁牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度的影響是否與冠部牙本質(zhì)一致，目前文獻(xiàn)資料較少。Khabbaz 等[24]認(rèn)為Er，Cr:YSGG 激光能到達(dá)根管壁相對(duì)狹小處發(fā)揮作用，有效去除根管壁玷污層，提高表面活性，從而提高其粘結(jié)強(qiáng)度；廖娟等[25]檢測(cè)不同激光處理?xiàng)l件對(duì)纖維樁與牙本質(zhì)之間的粘接強(qiáng)度的影響，結(jié)果顯示水激光預(yù)處理牙本質(zhì)可增加其與纖維樁的粘接強(qiáng)度。但也有學(xué)者的研究結(jié)果顯示采用水激光對(duì)根管壁進(jìn)行預(yù)處理，并不能增加樹(shù)脂與根管壁的粘結(jié)強(qiáng)度[26]。

4 結(jié)論

Er，Cr:YSGG激光是一種行之有效的進(jìn)行根管消毒及清除根管樁道玷污層的方法，多數(shù)研究結(jié)論支持Er，Cr:YSGG激光預(yù)處理能提高冠部牙本質(zhì)的粘結(jié)性能，但對(duì)根管牙本質(zhì)的粘結(jié)性能的影響尚存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步的深入研究。