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    MR在腦深部電刺激術治療帕金森病中的應用價值

    2019-02-23 08:17:30季麗雅王建偉孫濤王敏
    中國醫(yī)療設備 2019年2期
    關鍵詞:手術

    季麗雅,王建偉,,孫濤,王敏

    1. 南京明基醫(yī)院 放射科,江蘇 南京 210021;2. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 放射科,江蘇 南京 210029

    引言

    帕金森?。≒arkinson’s Disease,PD)是以錐體外系運動障礙為特征的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,其病程漫長且呈進展性發(fā)展,目前臨床主要以左旋多巴胺、膽堿類藥物控制病情,但是對于長期病程的患者,內(nèi)科治療的藥效大多出現(xiàn)不同程度的下降,患者的生活質量嚴重受到影響。Benabid等[1]首先報道了腦深部電刺激術(Deep Brain Stimulation,DBS)治療PD,其后多位學者[2-6]的臨床實踐證明了DBS對于部分PD患者療效明顯,能夠極大的改善PD患者的生活質量。對靶點核團的精確定位是DBS手術成功的關鍵[7-10],傳統(tǒng)DBS手術定位主要采用腦電圖,腦電圖操作簡易方便,但不能提供靶點核團的解剖學信息,而MR作為一種影像學檢查方法,可以直觀地顯示靶點核團的位置和形態(tài)。目前有關MR應用于DBS手術定位的報道尚不多見,本文回顧性分析30例在我院進行的DBS手術術中應用MR定位的病例,旨在探討MR在DBS術中定位中的應用價值。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    收集2016年5月至2018年1月間在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院帕金森病專病門診就診的PD患者30例,其中男12例,女18例,年齡28~71歲,平均年齡(59.9±10.3)歲。PD的診斷依據(jù)中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組制定的帕金森病的診斷標準[11],所有病例經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生依據(jù)DBS手術指征評估,評估標準為:病程>5年;左旋多巴胺藥物療效隨著病程進展減退,甚至無效;左旋多巴沖擊試驗中,UPDRS運動評分改善>30%[7-8]。所有受試者均簽署知情同意書。

    1.2 儀器與方法

    MR掃描機器為:西門子Trio 3.0 T磁共振成像系統(tǒng)和美國GE公司Signa HDx 1.5 T磁共振成像系統(tǒng),采用鳥籠式正交頭顱線圈,患者在術前行顱腦3.0 T磁共振常規(guī)掃描和導航序列掃描,主要序列以及參數(shù)為:3 T-SWI:TR為28 ms,TE為20 ms,層厚為2 mm,層間距為0,矩陣為320×256;3 T-T2WI:TR為5090 ms,TE為104 ms,層厚為2 mm,層間距為0,矩陣為256×230;3T-T1WI:TR為400 ms,TE為2.5 ms,層厚為2 mm,層間距為0,矩陣為256×230。掃描后患者行DBS手術,安裝CRW立體定向頭架,放置電極至STN,麻醉蘇醒后行1.5 T顱腦磁共振薄層掃描,掃描主要序列和參數(shù)為:1.5 T-T2WI:TR為3500 ms,TE為111 ms,層厚為2 mm,層間距0 mm,矩陣為320×192。于1.5 T MR掃描確認電極位置到達靶點核團無誤后,將患者推回手術室固定電極,在鎖骨下皮下埋置脈沖發(fā)生器,建立皮下隧道,通過皮下隧道用導線連接DBS電極和胸部的脈沖發(fā)生器,測試系統(tǒng)的阻抗,確認電極和脈沖發(fā)生器連接無誤后,縫合頭部及胸部的皮膚切口,結束手術。

    1.3 數(shù)據(jù)處理

    由兩位放射科醫(yī)師對患者的DBS術前、術中的MR圖像進行評估,評價圖像對丘腦底核以及電極顯示的清晰程度。依據(jù)丘腦底核與周圍腦組織信號的對比度、核團邊界的清晰度,核團內(nèi)部均勻程度等,對圖像質量進行評分,評分標準為:0分,核團與周圍腦信號對比度差,不能與周圍組織區(qū)分;1分,可顯示核團,但核團與周圍組織分界不清,核團內(nèi)部欠均勻;2分,核團顯示清晰,與周圍組織分界欠清晰,核團內(nèi)部欠均勻;3分,核團顯示清晰,與周圍組織分界清晰,核團內(nèi)部均勻。

