干眼中醫(yī)證型分布規(guī)律及癥狀相關(guān)性研究

趙艷青 ，李青松 ，黃 麗 ，項(xiàng)敏泓 ，繆晚虹 ，婁政馳

干眼是由多種病因引起的眼表疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計，成年人中大約有14%～33%的人患有此病，且患病率隨著年齡的增長而呈現(xiàn)上升的趨勢[2-5]。干眼破壞了淚膜及其與周圍結(jié)構(gòu)的平衡，這會影響淚膜與周圍結(jié)構(gòu)的基本功能，如保護(hù)眼表上皮和防止微生物的侵襲[6]。由于致病原因的不同而呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，如異物感、燒灼感、癢感、刺激感、畏光、視力模糊等[7]，女性的發(fā)病率高[8]，且衰老是影響本病的危險因素之一[9]，說明激素在本病的發(fā)生與演變的過程之中起重要的作用。治療多采用人工淚液或可減少引流系統(tǒng)的引流量來增加眼表的淚液量[10]。由于病因復(fù)雜，且有些合并全身疾病，西醫(yī)的治療對一些患者的效果欠佳。中醫(yī)藥在治療本病上有其獨(dú)特之處，中醫(yī)雖然無本病的明確記載，現(xiàn)代認(rèn)為其多歸屬于“白澀癥”“神水將枯”“燥癥”“神水枯瘁”等范疇。對于本病的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)及其臨床分型尚無統(tǒng)一的規(guī)范，尤其在癥狀群、證素（證素為證的要素，是指辨證所要辨別的位置和性質(zhì)，主要包括病位證素與病性證素2種[11]）、證型分布方面，這會造成依靠癥狀研究本病的臨床研究出現(xiàn)偏差，例如證型量表的條目的等級程度對于臨床的評價，因此，筆者通過檢索國內(nèi)主要數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)中治療干眼的相關(guān)文獻(xiàn)，來分析干眼中醫(yī)證型的分布規(guī)律及癥狀之間相關(guān)性，為以癥狀為基礎(chǔ)的臨床流行病的研究開展提供依據(jù)[12]。

1 對象與方法

1.1 文獻(xiàn)的來源

以“干眼”“白澀癥”“角結(jié)膜干燥癥”并含有“中醫(yī)”“中藥”“中西醫(yī)結(jié)合”“針灸”“霧化”“治療” 為關(guān)鍵主題詞分別檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫，所有數(shù)據(jù)庫的檢索范圍從建庫日期開始截止到2016年12月，以此為基礎(chǔ)建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)并運(yùn)用Endnote文獻(xiàn)管理軟件對文獻(xiàn)進(jìn)一步篩選，去除重復(fù)的文獻(xiàn)后共得到文獻(xiàn)205篇，以此為基礎(chǔ)建立證素、癥狀、證型數(shù)據(jù)庫。

1.2 分析軟件

分析軟件為IBM公司推出的集數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)挖掘與預(yù)測分析于一身的IBM SPSS 20.0與 IBM SPSS Modeler 14.1軟件[13]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

干眼臨床隨機(jī)、半隨機(jī)對照研究的文獻(xiàn)，另外還包括非隨機(jī)臨床觀察；主要干預(yù)措施為治療組單用中藥(或中西藥聯(lián)合)口服，對照組單用西藥或中成藥口服；組間均衡性良好[14]；有較為一致且公認(rèn)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)[15]。同一個方劑藥物組成雖然相同但是藥物的使用劑量不同則也納入研究；臨床觀察類僅僅納入治療有效率高的研究，上述文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)）、臨床觀察指標(biāo)中出現(xiàn)癥狀描述[16]、證素、證型的文獻(xiàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

代茶飲的研究文獻(xiàn)；針刺穴位沒有全部列出者；魚腥草等單味中藥湯劑、注射劑治療者；方劑藥物的基本組成未明確羅列者；個案報道文獻(xiàn)；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；針灸穴位未全部羅列出者；穴位按摩文獻(xiàn)；動物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)；綜述類文獻(xiàn)；耳穴治療；學(xué)位論文文獻(xiàn)；少數(shù)民族藥物文獻(xiàn)；食療藥膳治療；針刺穴位帶有“等”字文獻(xiàn)；治療有效率過低。

