右美托咪定對非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)中心肌氧供需平衡的影響

張 慧，張濤元，王 淼，雷 翀，侯麗宏，支偉偉，陳 偉

·臨床研究·

右美托咪定對非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)中心肌氧供需平衡的影響

張 慧，張濤元，王 淼，雷 翀，侯麗宏，支偉偉，陳 偉

目的 觀察右美托咪定對非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(OP-CABG)中心肌氧供需平衡的影響。方法 將40例ASAⅡ-Ⅲ 級冠心病擬在全麻下行OP-CABG的患者隨機分為右美托咪定組(D 組)和對照組(C 組)，每組20例。D 組患者從麻醉誘導(dǎo)前10 min至手術(shù)結(jié)束泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)，C 組患者泵注同等劑量的生理鹽水。所有患者記錄術(shù)前基本信息、麻醉時間、手術(shù)時間、誘導(dǎo)期去甲腎上腺素用量、麻醉期丙泊酚和舒芬太尼的用量、術(shù)中正性肌力藥物評分、再通血管數(shù)量、機械通氣時間、CCU停留時間和術(shù)后住院時間；記錄患者誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后3 min(T2)、手術(shù)開始時(T3)、劈開胸骨時(T4)、取完乳內(nèi)動脈后(T5)，吻合回旋支或?qū)侵r(T6)、吻合完血管遠(yuǎn)端時(T7)、吻合完血管近端后5 min(T8)、及手術(shù)結(jié)束時(T9)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)；記錄T3～T9的心排量(CO)、心指數(shù)(CI)、體循環(huán)阻力(SVR) 及 肺循環(huán)阻力(PVR)；在 T3～T4及 T6～T9分別抽取橈動脈血和肺動脈血1 ml，計算心肌氧供(DO2)和氧耗量(VO2)；記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 D組患者麻醉期丙泊酚用量(P=0.01)、舒芬太尼用量(P=0.04)明顯低于 C 組，麻醉維持期去甲腎上腺素用量(P=0.032)明顯高于 C 組；D 組 T0～T9 HR、MAP 明顯低于 C 組(P<0.05)；D 組 T3～T9 SVR、PVR 明顯低于 C 組(P<0.05)；D 組 T3～T4、T6～T9 VO2明顯低于 C 組(P<0.05)；一般情況比較、麻醉時間、手術(shù)時間、誘導(dǎo)期去甲腎上腺素用量、術(shù)中正性肌力藥物評分、再通血管數(shù)量、機械通氣時間、CCU停留時間和術(shù)后住院時間、麻醉期各時點BIS值、手術(shù)期各時點CO、CI及DO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 在OP-CABG 患者中從麻醉誘導(dǎo)前10 min 至手術(shù)結(jié)束使用0.5 μg/(kg·h)的右美托咪定，可以顯著減少麻醉藥物的用量，并可維持手術(shù)期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定，顯著降低患者的心肌氧耗，可能會減少術(shù)后不良事件的發(fā)生，有利于患者的恢復(fù)。

右美托咪定；非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)；氧供需平衡

非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypasss grafting, OP-CABG)更加適用于合并其他器官功能障礙的老年冠心病患者[1]。然而，OP-CABG術(shù)由于沒有體外循環(huán)的支持，麻醉顯得尤為困難。維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)及心肌氧供需平衡是麻醉的重中之重。右美托咪定為高效、高選擇性的新型α2腎上腺素能受體激動藥，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等特點[2]。研究右美托咪定對 OP-CABG 手術(shù)患者心肌氧供需平衡具有重要的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 經(jīng)本院倫理委員會同意(20140227-5)，患者簽署知情同意書，選擇2015年10月至2016年1月擬行OP-CABG 術(shù)40例，男32例，女8例，年齡68～72歲，ASA II或III級，心功能II或III級。隨機分為右美托咪定組(D組)和對照組組(C組)，每組20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；預(yù)期存活時間<1年；心動過緩；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙；術(shù)前置入主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic ballon pump,IABP)者；對試驗藥物過敏或其他禁忌證患者；精神狀態(tài)不穩(wěn)定或有精神疾病者；過去30 d內(nèi)參加了其他藥物臨床研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)機；因嚴(yán)重不良反應(yīng)終止試驗者；無任何監(jiān)測記錄或病例報告表(case report form, CRF)記錄不完整，以致無法做出藥效和安全性評價者。40例患者均簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表將40例患者分為右美托咪定組(D 組)和對照組(C 組)。