    1.4 統(tǒng)計學分析

    采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,兩位評估者評分一致性采用Kappa一致性分析,Kappa值<0.4為一致性差,Kappa值在0.4~0.6之間為一致性中等,Kappa值0.6~0.8為一致性好,Kappa值>0.8為一致性優(yōu)。四個序列圖像質量評分的比較采用Kruskal-Wallis法秩和檢驗,進一步兩兩比較采用Mann-Whitney U法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    所有病例均順利完成檢查和手術,術中1.5 T掃描結果顯示,電極位置均到達STN核團。術后開啟腦深部電刺激器系統(tǒng),選擇電極最佳觸點,并設置脈沖發(fā)生器的電壓、脈寬和頻率等電刺激參數(shù),對患者的震顫、肌肉僵直、運動遲緩和步態(tài)障礙等運動功能障礙癥狀進行療效的初步評估,結果表明,本研究30例病例的運動功能障礙癥狀均較術前有所緩解,其中10例患者以震顫癥狀為主,震顫癥狀消失的有6例,明顯緩解的有3例,中度緩解的有1例;5例以僵直為主的患者癥狀明顯緩解;6例運動遲緩為主的患者癥狀明顯緩解;9例以步態(tài)障礙癥狀為主的患者,其中有5例癥狀明顯緩解,3例癥狀中度緩解,1例癥狀輕度緩解。

    術前、術中對靶點核團顯示的評分見表1,在3 T-SWI圖像上,30例病例的丘腦底核均可顯示,其中評分1分的12例,2分的15例,3分的3例(圖1a);在3 T-T2WI圖像上,僅有1例病例的丘腦底核未顯示,其余評分1分的17例,2分的12例(圖1b);在1.5 T-T2WI圖像上,有3例病例丘腦底核未顯示,其余評分1分的有23例,評分2分的4例(圖1c);雖然3 T-T1WI圖像質量良好,但是丘腦底核與周圍腦組織信號值相近,無法顯示(圖1d)。

    表1 STN在各序列圖像質量評分的評分(例)

    圖1 各序列丘腦底核的表現(xiàn)

    統(tǒng)計學比較的結果為,兩位評估者評分一致性好(Kappa=0.774,P=0.046)。 經(jīng)Kruskal-Wallis法 秩 和 檢驗,四個序列對于丘腦底核顯示的圖像質量有統(tǒng)計學差異(χ2=88.952,P<0.001),采用Mann-Whitney U法進一步兩兩比較,3 T-SWI對STN的顯示最優(yōu),3 T-T2WI和1.5 T-T2WI序列次之,3 T-T1WI顯示最差(1.5 T-T2WI組與3 T-SWI組:Z=-5.746,P=0.000;3 T-SWI組與3 T-T2WI組 :Z=-4.662,P=0.000;3 T-SWI組 與 T1WI組:Z=-7.239,P=0.000;3 T-T2WI組與1.5 T-T2WI組:Z=-2.684,P=0.007;3 T-T2WI組與T1WI組:Z=-7.023,P=0.000;1.5 T-T2WI組與T1WI組:Z=-6.341,P=0.000)(表2)。

    表2 各組圖像質量的評分結果和統(tǒng)計學兩兩比較結果

    3 討論

    PD患者黑質多巴胺神經(jīng)元進行性凋亡,會引起紋狀體-丘腦-皮質環(huán)路(Striatal-Thalamo-Cortical,STC)調節(jié)皮層的功能紊亂,主要表現(xiàn)為STC環(huán)路中的直接通路(大腦皮質-紋狀體-蒼白球內(nèi)側或者黑質網(wǎng)狀區(qū)-丘腦-大腦皮質)受到抑制、間接通路(大腦皮質-紋狀體-蒼白球外側部-丘腦底核-蒼白球內(nèi)側部-丘腦-大腦皮質)相對亢進,從而導致丘腦向大腦皮層過度放電,產(chǎn)生震顫等一系列運動障礙癥狀[8]。

