約束決策輪及等級(jí)評(píng)估對(duì)ICU危重癥意識(shí)障礙患者約束使用率的影響

顧海浪

江蘇省射陽(yáng)縣人民醫(yī)院 224300

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重癥患者在臨床上屬于病情危重，常常伴有意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安，并易發(fā)生拔管、墜床等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重影響了病情的治療[1]。因此，對(duì)患者使用約束帶，既保護(hù)患者安全又保證治療順利進(jìn)行。但研究表明，經(jīng)常使用約束帶不僅會(huì)給患者造成身體上的傷害，更會(huì)造成心理影響[2]。大多時(shí)候在臨床上對(duì)于意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安的患者使用約束帶時(shí)并沒(méi)有明確規(guī)范的根據(jù)患者的行為、環(huán)境設(shè)備等進(jìn)行綜合評(píng)估，導(dǎo)致臨床上約束帶的使用不當(dāng)時(shí)有發(fā)生。為了保證患者的身體、心理的安全，本文給予ICU危重癥意識(shí)障礙患者使用約束前進(jìn)行約束決策輪及等級(jí)評(píng)估，以觀察約束決策輪及等級(jí)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室重癥意識(shí)障礙患者身體約束使用率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年7月—2017年6月本科室收治的危重癥意識(shí)障礙患者65例作為對(duì)照組，將2017年7月—2018年6月危重癥意識(shí)障礙患者60例作為觀察組。其中觀察組中男30例，女35例；年齡30～88歲，平均年齡(44.3±6.5)歲。對(duì)照組中男 32例，女 28例；年齡44～90歲，平均年齡(50.4±5.64)歲。疾病的分類：腦出血21例，消化道大出血18例，呼吸衰竭20例，心功能不全22例，腎功能衰竭24例，肝功能衰竭20例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：行常規(guī)評(píng)估后進(jìn)行約束[3]，約束過(guò)程注意觀察患者皮膚及意識(shí)狀況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予處理。觀察組：根據(jù)約束決策輪及等級(jí)評(píng)估后進(jìn)行約束[4]，具體如下：(1)進(jìn)行約束前根據(jù)決策輪及等級(jí)綜合評(píng)估患者是否有躁動(dòng)，拔管等異常行為，判斷患者是否需要進(jìn)行約束，同時(shí)向清醒患者或者家屬講解約束的重要性，消除其顧慮，以取得配合。(2)確定方法：決策輪由內(nèi)而外分別是行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)、約束等級(jí)四個(gè)方面。其中約束等級(jí)分為約束、不約束，其他代替法：分散患者注意力，將各種醫(yī)療設(shè)備轉(zhuǎn)移到患者注視不到的地方；更改固定插管的方法使之更加固定以達(dá)到預(yù)防患者拔管；一旦達(dá)到拔管指標(biāo)時(shí)盡量盡快撤管；患者手部活動(dòng)時(shí)，可使其手部抓住軟布等物品以達(dá)到分散患者注意力的效果。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁或攻擊性，干擾威脅生命的治療，有依賴或不完全獨(dú)立，對(duì)此類患者需進(jìn)行約束；患者出現(xiàn)煩躁或攻擊，干擾非威脅生命的治療，不完全獨(dú)立或獨(dú)立，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、定向力障礙、單純煩躁，干擾威脅生命的治療，依賴或不完全獨(dú)立，此類患者可使用約束代替方法；當(dāng)患者處于清醒且有定向力、無(wú)意識(shí)、肢體無(wú)法移動(dòng)、護(hù)理人員持續(xù)監(jiān)護(hù)、或患者激動(dòng)譫妄、有非威脅生命的治療干預(yù)、患者獨(dú)立或不完全獨(dú)立，此類患者可不約束。(3)根據(jù)患者基本情況對(duì)照以上約束輪及等級(jí)評(píng)估方法，確定患者是否進(jìn)行約束。當(dāng)患者確定進(jìn)行約束時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，選擇合適的用具，松緊適宜以保證患者的安全，每班交接時(shí)必須進(jìn)行評(píng)估，記錄患者約束使用時(shí)間、部位、皮膚狀況，觀察患者意識(shí)狀況，以確定患者是否繼續(xù)進(jìn)行約束。

1.3 觀察指標(biāo) 主要包括：身體約束使用率，患者非計(jì)劃性拔管率這兩個(gè)方面指標(biāo)。非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人同意以外的拔管原因；身體約束率是經(jīng)過(guò)評(píng)估患者行為、獨(dú)立、設(shè)備等方面后使用身體約束的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者非計(jì)劃性拔管率比較 觀察組非計(jì)劃性拔管率為3.33%(2/60)，明顯低于對(duì)照組的7.69%(5/65)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.121，P=0.290>0.05)。

2.2 兩組患者約束使用率比較 觀察組患者約束使用率為48.33%(29/60)，明顯低于對(duì)照組的89.23%(58/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.664，P=0.002< 0.05)。

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)意識(shí)障礙患者由于病情嚴(yán)重，家屬不能時(shí)常陪伴，對(duì)患者進(jìn)行身體上的約束，這也是臨床上常用的一種預(yù)防措施，能夠有效阻止患者的自我傷害。但是不正確的身體約束不僅達(dá)不到預(yù)防的效果，還會(huì)對(duì)患者造成心理、生理以及社會(huì)方面的負(fù)面影響[5]。因此，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者正確的使用身體約束是目前的一個(gè)重要問(wèn)題。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者的拔管率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的身體約束使用率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明使用約束決策輪及等級(jí)評(píng)估后可以減少患者的約束率，從而降低對(duì)患者的生理、身體的傷害。約束輪及等級(jí)評(píng)估是根據(jù)重癥意識(shí)障礙患者的行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)等進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估后再進(jìn)行約束，是科學(xué)的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)發(fā)生的一種方式，并在約束的過(guò)程中要及時(shí)觀察患者的動(dòng)態(tài)情況，以及時(shí)了解病情變化并做出相應(yīng)的調(diào)整，以防意外發(fā)生。

約束是指使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加或臨靠于患者身體，使其不能輕易移動(dòng)，從而限制其活動(dòng)，主要防止患者的自我傷害[6]。但臨床上工作的護(hù)理人員由于工作繁忙，對(duì)于意識(shí)障礙，躁動(dòng)患者使用約束時(shí)只是進(jìn)行簡(jiǎn)單的評(píng)估，并沒(méi)有結(jié)合患者的行為、獨(dú)立能力、設(shè)備等進(jìn)行綜合評(píng)估判斷是否需要身體約束，導(dǎo)致患者出現(xiàn)約束過(guò)度或者約束不及時(shí)的狀況。在一些國(guó)家，對(duì)于身體約束的使用有著嚴(yán)格的限制，但由于重癥監(jiān)護(hù)患者病情的嚴(yán)重性，對(duì)患者進(jìn)行約束又是必不可少的[7]。因此，約束決策輪及等級(jí)評(píng)估工具的使用，有效地解決約束的不規(guī)范使用情況，該工具是從患者的行為、設(shè)備、獨(dú)立等幾個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，減少了約束的濫用情況。

綜上所述，約束決策輪及等級(jí)評(píng)估可以減少對(duì)重癥監(jiān)護(hù)意識(shí)障礙患者使用身體約束，降低了患者身體及心理的傷害以及醫(yī)療不良事故的發(fā)生，提高了護(hù)理安全。