以病例分析為基礎(chǔ)的讀書報(bào)告會(huì)在腎臟專業(yè)碩士培養(yǎng)中的體會(huì)

劉寶建，孫世仁，寧曉暄

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院：A.腎臟內(nèi)科；B.老年病科，陜西 西安 710032)

研究生教育一直是高等教育中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，培養(yǎng)擁有創(chuàng)新思維、臨床實(shí)踐能力的高水平研究生是每個(gè)醫(yī)學(xué)院校乃至全社會(huì)所向往的。目前，隨著我國人口的增加以及老齡化的影響，衛(wèi)生資源相對(duì)不足的狀況日趨明顯，嚴(yán)重影響國民醫(yī)療水平的提高[1]。為更好適應(yīng)社會(huì)發(fā)展對(duì)高層次應(yīng)用型人才的迫切需要，教育部指出逐漸將碩士研究生教育從以培養(yǎng)學(xué)術(shù)型人才為主向以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為主轉(zhuǎn)變[2]。近年來，臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生(簡稱“專碩”)招收比例上升，但如何在新的要求下把專碩研究生培養(yǎng)成一名兼具臨床與科研的復(fù)合型人才仍是目前眾多院校所探索的熱點(diǎn)問題。

1 臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的問題

從2012年5月7日教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》(教高[2012] 6號(hào))指出建立臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接的制度[3]，四證合一(碩士研究生畢業(yè)證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證)的研究生培養(yǎng)體系在絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)實(shí)施。盡管專碩研究生與學(xué)術(shù)型碩士的培養(yǎng)要求不一樣，培養(yǎng)方法也不同，但是并不代表就可以降低對(duì)專碩研究生的畢業(yè)要求。目前大多數(shù)院校對(duì)于如何培養(yǎng)專碩研究生仍處于探索階段，導(dǎo)師也缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，不知道除了做基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)以外如何指導(dǎo)專碩研究生；學(xué)生要參加33個(gè)月的臨床輪轉(zhuǎn)，與導(dǎo)師見面的時(shí)間很少，缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)與專人指導(dǎo)。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示83.5%的專碩研究生希望得到全面系統(tǒng)的科研指導(dǎo)，有10%的學(xué)生在培訓(xùn)期間基本見不到導(dǎo)師[4]。

目前我校研究生以應(yīng)屆本科生考研為主，應(yīng)屆生年輕，富有活力，創(chuàng)新性高，對(duì)臨床知識(shí)有極大的渴望，但缺乏相關(guān)的臨床實(shí)踐能力，臨床功底不足。腎臟病學(xué)專碩研究生按照全國統(tǒng)一的規(guī)培輪轉(zhuǎn)要求，要完成33個(gè)月的大內(nèi)科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)。在這個(gè)過程中，一方面，增進(jìn)了對(duì)整個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)，臨床能力得到了培訓(xùn)，使得畢業(yè)后能夠勝任各科室基本的臨床任務(wù)；另一方面，由于在腎臟本專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間只有半年左右，只能了解一些常見病、多發(fā)病，對(duì)于本專業(yè)前沿知識(shí)的掌握欠缺，達(dá)不到腎臟?？漆t(yī)師的培養(yǎng)要求，同時(shí)作為研究生還要撰寫學(xué)位論文，導(dǎo)致培訓(xùn)時(shí)間分配矛盾，培訓(xùn)質(zhì)量下降[5]。

腎臟病專業(yè)涉及面廣，疑難危重患者多，與其他許多學(xué)科都有交叉之處(如風(fēng)濕免疫科、重癥科、血液科、心血管內(nèi)科等)，同時(shí)腎臟病理也是一名合格的腎內(nèi)專科醫(yī)生需要掌握的，此外還有相對(duì)獨(dú)特的血液透析(CRRT、普通透析)、腹膜透析等操作技術(shù)。因此對(duì)于一名專碩研究生來說，在短短的三年時(shí)間之內(nèi)如何高效率地掌握腎內(nèi)專科領(lǐng)域臨床相關(guān)疾病，培養(yǎng)完善的臨床思維與科研能力，最大發(fā)揮科室、導(dǎo)師的優(yōu)勢(shì)，是目前亟待解決的問題。

