塵螨過(guò)敏原與相關(guān)過(guò)敏性疾病

劉良蓉 綜述 余詠梅 審校

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，云南 昆明 650032）

螨，是節(jié)肢動(dòng)物的一類(lèi)，形體微小，寄居在人或動(dòng)物上，吸血液，能染疾病。1952年國(guó)家自然科學(xué)名詞審訂委員會(huì)《寄生物學(xué)名詞》首次出現(xiàn)“螨”字，從德國(guó)科學(xué)家Dekker最先提出螨可致敏至今已有將近百年歷史，后逐漸發(fā)現(xiàn)塵螨與哮喘、皮炎、過(guò)敏性鼻炎等都有密切的關(guān)系。雖然此種生物在臨床疾病致敏中非常常見(jiàn)，但尚未引起人們足夠的重視，本文就塵螨的生物學(xué)、致敏過(guò)程及防制研究的進(jìn)展作一簡(jiǎn)要概述，旨在提高人們對(duì)塵螨防治的意識(shí)性。

一、塵螨的認(rèn)識(shí)

塵螨呈世界性分布，其屬于節(jié)肢動(dòng)物門(mén)、蜘蛛綱、真螨目、蜱螨科，體積很小，成年個(gè)體僅170～500微米長(zhǎng)，生活中塵螨雖然無(wú)處不在，但如果不用顯微鏡卻不能看見(jiàn)它們的存在。塵螨的生活史包括卵、幼蟲(chóng)、第一期若蟲(chóng)、第二期若蟲(chóng)和成蟲(chóng)五個(gè)階段，從雌螨產(chǎn)卵到成螨的時(shí)間長(zhǎng)短主要依據(jù)環(huán)境中的溫度和相對(duì)濕度。研究證實(shí)[1]，螨類(lèi)的最佳發(fā)育溫度為20℃～25℃，濕度為70℃～75℃，溫度和濕度降低，螨的發(fā)育時(shí)間延長(zhǎng)，相反，溫度在熱致死點(diǎn)限度內(nèi)升高，其發(fā)育時(shí)間可縮短。塵螨通常以灰塵中的某些大分子有機(jī)物為食物，最主要的食物來(lái)源為人類(lèi)或動(dòng)物脫落的皮屑，其次還包括纖維、細(xì)菌、花粉真菌菌絲和微生物的孢子等[2]。對(duì)其生活史的研究表明，在富含螨類(lèi)食物（如頭皮屑、谷物、面粉或面粉類(lèi)食物、谷類(lèi)、乳酪）、宜于螨類(lèi)生存和繁殖的相對(duì)濕度（RH）和溫度下，螨類(lèi)可大量孳生。

二、塵螨與變態(tài)反應(yīng)性疾病

已經(jīng)有研究證明，塵螨是目前已發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的過(guò)敏原之一[3]，是引起室內(nèi)過(guò)敏性疾病的重要因素，其引起的過(guò)敏性疾病主要包括：過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性皮炎以及過(guò)敏性濕疹等。目前與人類(lèi)過(guò)敏性疾病相關(guān)的塵螨主要有屋塵螨、粉塵螨和宇塵螨，其中屋塵螨和粉塵螨是人類(lèi)研究最多的室內(nèi)塵螨（HDM）。相關(guān)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，全球大約有1%～2%的人群（約6500～13000萬(wàn)） 患有與HDM相關(guān)的各種過(guò)敏性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，塵螨過(guò)敏已經(jīng)成為全球性的普遍健康問(wèn)題，是繼腫瘤和心血管疾病以外威脅人類(lèi)健康的第三大疾??；世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO） 將每年的7月8日定義為世界性過(guò)敏性疾病日。

