改良Karl-storz單孔腹腔鏡闌尾切除術64例報告

祖 存，姚芹雪，包 川，趙慶松，楊小嬌，唐利蓉

腹腔鏡闌尾切除術（LA）具有可進行全腹腔探查、切口感染率低、康復快等諸多優(yōu)點，已成為闌尾切除術的首選方法[1]。經臍單孔腹腔鏡是近年出現的微創(chuàng)外科新技術，隨著支撐設備的不斷完善，其手術領域不斷擴大，其中經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術（TU-LESS-A）的報道日益增多[2]。筆者應用德國KARL STORZ單孔腹腔鏡系統(tǒng)，并加以適當改進，為64例患者施行LA，獲得良好微創(chuàng)及腹壁美容效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2014年3月～2017年10月筆者共施行改良Karl-storz單孔腹腔鏡闌尾切除術64例，其中男性26例，女性38例；患者年齡14～58（27.3±9.4）歲；原發(fā)病：急性單純性闌尾炎 21例，慢性闌尾炎20例，急性化膿性闌尾炎18例，壞疽穿孔性闌尾炎5例。所有患者均對腹壁美容有較高要求，要求接受TU-LESS-A，并同意若單孔手術困難愿意中轉手術。

1.2 手術器械 全套Karl-storz單孔腹腔鏡設備（德國Karl Storz公司），包括10 mm及5 mm 30腔鏡，預彎曲無損傷抓鉗、分離鉗、電凝鉤，單孔多通道裝置（共5個通道，1個 10 mm，4個5 mm）；另備生物夾鉗、雙極電凝鉗、尖端可彎曲抓鉗、曲線型加長器械（浙江桐廬申屠醫(yī)療器械有限公司）等。

1.3 手術方法 所有患者均采用靜脈復合麻醉+氣管插管，進入手術室前排盡小便，術中不留置胃腸減壓及導尿管?；颊呷⊙雠P+頭低足高左傾15°位，術者立于患者左側，助手立于患者左側頭端。沿臍下緣肚臍皺襞做弧形切口，長25 mm；切開皮膚，置入氣腹針；少量充氣后，穿刺10 mm Trocar，再拔出，伸入大號止血鉗，鈍性擴大切口，置入單孔多通道裝置，通過該裝置接氣腹機，重新建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。利用其5個通道中位于中央的10 mm通道置入30腹腔鏡，選擇周邊兩個5 mm通道分別置入預彎曲抓鉗和電凝鉤，必要時更換國產尖端可彎曲抓鉗、曲線型加長電凝鉤等。探查、找到闌尾后，對慢性、單純性、無腹腔積膿的化膿性闌尾炎，電凝鉤分離粘連，雙極電凝鉗配合彎剪刀離斷闌尾系膜及動脈，手術中器械相互干擾形成“筷子效應”時左右手交替完成操作。闌尾根部以可吸收生物夾夾閉，對于根部較粗的患者，以7號絲線自制Roeder結雙重套扎；生物夾或結扎線上0.3 cm處雙極電凝后切斷闌尾，殘端黏膜組織用電鉤電凝燒灼，高溫滅活黏膜細胞及細菌。對其中4例根部壞疽穿孔以及有腹腔積膿患者，果斷于右下腹麥氏點外下方加置一個5 mm Trocar作為輔助操作孔，以3-0抗菌薇喬線行鏡下“8”字縫合闌尾殘端，吸凈腹腔膿液，徹底沖洗腹腔，吸引器吸出沖洗液，并自該戳口放置引流管。切除闌尾放入標本袋，連同單孔多通道裝置經臍部切口取出。臍部切口肌肉筋膜及腹膜層以可吸收線行全層8字縫合，皮膚行皮內縫合，重建臍部形狀。

1.4 術后處理 術后根據闌尾病變程度給藥：慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎患者術后預防性應用抗生素1～2 d；化膿、壞疽穿孔性闌尾炎患者術后給予第二代頭孢菌素加奧硝唑二聯(lián)用藥2～4 d。術后第1 d鼓勵患者下床活動，肛門排氣后可進食半流質。術后均未應用鎮(zhèn)痛泵；放置腹腔引流管，均于術后2～3 d拔除。