我校專碩研究生在第一學(xué)期以理論學(xué)習(xí)為主[6]，同時(shí)兼顧臨床實(shí)踐，學(xué)習(xí)內(nèi)容主要是臨床思維和科研方法、思路的培養(yǎng)。畢竟從本科生到研究生的轉(zhuǎn)變有一個(gè)過程，掌握基本的科研方法，培養(yǎng)研究型、創(chuàng)新型思維是很有必要的。而之后的學(xué)期則以臨床實(shí)踐和完成學(xué)位論文為主，不會(huì)再有統(tǒng)一的授課、討論，完全以導(dǎo)師帶領(lǐng)下的自學(xué)為主。雖然研究生階段要培養(yǎng)自學(xué)能力，但在信息大爆炸的時(shí)代，如何在有限的時(shí)間內(nèi)掌握更多的知識(shí)是每個(gè)人的愿望。專碩研究生白天在各科室輪轉(zhuǎn)，晚上閱讀文獻(xiàn)、規(guī)劃思路。因此有限的時(shí)間內(nèi)難以對(duì)整個(gè)腎臟領(lǐng)域有一個(gè)全面的了解，對(duì)自己所研究領(lǐng)域以外的知識(shí)知之甚少，知識(shí)碎片化，限制了其在本領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。

2 讀書報(bào)告與病例討論都能有效促進(jìn)專碩研究生的培養(yǎng)

傳統(tǒng)的讀書報(bào)告以匯報(bào)研究相關(guān)領(lǐng)域最新文獻(xiàn)為主，通過定期的讀書匯報(bào)可以提高專碩研究生的文獻(xiàn)檢索能力，系統(tǒng)化培養(yǎng)臨床科研思維，養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，提高語言表達(dá)能力，為今后的科研選題奠定基礎(chǔ)[7]。但由于與臨床病例結(jié)合較少，對(duì)解決臨床問題重視不足，導(dǎo)致專碩研究生對(duì)報(bào)告會(huì)的興趣不足，對(duì)文獻(xiàn)的理解不夠深入，對(duì)于如何診療患者仍是一頭霧水，當(dāng)真正在臨床遇到患者時(shí)不能有效利用所學(xué)為患者服務(wù)。

普通的病例討論結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，常常由腎內(nèi)專科醫(yī)生進(jìn)行討論，以口頭匯報(bào)為主，時(shí)間較短，目的是明確診斷，指導(dǎo)治療。在這個(gè)過程中常常以治療經(jīng)驗(yàn)為主，且對(duì)于所衍生的其他問題探究不深。專碩研究生參加病例討論可以激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，通過理論知識(shí)與臨床病例的整合強(qiáng)化、完善知識(shí)體系。但專碩研究生往往是作為聽眾，提不出較好的解決方案，對(duì)于前沿知識(shí)的獲取有限，對(duì)于科研思維的培養(yǎng)不夠，對(duì)研究生科研思路的啟迪不夠。此外，病史的獲取，相關(guān)的體格檢查都是聽他人匯報(bào)得來的，自己沒有躬行踐履[8]。

我們學(xué)校在本科生教育中就曾開展PBL(Problem-based Learning)[9]教學(xué)，取得了不錯(cuò)的效果。PBL教學(xué)最早由美國神經(jīng)病學(xué)教授Havord Barrows提出并應(yīng)用與醫(yī)學(xué)教育。與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)不同，PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生在獲取知識(shí)中的地位，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與問題相掛鉤，即針對(duì)一個(gè)臨床問題大家自己去查找資料，提出問題并查找答案，大家在課堂上一起分享、討論，在這個(gè)過程中教師的職責(zé)弱化，課堂上學(xué)生是主角。由于教師沒有制定具體的任務(wù)、提出具體的問題，因此學(xué)生在這個(gè)過程中既要發(fā)現(xiàn)問題，又要學(xué)會(huì)解決問題的方法。而沒有一定的知識(shí)學(xué)習(xí)是提不出有價(jià)值的問題的。我們借鑒PBL教學(xué)法，考慮到研究生與本科生的區(qū)別，在科室制定了以病例分析為基礎(chǔ)的讀書報(bào)告會(huì)并實(shí)施，對(duì)專碩研究生的培養(yǎng)起到了巨大促進(jìn)作用，同時(shí)也是對(duì)現(xiàn)階段專碩研究生培養(yǎng)模式的補(bǔ)充。

