駐馬里維和二級醫(yī)院危重患者靜脈通路建立與維護(hù)體會

唐 靜，張 穎

在戰(zhàn)傷急救及緊急救治中，迅速建立輸液通道，及時進(jìn)行容量復(fù)蘇和急救藥物輸注，是提高緊急救治效果的關(guān)鍵。2017年5月～2018年5月，筆者赴馬里參加維和任務(wù)，在參與搶救12例危重患者的過程中，發(fā)現(xiàn)靜脈通路的建立與維護(hù)存在許多問題，嚴(yán)重影響搶救效果，不符合災(zāi)難救援與野戰(zhàn)救護(hù)的時效性要求?，F(xiàn)將二級醫(yī)院危重患者靜脈通路建立與維護(hù)中出現(xiàn)的相關(guān)問題及改進(jìn)建議總結(jié)如下。

1 外周靜脈通路建立與維護(hù)中存在的問題

1.1 外周靜脈通路不暢通 二級醫(yī)院在前接或后送患者至二級醫(yī)院途中，維持靜脈輸液暢通有兩種方式。一種是單人手持液體舉高，通過壓力差保持液體順利輸入；另一種是暫時關(guān)閉輸液器流量調(diào)節(jié)器，快速轉(zhuǎn)運(yùn)至二級醫(yī)院后，打開流量調(diào)節(jié)器，繼續(xù)液體治療。入駐任務(wù)區(qū)期間，二級醫(yī)院共接受12例危重患者，轉(zhuǎn)運(yùn)至二級醫(yī)院時均已建立靜脈通路，共15處，其中9處靜脈通路因不通暢導(dǎo)致治療中斷，占比為60%。

1.2 骨內(nèi)輸液技術(shù)欠缺 馬里維和區(qū)各種武裝沖突不斷，維和部隊(duì)經(jīng)常受到恐怖分子武裝襲擊，導(dǎo)致短時間內(nèi)某一區(qū)域出現(xiàn)大批量傷員，且傷情嚴(yán)重、休克發(fā)生率高，外周靜脈通路建立困難、耗時長。骨內(nèi)輸液能夠有效避免因血管塌陷導(dǎo)致的靜脈通路建立困難，以及深靜脈穿刺技術(shù)要求和成本高、潛在危險多等不足[1]，從而可快速建立靜脈通路，實(shí)施搶救。骨內(nèi)輸液在國外已經(jīng)成為緊急情況下的重要替代給藥途徑，也是醫(yī)護(hù)人員必須掌握的急救措施之一，然而其在國內(nèi)的發(fā)展相對滯后[2]。筆者搶救的危重患者中，1例因休克致靜脈塌陷，常規(guī)外周靜脈通路建立失敗，因未攜帶骨內(nèi)輸液相關(guān)耗材且經(jīng)驗(yàn)不足，遂采取深靜脈置管術(shù)。患者雖經(jīng)積極搶救，生命體征逐漸穩(wěn)定，但深靜脈置管術(shù)仍浪費(fèi)了大量搶救時間。

1.3 靜脈穿刺職業(yè)暴露風(fēng)險大 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動過程中，接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的情況。外周靜脈留置針穿刺使醫(yī)務(wù)人員面臨針刺傷和接觸患者血液兩種職業(yè)暴露風(fēng)險[3]。二級醫(yī)院主要保障對象是聯(lián)馬團(tuán)東戰(zhàn)區(qū)的軍人及聯(lián)合國當(dāng)?shù)毓蛦T，多來自非洲國家，而非洲是全球艾滋病高發(fā)區(qū)，且聯(lián)合國允許艾滋病攜帶者參與維和任務(wù)。因此，二級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員感染艾滋病等血液傳播疾病的風(fēng)險明顯增加。

1.4 靜脈輸液耗材小、多、散 護(hù)理人員進(jìn)行靜脈輸液時，需要準(zhǔn)備止血帶、砂輪、輸液器、靜脈留置針、輸液貼、注射器、消毒物品、棉簽等物品，輸液前的準(zhǔn)備工作無形中延長了靜脈通路建立時間。同時由于靜脈輸液物品小、多、散，經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士容易遺漏物品耽誤搶救。

2 危重患者外周靜脈通路建立與維護(hù)的建議

2.1 加強(qiáng)外周靜脈通路固定 2016年美國輸液護(hù)士協(xié)會（INS）標(biāo)準(zhǔn)推薦使用導(dǎo)管固定裝置來固定血管靜脈通路（VAD），以降低VAD滑脫引起并發(fā)癥的風(fēng)險，減少輸液治療的中斷機(jī)會，并建議使用聚氨酯敷料或具有粘合性的導(dǎo)管固定裝置進(jìn)行固定。若存在不適合使用粘合劑的皮膚疾?。ㄈ鐑嚎拼蟀捫云つw松解等），可使用管狀紗布網(wǎng)格固定。雖然INS不推薦使用彈性或非彈性繃帶來固定血管通路裝置，原因?yàn)榭赡苎谏w并發(fā)癥的癥狀和體征，并且影響血循環(huán)或液體輸注（證據(jù)強(qiáng)度V級）。但何清華等[4]通過Meta分析認(rèn)為，彈力繃帶用于小兒靜脈留置針固定，可以減少脫管發(fā)生率，避免重復(fù)穿刺。同時彈力繃帶透氣性好，不粘毛發(fā)、皮膚，可減少撕揭敷貼引起的皮膚、毛發(fā)牽拉痛。因二級醫(yī)院靜脈輸液固定裝置相關(guān)耗材缺乏，筆者使用彈力繃帶加強(qiáng)固定靜脈通路10例，無一例出現(xiàn)導(dǎo)管脫出和輸液并發(fā)癥。