1.2 麻醉與監(jiān)測 所有手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進行?；颊呔挥杪樽砬坝盟幖慈胧中g(shù)室，監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。同時局部麻醉下行橈動脈穿刺置管, 監(jiān)測有創(chuàng)動脈收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均壓(MAP)。局部麻醉下右頸內(nèi)靜脈穿刺放置三腔中心靜脈管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。D 組全麻誘導(dǎo)前10 min 給予右美托咪定0.5 μg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束。C 組全麻誘導(dǎo)前10 min 給與等劑量鹽水至手術(shù)結(jié)束。全麻誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖(0.03 mg/kg)、丙泊酚(血漿靶濃度1.0 μg/ml)及舒芬太尼(效應(yīng)室靶濃度初始濃度為0.2 μg/L，每分鐘增加0.1 μg/L)靶控輸注，患者意識消失后給予羅庫溴銨(0.6 mg/kg)，BIS值達(dá)到40～60時進行氣管插管。氣管插管后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺放置6腔肺動脈漂浮導(dǎo)管, 連接連續(xù)心輸出量(CCO)監(jiān)測儀( Edwards Lifesciences) 監(jiān)測血流動力學(xué)[心排出量(CO)、心指數(shù)(CI)、體循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)]。麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注(1.0 μg/ml)和舒芬太尼靶控輸注(0.4～1.5 μg/L)，每40 min追加羅庫溴銨0.15 mg/kg，維持BIS值40～60。采用容量控制通氣模式，潮氣量設(shè)定為6～8 ml/kg(體重為校準(zhǔn)體重)，維持氣道壓在30 cmH2O以內(nèi)，PaCO2維持在35～40 mm Hg。根據(jù)失血情況若血紅蛋白<80 g/L酌情給予血液制品。手術(shù)結(jié)束時停止丙泊酚和舒芬太尼靶控輸注，術(shù)畢送至ICU。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生完成。

血流動力學(xué)維持：術(shù)中泵注硝酸甘油0.2 μg/(kg·min)以擴張冠狀動脈血管, 當(dāng)以側(cè)壁鉗部分阻斷升主動脈或血壓> 140 mm Hg時, 增加硝酸甘油至1～3 μg/(kg·min)以降低血壓。麻醉誘導(dǎo)期間, 吻合回旋支、右冠狀動脈等心臟背面血管需翻動心臟或心臟需固定在非正常位置時出現(xiàn)血壓下降, 間斷靜脈注射去甲腎上腺素5～10 μg升壓并進行記錄。若心率血壓出現(xiàn)嚴(yán)重下降，給予血管活性藥物無法糾正時，停止麻醉藥物(丙泊酚和舒芬太尼)的泵注，待血流動力學(xué)恢復(fù)后再次開始。術(shù)中前降支橋血管再通后，根據(jù)需要開始泵注腎上腺素0. 03～0.1 μg/(kg·min)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者一般情況、術(shù)前合并癥、術(shù)前檢查、麻醉時間、手術(shù)時間、誘導(dǎo)期去甲腎上腺素用量、麻醉期丙泊酚和舒芬太尼的用量、術(shù)中正性肌力藥物評分[3]、再通血管數(shù)量、機械通氣時間、CCU停留時間和術(shù)后住院時間；記錄患者誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后3 min(T2)、手術(shù)開始時(T3)、劈開胸骨時(T4)、取完乳內(nèi)動脈后(T5)，吻合回旋支或?qū)侵r(T6)、吻合完血管遠(yuǎn)端時(T7)、吻合完血管近端后5 min(T8)、以及手術(shù)結(jié)束時(T9)的心率(HR)、MAP及 BIS。記錄T3～T9的CO、CI、SVR及PVR。在 T3～T4及 T6-T9分別抽取橈動脈血和肺動脈血1 ml，計算心肌氧供(DO2)和氧耗量(VO2)。由于T4與T5時間點十分接近，且兩時間點間血流動力學(xué)變化并不顯著，故筆者認(rèn)為DO2以及VO2在T4及T5時間點應(yīng)非常接近，故只記錄T3～T4及 T6～T9的DO2以及VO2而未對T5進行記錄；除此之外，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