3 以病例分析為基礎(chǔ)的讀書報(bào)告會(huì)的實(shí)施

以病例分析為基礎(chǔ)的讀書報(bào)告會(huì)是由全體科室醫(yī)生、專碩研究生、導(dǎo)師參加的討論會(huì)，每周舉辦一次，病例來源于日常的臨床實(shí)踐工作，可以是疑難病例，罕見病例，亦可以是常見病例的最新解讀，通過回顧國外高水平英文文獻(xiàn)了解疾病的最新研究進(jìn)展。以PPT形式匯報(bào)，匯報(bào)時(shí)要求口齒清楚，邏輯性強(qiáng)，抓住重點(diǎn)，最好以英文匯報(bào)為主。匯報(bào)后所有研究生都要提出問題，匯報(bào)者進(jìn)行解答，最后由導(dǎo)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，解答相關(guān)問題，并為下一步科研提出思路。

專碩研究生讀書報(bào)告會(huì)一定要規(guī)范化。研究生教育是持之以恒的，教育的結(jié)果是潛移默化的，因此一定要制定切實(shí)可行的計(jì)劃并按計(jì)劃實(shí)施，最好能做到雷打不動(dòng)。至少提前兩周通知匯報(bào)人員做好準(zhǔn)備，匯報(bào)內(nèi)容需提前與導(dǎo)師商議，匯報(bào)時(shí)間以1小時(shí)左右為佳。時(shí)間最好定于周內(nèi)的晚上，這樣不會(huì)耽誤大家的正常工作，使所有人都有時(shí)間參加。研究生匯報(bào)后要留有充足的時(shí)間討論，形式自由，任何人都可以提問、質(zhì)疑，也可以提出自己的見解，形成濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，大家既可以在討論中學(xué)到知識(shí)，博眾家之長，也可以為他人提供科研思路，通過討論，迸發(fā)出創(chuàng)新的火花。

專碩研究生讀書報(bào)告一定要確保導(dǎo)師的參與。導(dǎo)師是研究生下科后最具有指導(dǎo)作用的教師，盡管許多導(dǎo)師事務(wù)繁忙，但既然招收了研究生就有義務(wù)指導(dǎo)學(xué)生的科研。也許導(dǎo)師曾經(jīng)帶出了許多成功的學(xué)生，但目前在讀的研究生是第一次在讀研，科研工作中難免會(huì)有許多的困惑，如果得不到及時(shí)解決，將會(huì)打擊學(xué)生的積極性，阻礙科研的進(jìn)步，甚至有可能自暴自棄。導(dǎo)師在讀書報(bào)告后要進(jìn)行總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，并提出下一步的工作計(jì)劃，使得研究生有下一步的工作學(xué)習(xí)計(jì)劃。導(dǎo)師通過與學(xué)生溝通，既可以了解學(xué)生目前的科研進(jìn)展，也可以傾聽研究中存在的困難，并提供相應(yīng)的建議。

4 以病例分析為基礎(chǔ)的讀書報(bào)告會(huì)的優(yōu)勢(shì)