2.2 利用便攜式輸液儀器保持轉(zhuǎn)運(yùn)途中靜脈治療的持續(xù)性 現(xiàn)代化護(hù)理裝備是完成戰(zhàn)地救護(hù)任務(wù)的重要保證，既能節(jié)約人力，又能保證治療的連續(xù)性。陳明華等[5]研制的可控性野戰(zhàn)輸液裝置利用壓彈簧對軟性輸液袋施加一定壓力，使火線搶救傷員和運(yùn)送傷員途中盡早輸液成為可能。胡榮東[6]研制的靜脈輸液袋加壓器，攜帶方便、輸液袋放置不受高度限制，不僅適于醫(yī)院、社區(qū)，尤其適用于野外環(huán)境輸液。因此，建議二級醫(yī)院應(yīng)配備一定數(shù)量的便攜式輸液儀器，保持轉(zhuǎn)運(yùn)途中靜脈通路暢通，減少重置靜脈通路的次數(shù)，保證靜脈治療的持續(xù)性。

2.3 熟練掌握骨內(nèi)輸液技術(shù) INS、急救護(hù)士協(xié)會（ENA）和美國重癥護(hù)理協(xié)會（AACN）等急救組織推薦，當(dāng)患者生命受到威脅、靜脈通路無法在短時間內(nèi)快速建立時，應(yīng)盡早考慮使用骨內(nèi)輸液技術(shù)[7]，從而盡早給予搶救藥物改善病情，為進(jìn)一步搶救贏得時間。有文獻(xiàn)報道，用骨髓穿刺針行髂前上棘骨髓腔穿刺輸液，68例患者均在1 min內(nèi)完成穿刺，輸液速度常壓下為60～120滴/min[8]。于有貴等[9]應(yīng)用骨內(nèi)輸液技術(shù)搶救危重病患者34例，發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)輸液組建立輸液通路比靜脈切開或深靜脈置管組用時短，且用藥效果好。骨內(nèi)輸液技術(shù)可操作性強(qiáng)，對實(shí)施現(xiàn)場急救的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行僅1 h培訓(xùn)后，在院前急救中穿刺成功率在80%以上[10]，并隨經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)熟練而提高，一次穿刺成功率可達(dá)90%以上。因此，維和出國集訓(xùn)時，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員骨內(nèi)輸液相關(guān)理論知識及技能操作的培訓(xùn)。

2.4 防止針刺傷以減少職業(yè)暴露風(fēng)險 除加強(qiáng)教育和常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，尤其要注意采取以下措施防止針刺傷：（1）輸液前佩戴合適的乳膠手套。維和二級醫(yī)院危重患者大多數(shù)來自武裝沖突，轉(zhuǎn)運(yùn)至二級醫(yī)院時均有不同程度血液污染，佩戴手套可以很大程度上減少醫(yī)護(hù)人員皮膚與血液的直接接觸，減少生物性職業(yè)暴露風(fēng)險。（2）使用安全型靜脈留置針。2001年，美國勞動局明確指出，為減少對血源性病原體的職業(yè)暴露，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用安全型留置針[12]。安全型靜脈留置針可通過主動釋放的針尖保護(hù)裝置或被動啟動針芯回撤裝置，使醫(yī)務(wù)人員免于針刺傷。對于特定臨床情景，如傳染性疾病患者、急救情景、診斷未明確患者置管等，安全型靜脈留置針在減少針刺傷方面的優(yōu)勢尤為突出。（3）靜脈采血輸液一次性完成。靜脈輸液和采血是危重患者搶救時常規(guī)進(jìn)行的兩項(xiàng)基本操作。在不影響檢驗(yàn)和輸液效果的前提下，將多次操作合理安排后并作一次，可減少護(hù)理人員職業(yè)暴露風(fēng)險。筆者采取以上措施成功完成12例危重患者搶救，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染率為0。

2.5 靜脈輸液包的使用 最短時間內(nèi)建立靜脈通道，盡快應(yīng)用搶救藥物和進(jìn)行液體復(fù)蘇，是危重患者搶救工作中最重要和迫切的任務(wù)。理想的靜脈穿刺包是將靜脈輸液所需要的耗材合理整合在一起，緊急輸液時只需要準(zhǔn)備液體和靜脈輸液包即可。龔榮花等[12]研制的國家實(shí)用新型專利手術(shù)用一次性外周靜脈穿刺包將所需物品集于一包，使用方便又節(jié)約時間；余飛等[13]將臨床上用于靜脈留置針穿刺所需的全部產(chǎn)品整合在一次性緊急靜脈穿刺包內(nèi)，并將物品按靜脈穿刺操作流程依次放置，便于操作者使用，并經(jīng)臨床驗(yàn)證認(rèn)為，緊急靜脈穿刺包用物齊全、攜帶方便、建立靜脈通路用時短，特別適用于災(zāi)難救援、野戰(zhàn)救護(hù)、院前急救的輸液治療與搶救。

3 小結(jié)

靜脈輸液是全球范圍內(nèi)使用頻率最高的一項(xiàng)基本護(hù)理操作技術(shù)[14]，其作為迅速有效的給藥方法，在危重患者搶救中占有不容置疑的地位。尤其是批量傷病員搶救時，護(hù)理人員相對不足，快速建立靜脈通路并保持暢通至關(guān)重要。筆者認(rèn)為，應(yīng)充分利用現(xiàn)代化護(hù)理裝備，加強(qiáng)護(hù)理人員各項(xiàng)急救技能的培訓(xùn)，始終確保靜脈通路生命線的暢通。同時，在維和任務(wù)區(qū)的特殊環(huán)境下，還要注重醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。