1.5 數(shù)據(jù)庫的建立與癥狀、證素與證型規(guī)范化處理

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，將符合條件的文獻(xiàn)中所涉及的癥狀、證素、證型、疾病分類逐一錄入excel表格中，在數(shù)據(jù)錄入前，要對癥狀的名稱、證素名稱、證型名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，其中癥狀名稱的規(guī)范化以 《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》［17］《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學(xué)》［18］《中醫(yī)癥狀治療學(xué)》［19］《中醫(yī)診斷學(xué)》［20］《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》［21］為依據(jù)，如：“視物不清”為規(guī)范前名稱，規(guī)范后名稱是“視物模糊”。證素名稱以《證素辨證學(xué)》[11]為基礎(chǔ)。證型名稱以《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證型部分》[22]為依據(jù)，如肺陰虧虛為規(guī)范前名稱，規(guī)范后為“肺陰不足”，對上述名稱分別進(jìn)行規(guī)范化整理，以確保統(tǒng)計的準(zhǔn)確。

1.6 數(shù)據(jù)的錄入與核對

將整理后的癥狀、證素、證型以變量的形式錄入SPSS20.0，共涉及癥狀136種、證素22個逐一錄入，當(dāng)此研究中出現(xiàn)某癥狀或者證素、證型時錄入“1”，沒有出現(xiàn)時全部錄入“0”，以此建立數(shù)據(jù)庫，因錄入時存在出現(xiàn)紕漏的情況，故在單人錄入完成后，再由雙人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)源的審核，為研究結(jié)果的可靠性提供保障[23]。

2 結(jié)果

從中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中，共計得到文獻(xiàn)3608篇，剔除內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入符合要求的205篇文獻(xiàn)，運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行頻次分析、SPSS Modeler 14.1對出現(xiàn)的高頻癥狀進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并對癥狀進(jìn)行歸類分析，主要包含眼部癥狀、全身癥狀等。

2.1 不同類型的干眼分布

由于導(dǎo)致干眼的原因較多，故干眼的疾病類型也較復(fù)雜，總結(jié)后發(fā)現(xiàn)共涉及不同原因的干眼類型7種，其觀察的病例總數(shù)為9233例，說明研究干眼的疾病類型當(dāng)中以水樣液缺乏性干眼最多，水樣液缺乏性干眼當(dāng)中手術(shù)后干眼有1601例，占比17.34%，原發(fā)性干燥綜合征干眼有110例，占比1.19%；居于第二位的是混合型干眼，蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼中視頻終端型干眼有321例，占比3.48%（表1）。

表1 不同類型干眼分布及其所占百分比例

2.2 證型分布

證型規(guī)范化處理后有證型38種（有明確病例數(shù)統(tǒng)計的證型32種），涉及觀察的病例總數(shù)4756例，其分布規(guī)律是無論觀察病例數(shù)還是頻次統(tǒng)計，肝腎陰虛證最多，其次是證型前5位當(dāng)中多數(shù)有“陰虛”的病理性質(zhì)存在，說明干眼的病機(jī)以“陰虛”為本（表 2）。

表2 干眼中醫(yī)證型分布及其所占百分比例（前10位）

2.3 證素分布

病位證素涉及到肝、腎、肺、脾、胃、膽、三焦、胞宮，共計8類，百分比范圍是0.3%～31.5%；病性證素涉及到14種，百分比范圍是0.3%～54.2%，證素總計22類，證素可以間接的反映出本病的疾病病位在肝腎兩臟，進(jìn)一步驗(yàn)證說明本病的病理性質(zhì)在于 “陰虛”（表 3-4）。

2.4 癥狀分布

規(guī)范化處理癥狀有136條，百分比集中在0.2%～69.1%，其分布規(guī)律說明干眼的眼部癥狀以“眼干澀、異物感”為主，全身癥狀以“口鼻干燥”為主，且多數(shù)癥狀有“干”的成分在內(nèi)，說明眼表癥狀在干眼的臨床表現(xiàn)中更重要（表5）。