40例患者均順利接受了手術(shù)并康復(fù)出院。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前合并癥、術(shù)前血紅蛋白(Hb)、術(shù)前肌酐(Cr)、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)(EF)、術(shù)前每搏量(SV)值、麻醉時間、手術(shù)時間、誘導(dǎo)期去甲腎上腺素用量、術(shù)中正性肌力藥物評分、再通血管數(shù)量、機械通氣時間、CCU 停留時間和術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。D 組麻醉期丙泊酚用量及舒芬太尼用量明顯少于 C 組(P<0.05)，維持期去甲腎上腺素用量明顯高于 C 組(P<0.05)。見表1。

與 C 組相比，在 T0～T9各時間點，D 組 HR降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在 T3～T9各時間點，D 組 MAP降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組組內(nèi)比較各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組 BIS值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

表1 兩組患者一般情況和臨床參數(shù)的比較

注：與 C 組相比，*P<0.05。

注：與 C 組相比，*P<0.05。圖1 麻醉期各時間點血流動力學(xué)監(jiān)測

注：與 C 組相比，*P<0.05。圖2 手術(shù)中各時間點漂浮導(dǎo)管數(shù)據(jù)監(jiān)測

與 C 組相比，在 T3～T9各時間點，D 組SVR 及 PVR 均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；D 組CO及 CI 與 C 組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組組內(nèi)比較各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。

與 C 組相比，在 T3～T4及 T6～T9各時間點，D 組VO2均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；D 組DO2與 C 組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組組內(nèi)比較各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖3)。

兩組術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

CABG手術(shù)技術(shù)應(yīng)用廣泛且非常成熟，能夠有效改善心肌缺血，實現(xiàn)完全再血管化，提高患者生存率、減少心臟事件的發(fā)生率。而 OP-CABG 手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，避免了體外循環(huán)對機體的不利影響，從而降低了嚴(yán)重心腦血管不良事件的發(fā)生率[1]。

注：與 C 組相比，*P<0.05。圖3 手術(shù)中各時間點心肌氧供和氧耗監(jiān)測

OP-CABG雖然避免了體外循環(huán)的使用，但是整個手術(shù)過程是在心臟不停跳的情況下進行，搬動心臟可引起心率增快或減慢、血壓降低、室性心律失常，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭，需緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下手術(shù)。OP-CABG 手術(shù)麻醉的要點在于最大限度的心肌保護、維持血流動力學(xué)和心臟節(jié)律的穩(wěn)定性，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后早期活動[4]。冠心病的病理生理基礎(chǔ)是心肌的氧供需失衡，因此，麻醉中控制較慢的心率對心肌氧的供需平衡尤為重要，有利于增強心臟對缺血的耐受力。