螨體和螨排泄物是許多患者塵螨過(guò)敏原的來(lái)源：⑴螨排泄物（酶）；⑵蛻皮過(guò)程中產(chǎn)生的一些過(guò)敏原；⑶螨進(jìn)食時(shí)留在食物殘?jiān)系耐僖?；⑷從短鉚釘狀腺體分泌出與螨主動(dòng)吸水有關(guān)的液體；⑸螨死亡后，在軀體分解時(shí)體液中的可溶性蛋白釋放出來(lái)。以上過(guò)程中產(chǎn)生的蛋白質(zhì)均可為過(guò)敏原[4]。其中，糞便顆粒是最重要的過(guò)敏原來(lái)源。塵螨引起機(jī)體過(guò)敏大體過(guò)程為：當(dāng)機(jī)體暴露于過(guò)敏環(huán)境時(shí)（塵螨過(guò)敏原含量≥2μg/g危險(xiǎn)水平，相當(dāng)于每克粉塵中100個(gè)塵螨），首先通過(guò)抗原呈遞細(xì)胞的識(shí)別、加工與處理后可以分泌一系列的細(xì)胞因子，而這些細(xì)胞因子可以促使B細(xì)胞產(chǎn)生能與Fc受體結(jié)合在一起的IgE，通過(guò)兩者的結(jié)合吸附在肥大細(xì)胞等的表面，使機(jī)體處在一個(gè)“致敏”階段；隨后當(dāng)塵螨再次進(jìn)入機(jī)體并與吸附在肥大細(xì)胞等靶細(xì)胞上的IgE結(jié)合后（即一個(gè)變應(yīng)原與兩個(gè)IgE分子的Fab端相結(jié)合，稱(chēng)之為“橋連”），可導(dǎo)致肥大細(xì)胞等發(fā)生所謂的“脫顆?！保煞譃樗侔l(fā)相脫顆粒和遲發(fā)相脫顆粒），而這些由脫顆粒釋放的各種化學(xué)物質(zhì)（白三烯、前列腺素、組胺等），作用于支氣管、血管、腺體等就可以引起支氣管哮喘、鼻炎、皮炎等變應(yīng)性疾病。

1.塵螨與支氣管哮喘 支氣管哮喘簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎性疾病[5]。支氣管哮喘在全世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)高發(fā)病率，據(jù)報(bào)道，近十年來(lái)全球哮喘發(fā)病率與死亡率均呈升高趨勢(shì)，已成為世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題[6]，預(yù)計(jì)隨著現(xiàn)代化的進(jìn)程，2025年哮喘患病人數(shù)將增加到4億人[7]。哮喘也是兒童最常見(jiàn)的呼吸道慢性疾病之一，反復(fù)發(fā)作的哮喘，不僅僅影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、學(xué)習(xí)，也給家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至給家長(zhǎng)帶來(lái)巨大的精神壓力。兒童全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組曾先后進(jìn)行過(guò)兩次全國(guó)規(guī)模的兒童哮喘患病率調(diào)查，提示我國(guó)兒童哮喘的患病率呈顯著上升趨勢(shì)[8，9]。多個(gè)流行病學(xué)研究顯示塵螨是兒童和成人支氣管哮喘發(fā)展的危險(xiǎn)因子，對(duì)于兒童和成人，哮喘發(fā)展中最重要而且持續(xù)存在的危險(xiǎn)因子是塵螨過(guò)敏[10，11]。研究表明，有60%的成年哮喘患者對(duì)塵螨過(guò)敏，這一數(shù)據(jù)在兒童中更甚，可達(dá)到80%。在治療塵螨過(guò)敏性哮喘患者中，脫離塵螨環(huán)境是治療的基本；海南省兒童哮喘防治中心一項(xiàng)使用屋塵螨皮下特異性免疫治療（SCIT）對(duì)兒童過(guò)敏性哮喘伴鼻炎肺功能及癥狀的影響分析的抽樣顯示：在使用脫敏治療后，患兒的肺功能FEV1（第一秒用力呼吸容積）可顯著升高，并隨著療程的延長(zhǎng)而得到進(jìn)一步的顯著改善[12]。這與復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院在使用標(biāo)準(zhǔn)化SCIT治療過(guò)敏性哮喘伴變應(yīng)性鼻炎患兒療效分析的研究中得出的結(jié)論基本一致[13]。