增加專碩研究生從事臨床工作的興趣，培養(yǎng)了臨床思維。由于病例來源于臨床實(shí)踐，真實(shí)性和實(shí)踐性強(qiáng)，因此能激發(fā)專碩研究生的興趣，提高他們參加臨床工作的積極性，并把理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，在鞏固基礎(chǔ)知識(shí)的條件下發(fā)散思維。對(duì)于腎臟領(lǐng)域的臨床問題掌握更加精細(xì)，由于需要簡單準(zhǔn)確的匯報(bào)病例，同時(shí)還會(huì)接受各種詢問，因此匯報(bào)人對(duì)患者的病程、腎臟科的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床用藥都要熟練掌握，通過一個(gè)患者的病例資料就能把腎臟科多數(shù)的相關(guān)問題弄清楚。因此管理病人不一定要多，但一定要精。在與各位腎臟專科醫(yī)生討論時(shí)，培養(yǎng)了臨床思維。通過查找文獻(xiàn)，提高發(fā)現(xiàn)為題、解決問題的能力，不僅僅知道了如何處理這類疾病，更了解了目前的研究現(xiàn)狀，待解決的問題，為以后的科研提供思路。

培養(yǎng)專碩研究生良好的表達(dá)能力。眾所周知，在目前競爭如此激烈的社會(huì)，想要?jiǎng)e人認(rèn)可你的工作，僅僅有成果還是不夠的，如何把你的成果推廣并使人感興趣是當(dāng)今社會(huì)熱門的話題，而一場激情澎湃的演講會(huì)為你增色不少。目前國內(nèi)的學(xué)術(shù)交流日趨頻繁，能夠從容、自信、準(zhǔn)確的表達(dá)自己的觀點(diǎn)尤為重要，科室的讀書報(bào)告會(huì)可以鍛煉青年研究生的演講能力，隨機(jī)應(yīng)變能力，對(duì)個(gè)人的全面發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。專碩研究生在病例匯報(bào)、文獻(xiàn)解析過程中只有梳理好邏輯性，進(jìn)行有效的歸納總結(jié)才能使他人聽明白，自己才能順暢的講下來。在以后不管是開題、還是畢業(yè)答辯時(shí)都會(huì)更加從容。

提高英語水平。目前要想在國際舞臺(tái)上交往，英語仍是最重要的語言。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展西方國家仍處于領(lǐng)先地位，我們要想緊跟發(fā)展的步伐，一方面通過閱讀最新的高水平英文文獻(xiàn)，另一方面通過走出去直接進(jìn)行交流。專碩研究生下科以后基本沒有統(tǒng)一的時(shí)間用于學(xué)習(xí)英語，對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)英語的掌握欠缺。每天堅(jiān)持閱讀英文文獻(xiàn)會(huì)在潛移默化中提高英語水平。如果能在讀書報(bào)告時(shí)用英文表達(dá)，對(duì)于英語口語、聽力的提高更是不容置疑的。為將來在更廣闊的舞臺(tái)發(fā)聲打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

擴(kuò)大專碩研究生的知識(shí)范圍。畢竟專碩研究生工作在一線崗位，每天科研看文獻(xiàn)的時(shí)間有限，研究生之間的交流時(shí)間較短，短短三年時(shí)間能夠完全掌握自己所研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀已經(jīng)很不錯(cuò)，很難有精力再去涉獵其他領(lǐng)域。通過讀書報(bào)告，可以了解本科室其他成員的研究領(lǐng)域，了解目前國內(nèi)外相關(guān)進(jìn)展，更新知識(shí)，豐富腎臟科的知識(shí)體系。每個(gè)人的讀書匯報(bào)都是經(jīng)過篩選、提煉的精華，在有限的時(shí)間內(nèi)最大化獲取知識(shí)。

增加腎臟?？漆t(yī)生的緊迫感。臨床醫(yī)生由于科室任務(wù)重，家庭負(fù)擔(dān)多，學(xué)習(xí)時(shí)間少，如果不努力學(xué)習(xí)很有可能跟不上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。臨床醫(yī)生通過參加專碩研究生的讀書報(bào)告，一方面可以在具體的診療過程中提出自己的意見見解、心得體會(huì)，為研究生指引方向；另一方面也會(huì)認(rèn)識(shí)到自己與同領(lǐng)域其他醫(yī)生的差距，與國際前沿的差距。意識(shí)到真正的專家一定是臨床與科研兼顧的，從而樹立終生學(xué)習(xí)的目標(biāo)。而對(duì)于那些以經(jīng)驗(yàn)為主來診療患者的醫(yī)生，讀書匯報(bào)更會(huì)使他們認(rèn)識(shí)到自己的不足，摒棄自己的傳統(tǒng)做法，進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

