自閉癥兒童“美術(shù)治療”實踐中存在的問題及對策

劉 瑋 涂 燊 涂 平 何正勝 張曉軍 張 梅

（1.西華師范大學(xué)教育學(xué)院 四川南充 637000；2.貴州財經(jīng)大學(xué)公管學(xué)院 貴州貴陽 550025；3.四川省閬中市雙龍鎮(zhèn)中心校 四川閬中 637400；4.樂山師范學(xué)院特殊教育學(xué)院 四川樂山 614004）

自閉癥是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，廣義上可以定義為一種發(fā)育障礙，其核心癥狀是：交流交往的持續(xù)性缺陷、刻板、重復(fù)行為，興趣狹窄，以及語言發(fā)育障礙。其表現(xiàn)如下：不適當(dāng)?shù)纳鐣煌?、有限的興趣、感覺障礙、自我調(diào)節(jié)問題和重復(fù)刻板行為[1]。而同時，共病心理健康狀況在自閉癥譜系障礙中也是非常普遍的，即在患有自閉癥譜系障礙的同時，也有其他病癥同時存在，比如多動癥、抑郁焦慮等[2]。了解患兒各方面的相關(guān)數(shù)據(jù)，有利于更加深入對自閉癥兒童的全方位解析，并針對患兒不同患病情況，對其進(jìn)行有效的干預(yù)治療，以提高自閉癥兒童康復(fù)效率。除了傳統(tǒng)的針對特殊兒童的教育，以及醫(yī)療方面的康復(fù)訓(xùn)練，藝術(shù)治療也逐漸走進(jìn)了大家的視野中。

藝術(shù)治療（art therapy）誕生于20世紀(jì)中期，由精神分析學(xué)家南伯格(Margaret Naumburg)創(chuàng)立，是心理治療的一種，主要以提供藝術(shù)素材、活動經(jīng)驗等作為治療的方式，它主要包括美術(shù)治療、音樂治療、游戲治療等。其中美術(shù)治療主要通過繪畫、雕塑、拼貼創(chuàng)作等手段，助當(dāng)事人釋放難以言表的情緒、控制行為、解決問題，進(jìn)而獲得身心整合[3]。而神經(jīng)學(xué)家Sperry的左右腦分工理論，為繪畫療法在特殊兒童中的應(yīng)用干預(yù)訓(xùn)練中提供了生理學(xué)基礎(chǔ)。裂腦實驗證明，左腦主要從事邏輯思維及處理與語言性相關(guān)的活動，右腦主要負(fù)責(zé)形象思維及處理與非語言性相關(guān)的活動，如音樂、美術(shù)、情感等,被認(rèn)為是“潛意識腦”“藝術(shù)腦”[4]。繪畫是人們表達(dá)情感愿望的天然工具，透過藝術(shù)的創(chuàng)作和欣賞、審美過程，個體可得到身心緩和的空間，降低情緒沖突等[5]。美術(shù)療法通過一些獨特的、有目的性的、能增加積極情緒的創(chuàng)造性的途徑，來幫助人們體驗到更多的幸福，因此，治療師也一直通過對美術(shù)作品的表達(dá)和傳達(dá)能力，來支持這一創(chuàng)造性過程所帶來的療愈力量[6]。由此，在特殊教育領(lǐng)域，美術(shù)治療已逐漸在成為特殊兒童有效的輔助康復(fù)和教育方式。美術(shù)治療作為一種“多焦點干預(yù)”的治療方式，常用于缺乏自我行為意識、注意力不集中、自我表達(dá)困難、行為僵化等癥狀的自閉癥兒童，并且能夠在一定程度上改善這些自閉癥兒童的癥狀[7]。一項囊括了18項關(guān)于自閉癥兒童美術(shù)治療的臨床案例提到，美術(shù)療法是一種體驗療法，它通過提供美術(shù)材料和技術(shù)，在安全、有組織的環(huán)境中提供各種感官刺激。通過觸摸和處理美術(shù)材料，運用繪畫、手工等方式，觀察評估自閉癥兒童視覺藝術(shù)的發(fā)展，可以解釋自閉癥兒童的變化[8]。