2.塵螨與變應(yīng)性鼻炎 變應(yīng)性鼻炎（AR） 是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻粘膜非感染性慢性炎性疾病[14]，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)鼻粘膜腫脹為其主要特點(diǎn)。變應(yīng)性鼻炎在普通人群的發(fā)病率為10%～25%，其的治療成本逐年增加，目前已經(jīng)超過(guò)糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、和哮喘，因此，確定AR的環(huán)境危險(xiǎn)因素至關(guān)重要[15]。多項(xiàng)對(duì)AR患者進(jìn)行的過(guò)敏原檢查均表明，環(huán)境中塵螨是誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎的主要過(guò)敏原。王成碩[16]等對(duì)554例北京地區(qū)過(guò)敏性鼻炎患者進(jìn)行的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果顯示，塵螨是北京地區(qū)過(guò)敏性鼻炎的首要過(guò)敏原。廣東省2014年-2018年的一項(xiàng)對(duì)廣東市成人變應(yīng)性鼻炎環(huán)境危險(xiǎn)因素分析抽樣調(diào)查顯示[17]：在環(huán)境因素中，屋塵螨、粉塵螨所占比例作用最高，達(dá)40.51%，是AR最主要的過(guò)敏原。正因?yàn)槲輭m螨和粉塵螨是變異性鼻炎最常見(jiàn)的變應(yīng)原，這也成為了塵螨變應(yīng)原疫苗治療變異性鼻炎的理論基礎(chǔ)。目前塵螨變應(yīng)原舌下免疫治療是惟一能改變IgE介導(dǎo)的氣道變態(tài)反應(yīng)疾病自然進(jìn)程的對(duì)因療法，其安全性和有效性方面已得到大量研究的證實(shí)[18]?，F(xiàn)有的研究都不同程度的表示，塵螨變應(yīng)原舌下免疫治療是有效的。張羅[19]等一項(xiàng)在比較塵螨過(guò)敏的兒童和成人變應(yīng)性鼻炎患者皮下免疫治療的遠(yuǎn)期療效分析中發(fā)現(xiàn)，使用舌下免疫治療的患者鼻部癥狀明顯改善，用藥減少，生活質(zhì)量提高，且安全性良好，其中兒童患者癥狀改善更加明顯。石海英[20]等研究顯示塵螨變應(yīng)原舌下免疫治療可以通過(guò)降低Th2細(xì)胞活性而改善患者臨床癥狀（此前相關(guān)研究已證實(shí)Th2參與了變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生和發(fā)展[21,22]）。此外，塵螨作為過(guò)敏性鼻炎的主要過(guò)敏原，其在長(zhǎng)期鼻腔粘膜炎癥刺激從而形成鼻息肉的過(guò)程中也起到不可或缺的作用。

3.塵螨與皮炎 特應(yīng)性皮炎（AD） 即異位性皮炎，是一種具有遺傳傾向的慢性復(fù)發(fā)性、瘙癢性、炎癥性皮膚病，以對(duì)環(huán)境變應(yīng)原的IgE增高為特征，目前認(rèn)為本病由遺傳與環(huán)境相互作用。世界各地的研究者通過(guò)臨床觀察、塵螨浸液皮試、皮膚斑貼試驗(yàn)、嗜堿性細(xì)胞脫顆粒實(shí)驗(yàn)、塵螨IgE，IgG和特異性T淋巴細(xì)胞測(cè)定都證實(shí)了塵螨是誘發(fā)AD的主要變應(yīng)原[23]。對(duì)廣東地區(qū)90例異位性皮炎患者血清特異性IgE檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該病最常見(jiàn)的變應(yīng)原為螨類(lèi)，屋塵螨和粉塵螨特異性IgE陽(yáng)性率分別為50%和47.8%[24]。塵螨誘發(fā)皮炎可以通過(guò)皮膚直接接觸或者吸入過(guò)敏性塵螨，而患者皮炎的嚴(yán)重程度與其對(duì)塵螨的過(guò)敏程度密切相關(guān)。

