循證護(hù)理在臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討

楊 寧，鄔 媛，張 麗，張 明，時(shí) 雨

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004)

循證護(hù)理(Evidence-based Nursing, EBN)源于循證醫(yī)學(xué)，是一種新的護(hù)理理念和模式，指護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地(conscientious, explicit, judicious)將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過(guò)程[1]。自循證護(hù)理引入我國(guó)，越來(lái)越受到護(hù)理人員的重視，已成為21世紀(jì)護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)[2]，并促使護(hù)理實(shí)踐發(fā)生著重要改變，成為近年來(lái)護(hù)理學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)[3-5]?，F(xiàn)代護(hù)理教育要求培養(yǎng)具備新的護(hù)理觀、較強(qiáng)綜合素質(zhì)、較高分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力的新型護(hù)理人，因此在臨床教學(xué)中，加強(qiáng)循證護(hù)理教育迫在眉睫。為促進(jìn)臨床護(hù)理教育的發(fā)展，現(xiàn)就循證護(hù)理在臨床教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 循證護(hù)理的內(nèi)涵

循證護(hù)理將理論與實(shí)踐相結(jié)合，從而得出理論，再通過(guò)實(shí)踐的方法探索出更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，具有一定的科學(xué)性和創(chuàng)新性，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛。循證護(hù)理的核心要素[1]為：①最佳證據(jù)(the best available external evidence from systematic research)：經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析和評(píng)價(jià)獲得的最新、最可靠而且有重要臨床應(yīng)用價(jià)值的研究證據(jù)；②護(hù)理人員的專業(yè)判斷(clinical expertise)：臨床護(hù)理人員是循證護(hù)理的主體，護(hù)理人員需要不斷更新和豐富自己的知識(shí)和技能，并與臨床經(jīng)驗(yàn)密切結(jié)合；③患者的需求(patient preferences)：患者的需求和愿望是循證決策的核心，開(kāi)展循證護(hù)理，必須秉持以患者為中心，具備關(guān)懷照護(hù)的人文素質(zhì)和利他主義的精神，注重對(duì)患者個(gè)體需求的評(píng)估和滿足；④應(yīng)用證據(jù)的情境(context)：開(kāi)展循證護(hù)理，要考慮證據(jù)實(shí)施的臨床情境，充分評(píng)估可行性、適宜性和是否具有臨床意義。循證護(hù)理構(gòu)建的基礎(chǔ)為護(hù)理人員的臨床實(shí)踐，循證護(hù)理實(shí)踐是一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程，包括3個(gè)階段[1]：證據(jù)綜合(evidence synthesis)、證據(jù)傳播(evidence dissemination)、證據(jù)應(yīng)用(evidence utilization)，具體過(guò)程有8個(gè)步驟[1]：①明確問(wèn)題；②系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索；③嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)；④系統(tǒng)評(píng)價(jià)匯總證據(jù)；⑤傳播證據(jù)；⑥引入證據(jù)；⑦應(yīng)用證據(jù)；⑧評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用效果。循證護(hù)理的開(kāi)展，對(duì)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展有著積極深遠(yuǎn)的意義。

2 循證護(hù)理在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 現(xiàn)狀

自2012年國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)(ICN)發(fā)布了題為“循證護(hù)理實(shí)踐：縮短證據(jù)與實(shí)踐之間的差距(Closing the gap: from evidence to action)”的白皮書，推出“開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐”的主題[6]，循證護(hù)理在臨床教學(xué)中的需求不斷提升[7-12]。張麗瓊[13]等學(xué)者在本科實(shí)習(xí)護(hù)生中進(jìn)行循證認(rèn)知調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在實(shí)習(xí)過(guò)程中護(hù)生具備發(fā)現(xiàn)“循證護(hù)理問(wèn)題的能力”，但普遍缺乏“循證護(hù)理”思維及實(shí)踐能力。因此，循證護(hù)理理念應(yīng)用于臨床教學(xué)，鍛煉護(hù)生的循證護(hù)理思維及實(shí)踐能力至關(guān)重要。楊烈嬋[14]等研究表明，循證護(hù)理與傳統(tǒng)帶教方式相結(jié)合，能更好地引導(dǎo)護(hù)生從“以疾病護(hù)理為中心”向“以患某種特定疾病的人為中心”轉(zhuǎn)變；促進(jìn)護(hù)生應(yīng)用最新證據(jù)，結(jié)合病人的意愿，為患者提供個(gè)性化服務(wù)；同時(shí)能顯著提高護(hù)生專科理論水平。于素貞[15]和王駿[16]等將循證醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用于內(nèi)科護(hù)生的帶教中，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組護(hù)生的自學(xué)能力、臨床思維、醫(yī)患溝通能力、查閱文獻(xiàn)能力和教學(xué)滿意度等方面均優(yōu)于對(duì)照組。曾芬蓮[17]等研究表明循證實(shí)踐教學(xué)是一種雙贏的教學(xué)模式，不僅有利于培養(yǎng)護(hù)生的護(hù)理核心能力，還促進(jìn)了臨床教師的自我完善，值得在護(hù)理臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。其他學(xué)者[18-21]把循證思維引入臨床帶教的研究，也指出循證護(hù)理在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，更有助于護(hù)生新型護(hù)理觀、綜合素養(yǎng)與處理問(wèn)題能力的培養(yǎng)。