一、“美術(shù)治療”實踐現(xiàn)狀

在我國，針對特殊兒童的藝術(shù)治療起步較晚，始于19世紀(jì)末20世紀(jì)初，而進(jìn)行美術(shù)與醫(yī)學(xué)治療相結(jié)合的研究，是從20世紀(jì)80年代開始的，起步晩、研究內(nèi)容的跨學(xué)科性、學(xué)科專業(yè)的模糊等多方面復(fù)雜因素，使這一領(lǐng)域的研究還尚未成熟[9]。在實踐方面，美術(shù)治療又主要分為繪畫療法和書法療法，即在治療師引導(dǎo)下，通過視覺、觸覺等對藝術(shù)材料進(jìn)行處理的活動，一定程度上改變自閉癥兒童的問題行為。但通過對治療的具體實踐過程分析來看，這些活動雖具有一定治療性，但其首要目的更像是在學(xué)習(xí)娛樂，而非嚴(yán)格意義上的治療[10]。為了能夠針對不同兒童問題制定相應(yīng)的方案，對于自閉癥兒童的研究多為一對一模式的個案實踐。其中定性分析占大部分，主要采用以下實踐干預(yù)流程：通過“投射畫→自由畫→主題畫→屋樹人命題畫→投射畫”的方式，形成前-后測的閉環(huán)式循環(huán)測驗，描述美術(shù)治療在自閉癥兒童恢復(fù)中的良好作用[11]。這種方式，需要記錄描述每一個環(huán)節(jié)繪畫作品的具體內(nèi)容，以及作品投射出了兒童怎樣的心理狀態(tài)，并對兒童進(jìn)行作畫后的疏導(dǎo)詢問，而后將干預(yù)前后的記錄、描述作比較分析并得出結(jié)論。同時，也有少部分定量分析，但均是建立在定性描述基礎(chǔ)之上的：通過動靜結(jié)合的評估方式，采用對照組-實驗組設(shè)計，選取成熟的評定量表以及使用定性分析中常用的作圖前-后測等方式，幾種方法綜合進(jìn)行，最后對治療結(jié)果進(jìn)行量化分析，用數(shù)據(jù)的變化、差異顯著性等來證明美術(shù)療法的良好效果[12]。但由于自閉癥譜系障礙領(lǐng)域中存在的可變性，即個體差異性，美術(shù)治療依舊缺乏循證實踐，尤其缺乏數(shù)據(jù)量化研究的支撐[1]。

在國外，開展藝術(shù)治療最早的兩個國家是英國和美國。歐美等發(fā)達(dá)地區(qū)國家的藝術(shù)治療體系已經(jīng)比較完善，在政策、藝術(shù)治療師從業(yè)資格證等方面，早已出臺有明確相關(guān)規(guī)定，整個體系已經(jīng)在一套很規(guī)范的流程中運行。在著作、文獻(xiàn)方面，自1962年開始，專門的美術(shù)治療研究雜志等，都已在美國、歐洲相繼誕生，如《美國美術(shù)治療雜志》《心理治療中的藝術(shù)》等，為美術(shù)治療的理論研究提供了更為廣闊的平臺。在課程方面，有現(xiàn)時在歐美國家獲得較高評價的訓(xùn)練課程——結(jié)構(gòu)化教育（TEACCH）[8]，主要針對在語言、交流、感知覺運動方面有缺陷的孤獨癥候群，其核心是增進(jìn)患者對環(huán)境、教育、訓(xùn)練內(nèi)容的理解與服從。而目前，在我國還未出現(xiàn)有比較成熟、完善的，針對自閉癥候群制定的相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練課程等。在方法方面：其實踐方法早期主要是定性的，到70-80年代，主要采用定量分析，至目前，還是更多采取定性的方式來探究治療過程本身的意義[10]。