表3 干眼病位證素分布及其所占百分比例

表4 干眼病性證素分布及其所占百分比例

表5 干眼癥狀分布及其所占百分比例（前10位）

2.5 舌象分布

205篇文獻(xiàn)中關(guān)于舌質(zhì)、舌形、舌苔的描述共17種，舌質(zhì)共出現(xiàn)3種，舌形出現(xiàn)3種，舌苔則累計出現(xiàn)11種，舌質(zhì)的分布說明干眼患者都可能存在今津液虧虛與陰虛的病理改變，舌形分布說明干眼患者有氣虛不能散布津液的病機(jī)，舌苔少說明有陰虛與脾胃虛弱的改變（表6-7）。

2.6 脈象分布

205篇文獻(xiàn)中總計22種脈象，頻次較高的前5位脈象分別是：細(xì)脈、細(xì)數(shù)脈、弦細(xì)脈、濡數(shù)脈、沉細(xì)脈等，百分比集中在0.2%～10.1%，說明干眼患者的脈象多以“細(xì)脈”為主，細(xì)脈不單純的主氣血兩虛，也可以是脈管內(nèi)的津液虧虛，也可以是陰虛等，進(jìn)一步佐證了本病的本質(zhì)（表8）。

表6 干眼舌質(zhì)與舌形分布及其所占百分比例

表7 干眼舌苔分布

表8 干眼脈象統(tǒng)計分析

2.7 高頻癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

以全身癥狀≥2.0，眼部癥狀≥2.4的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，以SPSS Modeler 14.1為工具進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，構(gòu)建“數(shù)據(jù)源-類型-Apriori-網(wǎng)絡(luò)”數(shù)據(jù)流[24]，挖掘眼部癥狀與全身癥狀之間的相互關(guān)系，同時以最低條件支持度10.0，最小規(guī)則置信度65.0，最大前項(xiàng)數(shù)5為設(shè)置條件 （因設(shè)置條件過高時得不出關(guān)聯(lián)規(guī)則規(guī)律或者得到的規(guī)律太少，故如此設(shè)置），得到眼部癥狀與全身癥狀的關(guān)聯(lián)規(guī)則17條，為了得到更多的關(guān)聯(lián)規(guī)則，對于眼部癥狀、全身癥狀與舌象、脈象的關(guān)聯(lián)規(guī)則，設(shè)置以最低條件支持度10.0，最小規(guī)則置信度60.0，最大前項(xiàng)數(shù)5為條件，得到眼部癥狀、全身癥狀與舌象、脈象的關(guān)聯(lián)規(guī)則7條。眼部癥狀與全身癥狀的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果見表9，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)見圖1；眼部癥狀、全身癥狀與舌象、脈象的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果見表10，網(wǎng)絡(luò)展示圖見圖2。規(guī)則置信度(Confidence)代表關(guān)聯(lián)規(guī)則的準(zhǔn)確性，反應(yīng)了X出現(xiàn)的條件下Y出現(xiàn)的可能性。規(guī)則提升度（Lift）代表關(guān)聯(lián)規(guī)則的實(shí)用性，反應(yīng)了項(xiàng)目X的出現(xiàn)對項(xiàng)目Y出現(xiàn)的影響程度。規(guī)則支持度、置信度是關(guān)聯(lián)規(guī)則的有效性指標(biāo)，提升度是關(guān)聯(lián)規(guī)則的實(shí)用性指標(biāo)，提升度＞1且越高表明正相關(guān)性越高，提升度＜1且越低表明負(fù)相關(guān)性越高，提升度=1表明沒有相關(guān)性，一般認(rèn)為大于1才有較好的實(shí)際意義[25]。

表9 干眼眼部癥狀與全身癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

干眼是指任何原因造成的淚液質(zhì)或量異常或動力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和(或)眼表組織病變特征的多種疾病的總稱[26]，也稱為角結(jié)膜干燥癥。近年來隨著電子產(chǎn)品普及以及空調(diào)的使用、環(huán)境污染加重、眼藥水的濫用、佩戴角膜接觸鏡、各種眼科手術(shù)，導(dǎo)致干眼的發(fā)病率逐年上升，因此而備受關(guān)注。中醫(yī)則從“白澀癥”“神水將枯”“燥癥”“神水枯瘁”來認(rèn)識本病，病機(jī)多認(rèn)為是“五臟功能失調(diào)，氣血津液失和”[27]所致，通過文獻(xiàn)研究挖掘癥狀、證型、證素在本病的診治方面的意義，為從證型學(xué)的角度研究本病奠定基礎(chǔ)。