    由上述病生機制可知,蒼白球內(nèi)側核(Globus Pallidus interna,GPi)、丘腦底核(Subthalamic Nucleus,STN)和丘腦中間核(Ventralis inermedius,Vim)是STC環(huán)路中重要的中繼核團,因此,DBS術一般選擇這些核團作為靶點核團,將電極植入靶點核團位置,通過高頻電脈沖改變靶點核團的興奮性,抑制STC環(huán)路過度興奮丘腦的病生過程,達到治療目的[3,7,9-10]。自首次報道DBS術治療PD之后,國內(nèi)外多位專家的臨床實踐表明[3-10],DBS對于符合手術指征的PD患者療效與術前服用藥物的療效無差異,并且由于DBS對靶點核團提供了持續(xù)、穩(wěn)定的電刺激,可以避免藥物治療時出現(xiàn)的癥狀波動、異動癥等現(xiàn)象。

    DBS手術成功的關鍵在于確保電極能夠精確到達靶點核團的位置,目前的臨床病例[3-7,9-10]表明,選擇STN作為靶點核團的手術療效和安全性更優(yōu),因此,本研究選擇STN作為手術靶點核團。DBS術常采用電生理技術評估術中電極放置的位置,但電生理技術不能提供靶點核團的形態(tài)學信息,而MRI具有圖像軟組織分辨率高、無創(chuàng)和操作簡便安全等優(yōu)勢,可以直觀顯示靶點核團的解剖形態(tài)和位置。本研究利用MR圖像和手術導航系統(tǒng)建立腦結構的三維坐標系統(tǒng),確立靶點核團的坐標位置,指導術中電極的放置[3,5,8]。本文比較的結果表明,術前T1WI對于STN的顯示效果較差,但是由于T1WI對于腦解剖結構的顯示具有優(yōu)勢,在本研究中主要用于與CT圖像融合,作為建立腦組織結構坐標系的解剖圖像基礎。T2WI圖像上,STN表現(xiàn)為低信號,據(jù)報道,PD患者在黑質、丘腦和基底節(jié)等核團有異常的鐵元素沉積[12-14],腦內(nèi)的鐵元素主要以鐵蛋白的形式沉積,具有順磁性,縮短了鐵沉積部位組織的橫向弛豫時間,因此STN在T2WI上表現(xiàn)為低信號。

    SWI是以三維T2WI梯度回波序列為基礎的改進序列,其圖像對比形成的基礎主要為組織間的磁化率差異和相位差異。鐵沉積改變了局部組織的磁化率,因此,STN與周圍組織形成了良好的磁化率對比,此外,這種磁化率差異導致了STN部位的質子與周圍腦組織質子的進動頻率產(chǎn)生差異,從而在兩者之間形成了良好的相位對比。王鐵錚等[15]、張靜等[16]的研究均認為SWI對于顯示PD患者DBS術中靶點核團的顯示更具優(yōu)勢,本研究結果也支持上述觀點,通過定性的評估四個序列的圖像質量,SWI上顯示的STN核團評分更高,最適用于術前對于STN核團的定位。但是,術中的患者安裝了立體定位架和電極,會在SWI上產(chǎn)生嚴重的金屬偽影,并且,SWI序列掃描時間較長,剛從手術麻醉中蘇醒的病人耐受性差,容易躁動而產(chǎn)生運動偽影。因此,本文采用1.5 T MR和掃描時間相對較短的FSE-T2WI進行術中評估。結果表明,30例病例均能耐受1.5 T MR的FSE-T2WI序列的掃描時間,掃描所得圖像雖然對于STN的顯示不如3 T MR的SWI序列,但是能夠減少電極的金屬偽影,滿足術中確認電極是否到達STN核團的需求,避免了電極位置不在位需要二次手術情況的發(fā)生。

    當然,本文也存在一定的缺陷,由于采用回顧性分析,各個序列的FOV、SNR等參數(shù)并沒有做到完全統(tǒng)一,置入電極后,金屬偽影對于圖像質量的影響也有待今后進一步討論研究??傊疚牡难芯勘砻?,3 T-SWI對于靶點核團的顯示最具有優(yōu)勢,3 T-T1WI可以為術前導航定位系統(tǒng)提供解剖圖像,1.5 T-T2WI可以減少電極和定位框金屬偽影的影響,主要用于術中對電極位置的評估,總之,不同場強、不同序列的磁共振圖像對于DBS手術評估各具作用和優(yōu)勢,有較高的應用價值。

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