三、塵螨的防護(hù)與期望

生活中，衣服、床墊、枕頭、沙發(fā)、地毯等地方是塵螨滋生的主要場(chǎng)所，亦是人類(lèi)暴露的主要危險(xiǎn)因素。伴隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展與人類(lèi)生活居住環(huán)境的現(xiàn)代化，地毯、家庭布藝裝飾幾乎存在于每個(gè)家庭之中，這些都成為了塵螨引起的不斷增長(zhǎng)的過(guò)敏性疾病中不可或缺的一環(huán)；同時(shí)，一種新的概念-SBS病態(tài)建筑綜合癥（sick building syndrome）正在引起人們的不斷重視；SBS即病態(tài)建筑綜合癥，1983年首次被WHO提出定義，其是指與建筑相關(guān)的非特異性癥狀，包括頭疼，疲勞，眼、鼻、喉發(fā)炎等癥狀，而這些癥狀在離開(kāi)當(dāng)前建筑后可以得到一定的緩解。這也向我們證實(shí)控制來(lái)自于室內(nèi)表面材料產(chǎn)生的污染及降低住宅中潮濕癥狀的必要性，這可以降低室內(nèi)環(huán)境中潛在存在的過(guò)敏原[25]。如果某個(gè)地區(qū)氣候濕潤(rùn)溫和而又能找到人體皮屑作為食量，那么區(qū)域內(nèi)的塵螨就會(huì)迅速繁衍，其中床是塵螨最為理想的寄居場(chǎng)所，因?yàn)榇矠閴m螨繁殖提供了理想的溫度、濕度和食物。醫(yī)院作為患者就診的重要居所，若其本身的病床床墊及枕芯的塵螨含量就很高，這不但會(huì)影響患者尤其是過(guò)敏性患者的治療效果，而且有可能會(huì)引發(fā)過(guò)敏性患者二次過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)。而目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院病房使用的普通床單和枕套并不具備防水功能，這導(dǎo)致治療過(guò)程中臥床患者的血漬和其他體液容易透過(guò)普通床單和枕套而污染床墊和枕芯。其次，雖然醫(yī)院的床單和枕套有嚴(yán)格的清洗及消毒流程（每周用35℃的水洗滌床單可逐漸降低塵螨水平），但床墊和枕芯往往受限于客觀情況而無(wú)法及時(shí)清洗消毒甚至不清洗消毒；長(zhǎng)時(shí)間的使用后，在床上塵螨產(chǎn)生的過(guò)敏原常常可積聚和滲透到床墊、枕芯的最深處，而當(dāng)這些床上用品使用時(shí)間越久時(shí)，過(guò)敏原可能會(huì)積累更多。對(duì)比之下，家庭床上用品塵螨過(guò)敏原的含量可大大降低，因?yàn)榧矣玫拇矇|枕芯可經(jīng)過(guò)太陽(yáng)的暴曬而降低塵螨過(guò)敏原的存在（周?chē)h(huán)境中RH是限制螨的存活，且是螨生存、滋生的關(guān)鍵因素之一，當(dāng)RH在51%以下時(shí)，塵螨會(huì)因脫水而死亡）。目前在國(guó)內(nèi)各地醫(yī)院病房中，還暫時(shí)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)相關(guān)的塵螨濃度調(diào)查，也沒(méi)有科學(xué)系統(tǒng)的塵螨干預(yù)措施?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)一些關(guān)于大學(xué)生寢室與塵螨的研究表明[26-28]：1.室內(nèi)塵螨具有季節(jié)性變化的特點(diǎn)（春季塵螨的檢出率最低，秋季塵螨的檢出率高）；2.房屋的朝向與樓層的不同，區(qū)域內(nèi)塵螨的密度也不同（面朝陽(yáng)且樓層高的房屋塵螨檢出率低）；3.塵螨密度隨床上用品的清潔更換周期的變化而變化。相信這些資料可以為我們建立全國(guó)不同季節(jié)/地域醫(yī)院內(nèi)病房的塵螨濃度數(shù)據(jù)庫(kù)提供一定的參考，甚至可以為后續(xù)建立初步的醫(yī)院塵螨干預(yù)系統(tǒng)提供一定的思路。

塵螨防護(hù)主要是依據(jù)塵螨生物學(xué)特性，通過(guò)抑制塵螨生長(zhǎng)、減少或隔絕塵螨及其代謝物與人體接觸，達(dá)到防護(hù)目的。目前針對(duì)塵螨的防護(hù)有很多，包括室內(nèi)清掃，保持干燥通風(fēng)、降低濕度、噴灑殺螨劑和使用防螨功能紡織品等。而對(duì)于快節(jié)奏以及越來(lái)越注重養(yǎng)生的現(xiàn)代人來(lái)說(shuō)，防螨功能的紡織物越來(lái)越引起人們的重視，這些防螨功能紡織物的生產(chǎn)按其原理可分為化學(xué)方法和物理方法2種?；瘜W(xué)防螨主要是將防螨劑附著于織物表面或加入織物的纖維中；而物理防螨則是通過(guò)提高織物密度來(lái)達(dá)到防螨效果，阻止螨蟲(chóng)和其他過(guò)敏源的入侵。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)434哮喘兒童為期一年的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)一個(gè)防螨床罩的隨機(jī)試驗(yàn)，干預(yù)組的急診住院風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組低45%；與安慰劑組相比，干預(yù)組因急性發(fā)作急診住院的年發(fā)生率較對(duì)照組低27%。這個(gè)研究說(shuō)明防螨干預(yù)措施是積極有效的。防螨現(xiàn)已成為紡織和醫(yī)藥界共同關(guān)注的課題，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)不斷研究開(kāi)發(fā)出各類(lèi)防螨紡織品十分重要，將這些防螨紡織品進(jìn)一步投入到醫(yī)院病床、家庭甚至酒店更是十分必要。這也正是呼應(yīng)了WAO提出的防治過(guò)敏性疾病治療中的指導(dǎo)患者避免接觸過(guò)敏原，真正做到防治過(guò)敏性疾病的四維一體。