鹽酸右美托咪定是美托咪定的活性右旋異構(gòu)體，是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可能是通過激動腦干藍(lán)斑，引發(fā)并保持自然非動眼睡眠狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，其作用是可樂定的8倍，其半衰期約為2 h。因此，右旋美托咪定與傳統(tǒng)α2腎上腺素受體激動劑相比，其選擇性更強、特異性更高、效能更大，目前已成為臨床麻醉界備受關(guān)注的麻醉輔助藥物之一。近年來有研究顯示OP-CABG手術(shù)過程中使用右美托咪定輔助麻醉能起到減慢心率、維持心律以及穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用[5]，并且因為節(jié)省阿片類藥物的用量在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面起到積極的作用[6]。Cheng 等[7]研究顯示，與丙泊酚相比，在復(fù)雜性先天性心臟病患兒手術(shù)中使用右美托咪定可以維持血壓和心率的穩(wěn)定性，但在氧供需平衡方面，二者似乎并無差別。Gu等[8]研究提示，與丙泊酚相比，在法洛四聯(lián)癥患兒麻醉誘導(dǎo)階段使用右美托咪定，可以改善肺泡氧合，減少心肌氧耗，增加動脈血氧含量，在麻醉維持階段兩者并無差異。Chi等[2]研究證明在 OP-CABG 患者使用1 μg/kg負(fù)荷劑量繼而0.6 μg/(kg·h)的右美托咪定維持，可以降低術(shù)后心肌肌鈣蛋白I以及肌酸激酶同工酶水平從而減輕術(shù)后心肌損傷。閆睿等[9]將1 μg/kg負(fù)荷劑量繼而0.3 μg/(kg·h)的右美托咪定維持用于老年冠心病患者肺葉切除術(shù)，可以顯著降低其術(shù)中的心肌氧耗，從而能減少心臟不良事件的發(fā)生。同樣地，吳城等[10]研究認(rèn)為，將0.5 μg/(kg·h)的右美托咪定用于老年胸腔鏡下食管癌手術(shù)患者，可以顯著降低其術(shù)中心肌氧耗量，對血流動力學(xué)影響小，改善心肌氧供。然而，縱使上述諸多研究證實了右美托咪定在 OP-CABG 及其他類型手術(shù)中的積極作用，其在OP-CABG 術(shù)中心肌氧耗方面的作用卻從未得到直接證明。

因此，本實驗將0.5 μg/(kg·h)的右美托咪定用于 OP-CABG 患者，從麻醉誘導(dǎo)前10 min持續(xù)至手術(shù)結(jié)束，觀察其對血流動力學(xué)和心肌氧供需平衡的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組(D 組)麻醉期間丙泊酚和舒芬太尼用量明顯少于對照組(C 組)，證實了右美托咪定減少麻醉藥物和阿片類藥物的用量。另外，D 組在手術(shù)中各個時間點的 HR、MAP、SVR 及 PVR較對照組均維持在較低水平，其主要機制可能為右旋美托咪定通過激動交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性，抑制交感神經(jīng)沖動的發(fā)放，進而降低交感神經(jīng)的張力，增加迷走神經(jīng)的興奮性，從而抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度，使乙酰膽堿釋放增多，可啟動心肌細(xì)胞膜上 M 型膽堿膽能受體，產(chǎn)生降低血壓、減慢心率、減慢房室傳導(dǎo)的作用，可有效減緩因手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的血壓和心率，使圍術(shù)期血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定[11]。與此同時，血壓仍在有效維持冠狀動脈灌注的范圍內(nèi)，有利于保護心臟。另外，本研究中 D 組患者 VO2顯著下降的同時 DO2及 CO、CI 變化不明顯，這說明右美托咪定能緩解應(yīng)激反應(yīng)、降低心肌氧耗、增加了心肌儲備從而產(chǎn)生心肌保護效應(yīng)[12]。