2.2 措施

臨床護(hù)理教學(xué)是幫助護(hù)生將課堂理論知識(shí)與患者的臨床護(hù)理緊密結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將循證護(hù)理理念融入臨床護(hù)理帶教中，能培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力，幫助護(hù)生在復(fù)雜的臨床環(huán)境中，迅速對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、決策及評(píng)價(jià)等，使護(hù)生從臨床上獲得更多感性認(rèn)識(shí)，為今后進(jìn)入實(shí)際崗位做好充分準(zhǔn)備[22-23]。具體措施包括：①循證教育，帶教教師組織實(shí)施入科宣教，使學(xué)生了解科室常見(jiàn)疾病與護(hù)理要點(diǎn)，并學(xué)習(xí)循證護(hù)理的相關(guān)理論、文獻(xiàn)檢索與評(píng)價(jià)方法。②提出循證問(wèn)題[24]，帶教教師從臨床實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，根據(jù)常見(jiàn)疾病，幫助學(xué)生分組討論，了解護(hù)理中的重難點(diǎn)，遵循PICO原則，即研究對(duì)象(Population)、干預(yù)措施或暴露因素(Intervention/Exposure)、對(duì)照措施(Control)、及結(jié)局指標(biāo)(Outcome), 明確循證問(wèn)題，例如:中心靜脈導(dǎo)管(CVC)護(hù)理時(shí)，洗必泰與碘伏哪種消毒效果更好？③查閱文獻(xiàn)，正確使用知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed、Web of Science等各類數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)，根據(jù)提出的循證問(wèn)題明確關(guān)鍵詞，制定檢索策略，閱讀下載文獻(xiàn)，查找證據(jù)。④分析與評(píng)價(jià)證據(jù)，引導(dǎo)學(xué)生正確選擇循證醫(yī)學(xué)中心提出的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)原則篩選評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。⑤通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)匯總、整合文獻(xiàn)，分析不同護(hù)理方式的科學(xué)性、有效性、實(shí)用性、及可行性，得出最佳證據(jù)。⑥傳播應(yīng)用證據(jù)，引導(dǎo)學(xué)生將系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的最佳證據(jù)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、科室和患者的實(shí)際情況相結(jié)合，制定合適的護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)用于臨床。⑦評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用效果，觀察證據(jù)應(yīng)用過(guò)程，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)護(hù)理效果，及時(shí)反饋，適時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。

2.3 意義

隨著護(hù)理學(xué)的迅猛發(fā)展，在臨床教學(xué)中開(kāi)展循證護(hù)理是護(hù)理學(xué)發(fā)展的需要，是護(hù)士自身發(fā)展的需要，也是患者的需求[5,25]。對(duì)于護(hù)生，臨床實(shí)習(xí)是走向臨床工作的橋梁，是建立正確的思維模式，形成專業(yè)化角色特征的重要階段，在此時(shí)期，將循證護(hù)理應(yīng)用于臨床教學(xué)，使護(hù)生及早在臨床實(shí)踐中建立循證護(hù)理理念，學(xué)會(huì)運(yùn)用科學(xué)的方法看待問(wèn)題、分析問(wèn)題、處理問(wèn)題，給予護(hù)生較大的空間進(jìn)行獨(dú)立探索，拓寬護(hù)生的思維空間、增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)力，縮短理論與實(shí)踐的距離，提高護(hù)生評(píng)判性、創(chuàng)新性思維能力，全方位提升臨床素養(yǎng)。對(duì)于臨床教師，也實(shí)現(xiàn)了 “教學(xué)相長(zhǎng)”，教育者與學(xué)習(xí)者相互引導(dǎo)、相互關(guān)聯(lián)，以問(wèn)題為中心，促進(jìn)了教育者教學(xué)思維與能力的增長(zhǎng)，也能夠提升自身的科研能力與授課質(zhì)量。對(duì)于患者，循證護(hù)理要求將最新、最好的證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的愿望相結(jié)合，制定出最佳的護(hù)理措施服務(wù)于患者，不僅有助于患者疾病的康復(fù)，而且最大限度地滿足患者的需求，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)循證護(hù)理要求在制定和實(shí)施護(hù)理方案時(shí)，充分考慮醫(yī)療成本，有助于節(jié)約衛(wèi)生資源，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。