圖1 干眼癥全身癥狀與眼部癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表10 干眼眼部癥狀、全身癥狀與舌象、脈象關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖2 干眼癥全身癥狀、眼部癥狀與舌象、脈象關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

從證型分布看前3位 (因其它包括的中醫(yī)證型較多，且頻次均小于10故排除“其它”進(jìn)行排序)分別是：肝腎陰虛、肺陰不足、氣陰兩虛，說明肝腎陰虛干眼患者最多，且本病以“陰虛”為本，陰液虧虛是疾病演變基礎(chǔ)。不同干眼類型當(dāng)中，以水樣液缺乏型干眼最多，另有手術(shù)后干眼、干燥綜合征干眼、視頻終端型干眼、藥物源性干眼等，間接說明本病病因復(fù)雜，有激素失調(diào)、手術(shù)、瞼板腺功能障礙、用眼過度、角膜接觸鏡、藥物濫用等。證素主要有病性證素與病位證素[28]，病位證素以肝與腎最多，肝藏血，腎藏精，肝開竅于目，目為精之窠，精血同源，其分布也印證了本病病位主要在于肝腎，病性證素當(dāng)中以 “陰虛”與“火熱”為主，說明本病的病性在于“陰虛”的辨治思維主線。

干眼的高頻癥狀分布發(fā)現(xiàn)，眼部癥狀前3位分別是干澀、異物感、疲勞，全身癥狀前3位分別是口鼻干燥、口干、頭暈。眼部癥狀可以在全身癥狀不明顯的情況下作為干眼的主要癥狀出現(xiàn)，全身癥狀則可以作為證型的主要依據(jù)，為干眼中醫(yī)證型量表的研制提供文獻(xiàn)基礎(chǔ)，也可以在量表的條目賦值時而加大量化層級，使得量表?xiàng)l目池的構(gòu)建更加合理優(yōu)化。

舌象分布當(dāng)中，舌質(zhì)以舌紅少津、紅舌、舌有瘀斑為主，舌形以胖舌為主，舌苔多薄，舌紅有陰虛與實(shí)熱的病機(jī)蘊(yùn)含在內(nèi)，少津則說明存在津液虧虛，從舌質(zhì)上面也能間接推導(dǎo)出本病的“陰虛”本質(zhì)，胖舌多說明患者存在脾虛的可能，兼有齒痕則說明也同時又有腎虛。脈象分布前5位當(dāng)中或者單一細(xì)脈或者兼有細(xì)脈，從脈管的角度分析 “細(xì)”可能存在津（陰）液虧虛、血虛的病理變化，從脈管搏動的角度分析說明可能存在氣虛的成分，細(xì)脈主虛證，包括陰虛與血虛，進(jìn)一步印證了“陰虛為本”的基本病機(jī)。癥狀之間的相關(guān)性則使用關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析[29]，通過支持度與置信度的設(shè)置得出提升，用這些客觀的數(shù)值來量化眼部癥狀與全身癥狀之間的組合關(guān)系，這些癥狀組合稱為癥狀群，可作為診斷本病的潛在癥狀群，也可以作為客觀權(quán)衡證型的主要癥狀組合形式，如燒灼感-眼紅-視疲勞-畏光-異物感-眼干澀，這種癥狀組合可以作為診斷干眼的眼部癥狀主要癥狀群；另有干眼證型分析癥狀群，如眼干澀-細(xì)脈，眼干澀是干眼的主癥與細(xì)脈組合，細(xì)脈主陰虛與血瘀，這一癥狀組合形式可以存在于肝腎陰虛、肺陰不足、氣陰兩虛與津液虧虛當(dāng)中，與其他癥狀關(guān)聯(lián)在一起可以明確干眼的具體證型，這些潛在規(guī)律有待下一步臨床去驗(yàn)證，本研究為臨床對于干眼的辨識與診斷提供理論依據(jù)，也為本病基于證型學(xué)的角度開展臨床流行病學(xué)研究提供了新的思路。