綜上所述，無論是在美術(shù)治療的理論研究方面，還是實踐探索方面，美術(shù)治療在歐美等發(fā)達(dá)國家都已獲得極大的發(fā)展。到20世紀(jì)90年代，美術(shù)治療也相繼開始在日本、韓國、新加坡等國家或地區(qū)起步。但就我國而言，藝術(shù)治療還處于初步發(fā)展階段，尤其是美術(shù)治療，即便所有特殊學(xué)校都開設(shè)有美術(shù)教育課程，但美術(shù)治療的理念卻還未普及，甚至于在一些學(xué)校還未曾被提及。

二、自閉癥兒童美術(shù)治療實踐中存在的問題

積極藝術(shù)治療的模式，主要包括三個重點領(lǐng)域——實踐、研究和培訓(xùn)[13]。本文主要探究藝術(shù)治療的實踐領(lǐng)域，并以其中一個分支為例——即針對美術(shù)治療實踐中的問題進(jìn)行探討。從各地自閉癥兒童中美術(shù)治療的實踐案例，以及相關(guān)研究中我們可以發(fā)現(xiàn)，在目前美術(shù)治療的實踐探索中，還存在著這樣一些問題。

（一）治療師方面。治療師在整個實踐治療過程中屬于自變量，在對自閉癥兒童的治療干預(yù)中，無論是采用定性還是定量的方式，在其結(jié)果的效用分析中，都很可能會存在有治療師的主觀因素。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)以下兩個問題：其一，特殊學(xué)校內(nèi)，康復(fù)教師人數(shù)較少，且高學(xué)歷教師人數(shù)不多；其二，從事康復(fù)工作的教師專業(yè)背景單一，缺乏學(xué)科知識交叉運用的能力，因此專業(yè)知識技能有待提高[14]。而自閉癥兒童處于發(fā)展階段，且個體差異性很大，單一的專業(yè)背景可能會導(dǎo)致判斷受限、不全面，康復(fù)達(dá)不到預(yù)期效果。

（二）治療途徑方面。其一，治療途徑單一，大多數(shù)美術(shù)治療實踐多為定性的，即使用一套基本固定的繪畫測驗?zāi)Ｊ?，對患兒進(jìn)行治療干預(yù)，在方式上，缺乏對泥塑、創(chuàng)作等其他類型手工制作的使用。由此，無法針對不同自閉癥兒童不同的個體差異，或是考慮到兒童的其他共病障礙來進(jìn)行個別化教學(xué)。

其二，自閉癥譜系障礙本身就是比較復(fù)雜的病癥，且在自閉癥患者中有三分之二還存在共病情況，而有關(guān)自閉癥兒童的美術(shù)治療多為個案實踐方式，因此，由于個體共病的復(fù)雜性，使得結(jié)果僅限于實踐主體。由此，個案的方式容易導(dǎo)致結(jié)果或設(shè)計好的治療過程無法推廣至其他自閉癥兒童，缺乏可靠性。

其三，實踐過程中，個案研究占多數(shù)，基本采用“投射畫，命題畫，自由畫”等繪畫模式，對兒童進(jìn)行前-后測，經(jīng)過描述性測試結(jié)果和兒童表現(xiàn)差異，判斷治療的效用。較少再穿插使用其他測驗方法或評估量表等，對一個實驗內(nèi)的不同測驗進(jìn)行相互驗證，較少對所收集到的信息進(jìn)行量化處理，缺乏實證研究。

（三）內(nèi)容選擇方面。美術(shù)創(chuàng)作可以誘導(dǎo)和增加積極的體驗和情感。幾項定量研究表明，藝術(shù)使成人和大學(xué)生的情緒得到了改善[15]。因此，在治療內(nèi)容的選擇上，如若不能選取合適的，或是能夠引起兒童興趣的美術(shù)創(chuàng)作內(nèi)容，則很難調(diào)動他們積極性，從而阻礙下一步治療計劃的進(jìn)行。