1.5 觀察指標 記錄患者的性別、年齡、發(fā)病時間、闌尾炎類型等基線資料，以及手術時間、住院時間、術后肛門排氣、進食時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。出院標準為患者體溫正常、飲食恢復、可自由活動、無明顯疼痛等不適主訴?；颊叱鲈? w時來院復診，了解有無腹痛、切口疼痛等不適，以及切口、引流口愈合情況；出院3個月后復診或電話隨訪，了解有無粘連性腸梗阻、臍疝等跡象，以及臍部、引流管口處有無明顯可見瘢痕及患者對腹部美容的滿意度。

2 結果

64例手術均獲成功，其中52例實現經臍單孔LA，12例因術中決定放置引流而于右下腹麥氏點外下方增加一個5 mm Trocar輔助完成。無一例中轉開腹，術中無大出血或腸管損傷；術后未發(fā)生出血、糞漏、傷口感染等并發(fā)癥，3例發(fā)生引流管口愈合不良，經換藥后愈合?；颊呔樌鲈?，住院時間2～7（3.1±1.8）d。 術后隨訪 3 個月，未發(fā)生臍疝、粘連性腸梗阻等相關并發(fā)癥；3個月時腹壁無明顯可見瘢痕（部分放置引流管患者戳孔處遺留點狀瘢痕），美容效果極好。所有患者對治療及美容效果均滿意。

3 討論

微創(chuàng)理念是現代外科的重要理念，隨著相關技術設備的不斷完善，單孔腹腔鏡手術（LESS）近年來迅速發(fā)展，已在婦科、泌尿外科、胸外科、普外科等領域廣泛應用。在保證治療效果的基礎上，更小創(chuàng)傷、更快康復、更佳美容效果是所有外科醫(yī)師追求的目標。Pelosi等[3]于1992年首次報道成功開展TULESS-A。由于TU-LESS-A與其它LESS手術一樣，也存在平行光，器械相互干擾、難于形成有效操作三角以及容易漏氣等本身固有的缺點，使手術操作較傳統(tǒng)腹腔鏡更困難。德國Karl-storz單孔腹腔鏡系統(tǒng)針對上述缺陷做出改進，配備了預彎器械及單孔多通道裝置等，可在一定程度上彌補上述缺陷。但在臨床實踐中，因為受切口大小的限制，其多通道裝置雖然有5個通道，實際操作時除放置腹腔鏡外，最多再放置二把器械，再加之已經成形的預彎器械不能復形，對于身高、體型不適合的患者，多通道裝置的通道口支點限制了器械的使用。為此，筆者在器械及手術技巧方面作了一定改良，增加了國產尖端可彎曲器械、加長曲線型器械配合使用，同時改變空間思維和操作習慣，左右手交替操作預彎器械或加長曲線型器械，可達到最大限度地解剖暴露，降低手術難度；對于闌尾根部壞疽穿孔需復雜操作以及腹腔積膿需沖洗引流者，手術中及時增加一個5 mm Trocar作為輔助操作孔，既方便了操作，又用其放置引流管，增加了手術的安全性。本組4例根部壞疽穿孔闌尾殘端需鏡下縫合患者未發(fā)生糞漏，12例（包括根部壞疽穿孔4例）腹腔沖洗引流患者未出現腹腔殘余膿腫。術后3個月隨訪時，腹壁無明顯可見疤痕，達到很好地美容效果。12例放置引流管患者戳孔處只有隱約可見的點狀瘢痕，對腹部外觀影響不大。

多項國內外的對照研究表明，單孔LA具有與傳統(tǒng)LA相同的療效，是一項安全、可靠、更加微創(chuàng)的手術，且美容效果更好，患者的滿意度更高，值得臨床推廣應用。但對術者的經驗要求更高[4-6]。筆者雖已有多年的常規(guī)腹腔鏡手術經驗積累[7-8]，但在應用KARL STORZ單孔腹腔鏡系統(tǒng)開展手術初期仍感到力不從心，手術時間比常規(guī)三孔LA明顯延長。通過對手術器械、手術技巧進行一定的改良，逐步步入正軌，使得復雜類型闌尾切除手術亦能安全有效地實施。故建議開展TU-LESS-A初期，應嚴格選擇手術操作相對簡單的患者，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，如年輕、體型偏瘦、心肺功能好、發(fā)病時間短、術前評估無其他合并癥且對美容有強烈要求的患者，可作為優(yōu)先選擇的手術對象。隨著術者逐漸適應單孔器械的應用，經驗不斷積累，操作流程不斷規(guī)范，手術技巧日益成熟后，可逐步增加經臍單孔手術的類型，使更多的患者享受到科技進步帶來的成果。