增進(jìn)專碩研究生與導(dǎo)師之間的溝通。導(dǎo)師多數(shù)都有繁重的臨床任務(wù)、科研講座、學(xué)術(shù)會(huì)議，平時(shí)與學(xué)生的接觸很少，對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)不夠。且多數(shù)專碩研究生沒有具體的輔導(dǎo)教師，在科研中遇到問題不知道向誰請(qǐng)教。而通過一周一次的讀書報(bào)告，可以加強(qiáng)導(dǎo)師與學(xué)生之間的溝通，增進(jìn)感情。學(xué)生有問題可以及時(shí)與導(dǎo)師溝通，導(dǎo)師及時(shí)指導(dǎo)，可以使學(xué)生在科研的路上少走彎路。不至于有的學(xué)生臨到畢業(yè)答辯了才想起來找導(dǎo)師幫忙，導(dǎo)師才知道有這么個(gè)學(xué)生。

5 實(shí)施中存在的問題及進(jìn)一步改進(jìn)措施

以病例分析為基礎(chǔ)的讀書報(bào)告在我科試行以來取得了不錯(cuò)的效果，但存在以下問題。①部分研究生選取病例不夠認(rèn)真，文獻(xiàn)查找不夠全面。一方面由于專碩研究生忙于日常臨床工作，且在自己科室時(shí)間有限，導(dǎo)致選取病例較為粗糙；另一方面缺乏有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制，部分研究生不夠重視。我們可以在每次研究生匯報(bào)完以后進(jìn)行打分，將分?jǐn)?shù)納入研究生的平時(shí)成績，這樣可以起到一定的督促作用。②非匯報(bào)研究生參與不足。我們可以看到每次進(jìn)行匯報(bào)的研究生都準(zhǔn)備充分，但作為聽眾的研究生常常提不出問題，說明平時(shí)對(duì)于此類問題關(guān)注不足，對(duì)于他人的讀書報(bào)告沒有進(jìn)行事先有關(guān)知識(shí)的準(zhǔn)備。③目前我們只在科室內(nèi)部進(jìn)行以病例分析為基礎(chǔ)的讀書報(bào)告，專業(yè)性較強(qiáng)，但覆蓋面較窄，為了適應(yīng)目前整合醫(yī)學(xué)的理念，我們將逐步與其他兄弟科室開展專碩研究生交流，進(jìn)一步拓展研究生的視野，將來還可以在全院內(nèi)組織專碩研究生的讀書報(bào)告。

在與專碩研究生的訪談中，我們發(fā)現(xiàn)專碩研究生在掌握知識(shí)，解決問題的能力方面都有顯著提高，英語水平、表達(dá)能力也得到了鍛煉，綜合素質(zhì)要比未參加讀書報(bào)告會(huì)的往屆研究生強(qiáng)。以病例分析為切入點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)匯報(bào)，使臨床問題與科研有機(jī)結(jié)合，既增加了趣味性，又增加了學(xué)習(xí)的深度、先進(jìn)性。臨床醫(yī)生與專碩研究生共同參與可以取長補(bǔ)短，在豐富學(xué)生知識(shí)的同時(shí)，也在科室里營造了研究、創(chuàng)新的氛圍，同時(shí)還增進(jìn)了同事之間的感情。

總之，當(dāng)今社會(huì)是一個(gè)開放的社會(huì)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域由于其治病救人的神圣使命，更需要信息及時(shí)的共享、交流。通過以病例分析為基礎(chǔ)的讀書報(bào)告交流，拓寬了專碩研究生的視野，培養(yǎng)了探索問題、解決問題的能力，形成了整體的科研思維。為培養(yǎng)全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域接班人打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。