在大多數(shù)案例研究中，主要從其父母口中了解兒童的情況，治療師通過兒童父母言辭選擇認(rèn)為合適的方式，對兒童進(jìn)行干預(yù)，由此導(dǎo)致很多兒童自身對美術(shù)材料并不感興趣，缺乏自主動手行為。從而出現(xiàn)父母會手把手教孩子繪畫等情況，由于新的因素介入，從而導(dǎo)致治療效果并不樂觀[16]。由于并不能確定最終的治療效果到底是受到了什么因素的影響，進(jìn)而也就不能為下一次的治療提供依據(jù)。

(四)治療室方面。在治療室的環(huán)境創(chuàng)設(shè)中，治療室多為復(fù)刻，較少考慮有其他不同障礙自閉癥兒童的特殊需求。如遇有感覺障礙的自閉癥兒童，很難與周圍的環(huán)境進(jìn)行互動，這會增加焦慮，而這種焦慮又會使得兒童退出環(huán)境互動，從而影響兒童的心理情感發(fā)展、人際關(guān)系疏遠(yuǎn)、減少依戀等后續(xù)損害[1]。因此環(huán)境在自閉癥兒童的生活中起著重要作用。而治療室是治療師和治療對象之間的第三維成分，在整個活動中起到“治療場”的作用，是治療展開的依托空間，是需要認(rèn)真對待的重要環(huán)節(jié)[17]。良好的治療室設(shè)計不僅能夠提高視覺感受，有針對性的空間設(shè)計還能有助于患兒康復(fù)，提高工作人員效率[18]。

就目前我國大部分治療室而言，還存在如下問題：其一，室內(nèi)色彩多以大面積白墻為主，白色雖然是中性色彩，但也要避免赤裸裸的白色油漆顏色，因為它并不能撫慰孩子，有可能還會刺激到兒童，讓孩子想起不愉快的醫(yī)生探視經(jīng)歷[19]；其二，治療室空間相對較小，導(dǎo)致兒童活動空間較小，室內(nèi)桌椅排列與普通教室無甚區(qū)別，特點不鮮明，材質(zhì)運用單一，使整個空間顯的較為清冷；其三，空間功能沒有進(jìn)行明確劃分，或劃分不合理；其四，自閉癥兒童最主要的是恢復(fù)其社會性，而治療室中的室內(nèi)家具設(shè)計不夠貼合不同兒童特征，不夠貼合兒童的實際生活，可能會導(dǎo)致兒童無法將治療室中所學(xué)移情于生活中。

三、對策

針對上述自閉癥兒童美術(shù)治療實踐中存在的問題,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料及歐美等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的經(jīng)驗，提出了如下幾點對策。

（一）治療師“多面化”。首先，治療師的工作態(tài)度非常重要，在干預(yù)期間，其語言、行為等都需要進(jìn)行明確的界定，盡可能的控制、減少對整個治療過程的干擾因素，盡可能處于一個“不知道”的立場，僅通過兒童的表現(xiàn)，對其進(jìn)行提問，延伸等，不可做帶有傾向意義的引導(dǎo)。

其次，應(yīng)該增強治療師專業(yè)化程度。因為有一定背景基礎(chǔ)的教師更易于后續(xù)專業(yè)化的培養(yǎng)，因而美術(shù)治療師應(yīng)從有藝術(shù)特長，或者有較豐富藝術(shù)經(jīng)歷的特殊教育專業(yè)教師中挑選，而后對該類教師隊伍開展專業(yè)培訓(xùn)，提升師資質(zhì)量。

最后，由于自閉癥共病問題的多樣性，治療可能會涉及醫(yī)學(xué)，心理學(xué)，教育學(xué)等多方面內(nèi)容，所以，美術(shù)治療師在強化自己專業(yè)的同時，也應(yīng)多接觸多方位的知識，單一的專業(yè)背景是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