本研究有以下幾點不足之處。第一，本試驗缺乏右美托咪定不同劑量之間的互相比較，因此，無法得知0.5 μg/(kg·h)是否是維持 OP-CABG 患者心肌氧供需平衡的最佳劑量。第二，本試驗缺乏心肌損傷和應(yīng)激反應(yīng)的實驗室指標(biāo)。第三，本試驗樣本量相對較小導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的觀察統(tǒng)計無陽性結(jié)果。下一步試驗應(yīng)擴大樣本量以明確右美托咪定在維持 OP-CABG 患者最佳心肌氧供需平衡的基礎(chǔ)上是否對患者的預(yù)后有積極的作用。

綜上所述，在 OP-CABG 患者中從麻醉誘導(dǎo)前10 min 至手術(shù)結(jié)束使用0.5 μg/(kg·h)的右美托咪定，可以顯著減少麻醉藥物的用量，并可維持手術(shù)期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定，顯著降低患者的心肌氧耗，可能會減少術(shù)后不良事件的發(fā)生，有利于患者的恢復(fù)。

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Effects of dexmedetomidine on oxygen supply-demand balance in patients undergoing off-pump coronary artery bypasss grafting surgery

Zhang Hui, Zhang Tao-yuan, Wang Miao, Lei Chong, Hou Li-hong, Zhi Wei-wei, Chen Wei

DepartmentofAnesthesia,theAffiliatedHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an, 710032,China

ChenWei;Email:windvv@126.com

Objective To observe the effects of the dexmedetomidine on oxygen supply-demand balance in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting surgery (OP-CABG). Methods 40 patients with ASA grade II-III coronary artery disease planned to be corrected with OP-CABG surgery were randomly divided into D group and C group, 20 cases in each group. In D group, dexmedetomidine was infused 0.5 μg/(kg·h) from 10 min before anesthesia induction until the end of surgery, and C group

equal volume of normal saline. We documented the basic information of all the patients, time of anesthesia and surgery, the dosage of norepinephrine during induction and maintenance, the dosage of propofol and sufentanial during anesthesia, the inotrope score during surgery, the number of revascularized vessels, mechanical ventilation time, CCU stay, in-hospital stay. Hemodynamic parameters were recorded at the following 10 time points: before the anesthesia induction (baseline, T0), before intubation (T1), three minutes after intubation (T2), initiation of surgery (T3), after the sternotomy (T4), after dissection of internal mammary artery (T5), at anastomosis of circumflex coronary artery or diagonal artery (T6), after the anastomosis of distal vessels (T7), 5 minutes after revascularization (T8) and end of surgery (T9). Cardiac output (CO), cardiac index (CI), systemic vascular resistance (SVR) and pulmonary vascular resistance (PVR) were recorded from T3 to T9. Oxygen supply (DO2) and oxygen consumption (VO2) were recorded from T3 to T4 and from T6 to T9. The postoperative complications in both groups were also recorded. Results Compared with C group, the dosage of propofol (P=0.01), and sufentanil in D group were less (P=0.04), The dosage of norepinephrine during the anesthesia maintenance in D group was much higher than that in C group (P=0.032). Heart rate and mean arterial pressure were significantly reduced in D group from T0 to T9. SVR and PVR were remarkably decreased from T3 to T9. VO2in D group were much less from T3 to T4 and from T6 to T9. No significant changes were found in the other endpoints. Conclusion Dexmedetomidine infusion at the rate of 0.5 μg/(kg·h) from 10 min before anesthesia induction until the end of surgery can reduce anesthetics consumption, maintain stable hemodynamics during the anesthesia and can improve the oxygen supply-demand balance with depressed oxygen consumption while maintaining the oxygen supply, which can be safely used in the patients undergoing OP-CABG surgery.

Dexmedetomidine; Off-pump coronary artery bypass grafting surgery; Oxygen supply-demand balance

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.02.06

710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科(張 慧、張濤元、王 淼、雷 翀、侯麗宏)，心臟外科(支偉偉)；郵編 西安，西北婦女兒童醫(yī)院兒外科(陳 偉)

陳偉，E-mail: windvv@126.com

2016-12-05)

2016-12-29)