補(bǔ)腎活血法對(duì)自然流產(chǎn)血栓前狀態(tài)早期干預(yù)研究

楊 璇，張曉莉，余小琴，李偉莉

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，安徽 合肥 230031)

自然流產(chǎn)是婦產(chǎn)科就診患者最多的病種之一，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)時(shí)即應(yīng)引起重視并給予評(píng)估[1]。近年來(lái)，隨著自然流產(chǎn)血栓前狀態(tài)(pre-thrombotic state, PTS)研究的深入，學(xué)者們逐漸認(rèn)識(shí)到自然流產(chǎn)PTS與中醫(yī)血瘀證之間有著密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)采用辨證論治的方法治療自然流產(chǎn)，可有效降低流產(chǎn)率，減少藥物不良反應(yīng)，在改善孕期癥狀方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。筆者自2015年6月至2016年12月，采用補(bǔ)腎活血法對(duì)自然流產(chǎn)PTS早期進(jìn)行干預(yù)治療，并與常規(guī)西醫(yī)治療方法進(jìn)行療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]制定自然流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①與相同性伴侶受孕后連續(xù)發(fā)生2次或者2次以上自然流產(chǎn)；②至少具備以下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的一項(xiàng)：D-二聚體(D-dimer, D-D)或纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation product, FDP)升高。

1.1.2 中醫(yī)腎虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]制定腎虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①屢孕屢墮，甚或如期而墮；②月經(jīng)推后，血塊多或經(jīng)行腹痛；③腰膝酸軟或腰酸痛。次癥：①頭暈耳鳴；②小便頻數(shù)，夜尿頻多；③眼眶黯黑或伴面部黯斑；④面色晦暗。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)腎虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡20～35歲；④自愿參加試驗(yàn)，配合臨床治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②夫妻雙方染色體異常、女方生殖器官解剖異常(如子宮肌瘤、縱隔子宮、雙角子宮、宮頸功能不全)、微生物(如弓形蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹、風(fēng)疹病毒、衣原體)感染因素、女方內(nèi)分泌異常(如多囊卵囊綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下)、免疫性疾病(如封閉抗體、抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體異常)、男方精子異常等引起的流產(chǎn)；③夫妻雙方肝功能、腎功能、心電圖、胸部X線攝片、血常規(guī)、尿常規(guī)等明顯異常，近3個(gè)月采用相關(guān)治療，如服用抗凝藥物或促纖溶藥物；④對(duì)治療所使用的藥物有過(guò)敏史。

1.4 一般資料 50例均為2015年6月至2016年12月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診就診的自然流產(chǎn)PTS患者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組25例。治療組患者年齡23～35歲，平均年齡(29.28±3.46)歲；流產(chǎn)2～6次，平均流產(chǎn)(3.20±1.08)次；流產(chǎn)月份為1.2～3.0個(gè)月，平均流產(chǎn)月份為(2.08±0.58)個(gè)月。對(duì)照組患者年齡22～35歲，平均年齡(29.24±3.73)歲；流產(chǎn)2～6次，平均流產(chǎn)(3.12±1.17)次；流產(chǎn)月份為1.0～3.2個(gè)月，平均流產(chǎn)月份為(2.13±0.64)個(gè)月。兩組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)月份比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡：t=0.039，P=0.969；流產(chǎn)次數(shù)：t=0.251，P=0.803；流產(chǎn)月份：t=0.289，P=0.773)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，每片100 mg)，每次100 mg，晚飯后0.5 h口服，每日1次。

2.1.2 治療組 ①內(nèi)服補(bǔ)腎活血中藥(菟絲子、黨參各20 g，桑寄生、續(xù)斷、白術(shù)各15 g，當(dāng)歸、丹參各10 g，川芎6 g。月經(jīng)量多時(shí)去川芎、丹參，加三七3 g、蒲黃炭10 g)。中藥飲片均由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供，每日1劑，煎成湯劑250 mL，于早、晚飯后0.5 h服用，分2次服用。②阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn),每片100 mg)，每次100 mg，晚飯后與中藥間隔0.5 h服用，每日1次。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 凝血功能 采用免疫比濁法檢測(cè)D-D、FDP水平，采用免疫凝固法檢測(cè)凝血功能[凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)，凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)，纖維蛋白原(fibrinogen, Fib)]。所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)驗(yàn)中心測(cè)定。