（二）途徑選擇不必“專一”。應(yīng)用行為分析家們發(fā)現(xiàn)兒童出現(xiàn)的問題行為是多種因素的共同結(jié)果，比如行為的先導(dǎo)因素、個體特征、行為結(jié)果等，由此提出了多元行為干預(yù)模式，而要處理兒童問題行為的發(fā)生，就應(yīng)該主要從上述三個介入點入手，運用行為科學(xué)的原理，進(jìn)行綜合干預(yù)，才能取得較好效果[20]。由于自閉癥譜系障礙共病問題特殊性，治療方法需要多管齊下。

首先，治療開展前，要多方面考察了解兒童的各方面問題：從家長處了解日常生活、相處情況、興趣愛好等；從其他治療師處了解患者有無其他障礙、或其他障礙恢復(fù)情況；從特殊學(xué)校教師處了解兒童學(xué)習(xí)認(rèn)知能力及與朋友交際等情況。對治療對象進(jìn)行全方位的觀察了解并記錄，再結(jié)合自身與兒童實際接觸情況，為接下來治療工作的開展做充分準(zhǔn)備。

其次，根據(jù)所收集的資料信息，為治療對象制定適宜的、完備的干預(yù)治療方案。但方案也并非一成不變，不僅要善于借鑒、運用歐美國家成熟的康復(fù)訓(xùn)練課程，還要根據(jù)治療過程中的進(jìn)展，進(jìn)行相應(yīng)的修改并全程記錄。

最后，治療中應(yīng)選用成熟的評定量表進(jìn)行測驗，將測驗結(jié)果、數(shù)據(jù)等用SPSS等軟件進(jìn)行統(tǒng)計匯總分析，并對最終結(jié)果做量化處理，使美術(shù)治療的效用分析能夠具體化。

（三）內(nèi)容選取需“因地制宜”。藝術(shù)療法先驅(qū)克萊默(1958)提出，藝術(shù)的創(chuàng)造是藝術(shù)治療的核心[6]。因此，在進(jìn)行美術(shù)治療時，選擇合適的內(nèi)容進(jìn)行治療、訓(xùn)練非常必要，不僅要尊重兒童自己的選擇，治療師還要做相應(yīng)的、適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。

因此，首先在美術(shù)材料的選擇上，要符合不同兒童的特征。對于自閉癥兒童，要先讓其嘗試不同美術(shù)材料，并發(fā)現(xiàn)兒童配合、模仿、或感興趣的部分，以便與其建立信任關(guān)系，使兒童能對治療師產(chǎn)生依戀，在此基礎(chǔ)上，再鼓勵自閉癥兒童自行選取感興趣的材料。材料選取完成后，兒童可進(jìn)行多樣化的美術(shù)創(chuàng)作，比如泥塑、命題圖畫、自由彩繪、手工創(chuàng)作等，當(dāng)兒童能夠?qū)ψ约核x取的材料有了一定的熟悉度之后，再由治療師逐步引導(dǎo)，使兒童能夠熟練手中的材料，在此基礎(chǔ)上，再使其逐步接受其他不同的創(chuàng)作材料，并將所學(xué)運用于實際生活中，盡可能去適應(yīng)環(huán)境的變化而不退縮，培養(yǎng)、恢復(fù)其社會性行為，不排斥社會。

其次，內(nèi)容的選擇，以及每一次的變化，都要根據(jù)兒童的實際情況進(jìn)行，要著眼于兒童的“最近發(fā)展區(qū)”，堅持“小步子，多循環(huán)，螺旋上升”的規(guī)律和原則，切忌揠苗助長，選擇不切合兒童實際能力的內(nèi)容。

（四）治療室“妝面”要適宜。美術(shù)治療的目的是在一個安全的環(huán)境中通過與治療師和美術(shù)材料的接觸來促進(jìn)積極的改變[21]。利用物理環(huán)境來滿足自閉癥兒童的需要，一定程度上可以改善他們的社會交往[22]。參考相關(guān)室內(nèi)空間設(shè)計文件并結(jié)合實際情況后，我們可以從空間功能、色彩、材質(zhì)、家具四方面進(jìn)行分析建議[23]。