3 循證護(hù)理在臨床教學(xué)中的挑戰(zhàn)

3.1 護(hù)生循證護(hù)理知識(shí)與技能掌握不足

目前，我國(guó)循證護(hù)理教育主要針對(duì)本科及以上學(xué)歷的護(hù)生，并且存在教學(xué)模式陳舊、課程設(shè)置不完善、相關(guān)教材和信息資源缺乏等問(wèn)題[26-28]。循證護(hù)理教學(xué)模式對(duì)護(hù)生要求高，護(hù)生不僅要具備護(hù)理學(xué)知識(shí)，還需具備文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、專業(yè)英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)知識(shí)與技能。我國(guó)護(hù)理專業(yè)學(xué)生對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)知度不夠，對(duì)循證護(hù)理的方法及基本技能的掌握較差，臨床應(yīng)用能力不足[29]。

3.2 臨床教師科研能力與循證護(hù)理意識(shí)有待提高

循證護(hù)理在我國(guó)起步較晚，發(fā)展時(shí)間短，臨床護(hù)理人員學(xué)歷水平普遍較低，對(duì)循證護(hù)理課程認(rèn)知少[30]，對(duì)于臨床教師來(lái)說(shuō)，循證護(hù)理教學(xué)是一種新的教學(xué)理念，屬于新的知識(shí)領(lǐng)域，但是卻要求臨床教師除了具備豐富的專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要有較高的科研能力與英語(yǔ)水平。一方面多數(shù)臨床教師能夠掌握基本文獻(xiàn)檢索知識(shí)，但文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力不足[31]，科研能力欠缺，科研成果少。另一方面臨床教師的循證護(hù)理意識(shí)不足，循證護(hù)理科研經(jīng)歷嚴(yán)重不足，不能運(yùn)用循證思維、理念和方法來(lái)指導(dǎo)學(xué)生，護(hù)生尚缺乏能夠探討循證問(wèn)題的護(hù)理專家，無(wú)法與培養(yǎng)學(xué)生循證護(hù)理思維的要求相適應(yīng)[29, 32]。

3.3 缺乏循證支持環(huán)境

我國(guó)大部分醫(yī)院以醫(yī)療為主，護(hù)理處于輔助或從屬地位，醫(yī)院缺乏相關(guān)傾向性政策及臨床循證護(hù)理教學(xué)資源。臨床教師除帶教外，臨床工作責(zé)任重、任務(wù)多，從事護(hù)理科研或循證的時(shí)間不足[5, 31]。普遍醫(yī)療機(jī)構(gòu)為確保診療護(hù)理安全，護(hù)理科研結(jié)果的臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證與推廣困難[30-31]。

4 啟示

2011年起，護(hù)理學(xué)已成為一級(jí)學(xué)科，大力推動(dòng)循證護(hù)理是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的重要內(nèi)容[1]。因此，各高校應(yīng)重視護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床教育，構(gòu)建循證護(hù)理臨床教學(xué)體系，使學(xué)生及早樹(shù)立循證護(hù)理理念，全面提高自身專業(yè)技能；醫(yī)院應(yīng)重視循證護(hù)理實(shí)踐教學(xué)，加強(qiáng)臨床護(hù)士循證護(hù)理知識(shí)與科研能力的培訓(xùn)，成立循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)，科學(xué)配置人力資源，重點(diǎn)培養(yǎng)循證護(hù)理能力強(qiáng)的臨床教師，促進(jìn)循證護(hù)理在臨床教學(xué)的發(fā)展應(yīng)用，為社會(huì)輸送符合需要的具備新型護(hù)理觀、較強(qiáng)綜合素質(zhì)、較高分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力的新型護(hù)理人才。