2.2.2 妊娠結(jié)局 觀察治療后妊娠成功的例數(shù)，計(jì)算妊娠成功率。妊娠成功是指妊娠超過(guò)既往流產(chǎn)月份2周以上。妊娠成功率=妊娠超過(guò)既往流產(chǎn)月份2周以上例數(shù)/妊娠例數(shù)×100%。以15 d為1個(gè)療程，檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，若患者血清D-D、FDP水平、凝血常規(guī)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)降為正常，記錄時(shí)間并停藥指導(dǎo)其懷孕，懷孕后積極進(jìn)行保胎治療，觀察妊娠時(shí)間能否超過(guò)既往流產(chǎn)月份2周以上，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不降為正常者則繼續(xù)進(jìn)行治療，直至1個(gè)療程結(jié)束，然后進(jìn)行療效判定。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后凝血功能比較 治療前兩組患者D-D、FDP、PT、APTT、Fib、TT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組治療后D-D、PT均無(wú)顯著變化(P>0.05)，F(xiàn)DP、Fib顯著降低(P<0.05)，APTT、TT顯著延長(zhǎng)(P<0.05)。治療組Fib降低值和TT升高值顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后凝血功能比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.2 兩組患者治療后妊娠結(jié)局比較 對(duì)照組治療后19例妊娠，成功妊娠11例，妊娠成功率為57.9%；治療組妊娠20例，成功妊娠18例，妊娠成功率為90.0%。兩組妊娠成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(精確概率法，χ2=5.267，P=0.031)，治療組妊娠成功率顯著高于對(duì)照組。

4 討論

自然流產(chǎn)屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動(dòng)不安”“墮胎”“滑胎”等范疇。腎虛則封藏失職，沖任不固，固攝無(wú)權(quán)，胎失所系，則胎元無(wú)以固而隕墮。多次隕墮又易傷及腎精、腎氣，更加重腎虛，甚至數(shù)次墮胎，故腎虛是本病根本病機(jī)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！奔囱隹梢饗D人墮胎。婦人妊娠之后，“人身精血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧”(《沈氏女科輯要》)，若機(jī)體內(nèi)氣血功能紊亂，血液運(yùn)行受阻，瘀血積于體內(nèi)，則妨礙妊娠，故血瘀為其發(fā)病之標(biāo)。清代醫(yī)家王清任首次創(chuàng)立少腹逐瘀湯治療該病，從而為滑胎從瘀血論治奠定基礎(chǔ)。

PTS引起流產(chǎn)的機(jī)制與血液高凝狀態(tài)造成子宮胎盤(pán)循環(huán)障礙有關(guān)，即PTS患者容易形成微血管血栓，自然流產(chǎn)患者底蛻膜、胎盤(pán)絨毛及臍帶血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致子宮胎盤(pán)血流量下降，從而造成胎盤(pán)功能不良，可能是誘發(fā)胚胎死亡的主要原因之一[3]。自然流產(chǎn)PTS患者不僅有腎虛癥狀，還夾雜著血瘀的臨床表現(xiàn)。本研究采用補(bǔ)腎活血法治療PTS，使腎氣充沛，沖任二脈得以固攝，妊娠后胚胎才有所系；活血祛瘀，使舊血得除，新血才能生成，血行通暢，胎有所養(yǎng)[4]。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也證明，活血化瘀藥物可促進(jìn)子宮和胎盤(pán)的血液循環(huán)，提高血流量，阻止血小板聚集，防止血液凝固[5]，另外活血化瘀療法還可以通過(guò)巨噬細(xì)胞吞噬壞死組織和異物[6]。本研究采用菟絲子、桑寄生及續(xù)斷補(bǔ)腎益精，黨參、白術(shù)健脾益氣，當(dāng)歸、丹參、川芎活血化瘀，從而起到補(bǔ)腎益氣、活血化瘀調(diào)經(jīng)的作用，可使瘀血去、新血生，改善子宮內(nèi)環(huán)境和胎盤(pán)的微循環(huán)。

本研究顯示，補(bǔ)腎活血法對(duì)自然流產(chǎn)PTS具有明顯療效。與對(duì)照組單用阿司匹林相比，補(bǔ)腎活血法協(xié)同阿司匹林顯著降低Fib和升高TT值，進(jìn)而改善自然流產(chǎn)PTS，提高患者妊娠成功率。今后應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展補(bǔ)腎活血法治療自然流產(chǎn)PTS的作用機(jī)制研究。