首先，不同障礙類型兒童的美術(shù)治療室，在色彩的運用上需要進(jìn)行區(qū)分。就自閉癥兒童而言，空間主色調(diào)要選用能夠使人放松、平靜的色彩，以淡藍(lán)、溫柔的奶杏色或是安靜柔和的抹茶綠等色調(diào)為宜，有助于鼓勵平靜的情緒反應(yīng)和適當(dāng)?shù)男袨?；?nèi)部家具、陳列以軟中性的靜音色彩為宜，如象牙色、鵝黃、米白、淺摩卡等高級灰色系，這類顏色在室內(nèi)空間中不僅能夠很好的進(jìn)行搭配運用，同時也能減少視覺刺激量。在個別化教室中，由于面積較小，色彩不宜過于豐富，在集體教室中，由于人數(shù)多空間大，應(yīng)以冷色系為主，暖色系為輔，使整個空間看上去寬敞而不乏溫馨氛圍。

其次，空間需進(jìn)行功能分區(qū)，遵循開放性、多樣性、可識別性的原則。由于治療對象是兒童，那么在空間大致分為動、靜兩部分區(qū)域：學(xué)習(xí)區(qū)、活動區(qū)，以及兩個區(qū)域之間聯(lián)系的過渡區(qū)?；顒訁^(qū)可設(shè)計區(qū)角空間，兒童可根據(jù)自己需求選擇玩具進(jìn)行游戲，或者根據(jù)自己興趣愛好創(chuàng)造屬于自己的空間，使其能夠進(jìn)行無拘束、自由的活動。學(xué)習(xí)區(qū)用于必要的、基礎(chǔ)的美術(shù)治療或教學(xué)活動，桌椅擺放不必拘于整齊排列一種方式，可以讓兒童自行挑選熟悉或喜歡的位置安放。在動靜分區(qū)之間，適當(dāng)?shù)倪^渡空間也是非常有必要的，過渡區(qū)可以堆放有小帳篷、絨毯、抱枕等舒適的個件，用于兒童自行營造一個“逃逸空間”，不僅與動靜兩區(qū)相呼應(yīng)，也有助于確保區(qū)域循環(huán)轉(zhuǎn)換間的緊密性，避免環(huán)境突然的轉(zhuǎn)變，引起自閉癥兒童的不適。但整個空間呈開放狀態(tài)，使兒童感到自由、輕松、無拘束。

最后，家具方面選用設(shè)計切記考慮環(huán)境工程學(xué)的因素，桌椅選取應(yīng)符合人機工學(xué)，可以放置不同高矮大小，以滿足不同兒童需求。造型方面，選擇邊角柔和，線條流暢的家具，更安全、也更有人情味。在材質(zhì)選擇上，一定要尊重安全性的原則。比如：盡可能選擇柔軟或者看起來親切的面料，如純棉枕頭、棉麻桌布等，使整個空間看起來更加柔和、溫暖；在桌椅方面，原木紋飾面的效果會更好，因為自閉癥兒童需要一個更加接近自然的空間；而良好的墻面隔音、軟木地板等安全無害的材料選取，也都是很有必要的。

總之，美術(shù)治療并非單一使用的治療方式，治療與教學(xué)應(yīng)當(dāng)相輔相成。除了從治療途徑、內(nèi)容、治療師、治療室這幾方面探索解決自閉癥兒童美術(shù)治療實踐中問題的策略外，還可以將美術(shù)治療理念逐步引入特殊學(xué)校開設(shè)的美術(shù)教育課程，以及戶外生活適應(yīng)課當(dāng)中，通過課堂學(xué)習(xí)以及課外活動，更好地促進(jìn)特殊兒童身心發(fā)展。