全身麻醉氣管插管術(shù)后咽喉痛治療的研究進(jìn)展

王月帆，鞏博深，馮 拓，于 躍

全麻氣管插管術(shù)后咽喉痛(postoperativesorethroat,POST)的發(fā)生率很高，有研究表明21%-65%的患者在全麻術(shù)后會(huì)經(jīng)歷不同程度的術(shù)后咽喉痛[1]。POST雖然危害較小，但是會(huì)降低患者術(shù)后的住院舒適度，延長住院時(shí)間，仍被患者評(píng)為術(shù)后較不滿意的并發(fā)癥之一。導(dǎo)致術(shù)后咽喉痛的原因較多，目前認(rèn)為主要是氣管插管時(shí)對(duì)咽喉部和氣道粘膜的刺激與損傷而導(dǎo)致的局部反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為術(shù)后咽喉痛、聲音嘶啞，嚴(yán)重的POST甚至?xí)?dǎo)致上呼吸道梗阻、慢性咽炎與喉部肉芽腫的形成[2]。目前，針對(duì)POST的許多干預(yù)措施均主要以術(shù)前預(yù)防為主，具有一定的緩解作用，但患者術(shù)后咽喉痛發(fā)生率仍然較高。而全麻氣管插管術(shù)后針對(duì)咽喉痛治療方面的研究有限，但其與術(shù)前預(yù)防應(yīng)同等重要，需要臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握。本文從術(shù)后治療的角度，綜述了臨床上目前用于治療POST的相關(guān)研究進(jìn)展，以期為提高全麻氣管插管術(shù)后患者舒適度提供參考。

1 非甾體類抗炎藥

非甾體類抗炎藥(nonsteroidalanti—inflammatorydrugs,NSAIDs)是一類不含類固醇的甾體結(jié)構(gòu)的藥物，其通過抑制環(huán)氧化酶(cyclooxygenase,COX)減少前列腺素的合成并阻斷釋放，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用。COX有COX-1和COX-2兩種異構(gòu)體，COX-1存在于人體大多數(shù)組織中，所催化生成的前列腺素類物質(zhì)(prostaglandinI2,PGI2)對(duì)胃腸道、血小板具有保護(hù)作用。而COX-2 催化生成的PGE2則具有致痛作用，NSAIDs通過抑制COX-2產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等效果，而非選擇性NSAID因?yàn)橐种艭OX-1而導(dǎo)致胃粘膜損傷、血小板以及肝腎損害等不良反應(yīng)。

1.1 氟比洛芬酯 氟比洛芬酯是一種脂微球制劑的非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至創(chuàng)傷部位釋放后，在羧基酯酶作用下迅速水解成具有強(qiáng)效消炎鎮(zhèn)痛作用的氟比洛芬。氟比洛芬通過抑制COX減少前列腺素的合成,降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài)[3]。脂微球制劑具有起效快、藥效強(qiáng)，作用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，而且沒有胃粘膜損傷、中樞抑制等不良反應(yīng)，不影響麻醉后患者覺醒功能，可在術(shù)后使用。李敏[4]以200例老年手術(shù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為舒芬太尼單純鎮(zhèn)痛組和氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼的復(fù)合鎮(zhèn)痛組，以視覺模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VAS)、Ramsay評(píng)分、術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(postoperativecontrolanalgesia,PCA)按壓次數(shù)等并分別在蘇醒后、術(shù)后4h、8h、12h、24h記錄臨床癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)合鎮(zhèn)痛組PCA泵實(shí)際按壓次數(shù)與有效按壓次數(shù)均明顯少于單純鎮(zhèn)痛組，術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于單純鎮(zhèn)痛組，而且不良反應(yīng)發(fā)生率也有所降低。

1.2 鹽酸芐達(dá)明 鹽酸芐達(dá)明是一類可用于局部解熱鎮(zhèn)痛抗炎的NSAID，全身用藥時(shí)吸收較快而局部用藥時(shí)吸收較慢可以保持局部高濃度的狀態(tài)，減少全身反應(yīng)。Chien-YuChen等[1]綜合5項(xiàng)關(guān)于鹽酸芐達(dá)明治療全麻氣管插管術(shù)后POST的RCT研究，共計(jì)824位符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASAI～Ⅱ 級(jí))的患者，其中4組對(duì)照研究采用包括安慰劑、阿司匹林、D-泛醇錠劑和不同濃度梯度的利多卡因，另一組比較鹽酸芐達(dá)明漱口式與噴入式對(duì)于治療效果的影響。結(jié)果表明，鹽酸芐達(dá)明局部用藥可以顯著緩解口咽部手術(shù)或者氣管插管導(dǎo)致的POST，發(fā)生率也低于應(yīng)用2%—10%濃度的利多卡因；其與阿司匹林療效比較的研究顯示，阿司匹林有效時(shí)間僅可維持2h，而鹽酸芐達(dá)明有效時(shí)間長達(dá)24h；但也有結(jié)果表明鹽酸芐達(dá)明的療效與D-泛醇錠劑等差異不大，其漱口式與噴入式對(duì)其療效無顯著影響。而鹽酸芐達(dá)明不良反應(yīng)如局部麻痹、燒灼感的發(fā)生率也有所上升，用藥劑量的把握需要進(jìn)一步研究。

1.3 帕瑞昔布 帕瑞昔布是選擇性COX-2的的抑制劑伐地昔布的前體，可以避免因抑制COX-1而引起的胃腸道、血小板及腎損害，也是首個(gè)可用于外科手術(shù)鎮(zhèn)痛的注射用COX-2抑制劑。帕瑞昔布在實(shí)際應(yīng)用中常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合運(yùn)用，療效明顯。劉曉榮等[5]采取氫化潑尼松與帕瑞昔布鈉的聯(lián)合方式進(jìn)行研究，將行雙腔支氣管插管胸科手術(shù)患者160例隨機(jī)分為4組，并記錄拔管后1h、6h、12h、24h等時(shí)刻POST的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。結(jié)果表明靜脈給予帕瑞昔布鈉聯(lián)合氫化可的松可在一定程度上改善插管患者術(shù)后咽喉痛，但通過這種途徑給藥所引起的血壓升高、血糖升高、感染等副作用較大。陳麗紅等[6]采取布地奈德與帕瑞昔布鈉的聯(lián)合方式，同樣納入160例行支氣管插管胸科手術(shù)的患者，并隨機(jī)分為4組，記錄拔管后1h、6h、24h的咽痛、聲嘶發(fā)生率及咽痛VAS評(píng)分，結(jié)果表明布地奈德早期霧化吸入聯(lián)合帕瑞昔布鈉靜脈注射能夠有效降低雙腔支氣管插管患者POST的發(fā)生率并減輕其嚴(yán)重程度，同時(shí)提高患者對(duì)麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理滿意度。

2 糖皮質(zhì)激素

類固醇激素類藥物具備快速，強(qiáng)效、非特異的抗炎作用。在炎癥初期，糖皮質(zhì)激素通過抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕滲出和水腫，又抑制白細(xì)胞的浸潤和吞噬，而減輕炎癥癥狀。在炎癥后期，抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織的生成，而減輕疤痕和粘連等炎癥后遺癥[7]。

2.1 布地奈德 布地奈德是一種非鹵化糖皮質(zhì)激素，又稱為普米克令舒，其混懸液的酯化作用可有效維持局部藥物濃度，維持抗炎效果。布地奈德霧化吸入后進(jìn)入氣道黏膜細(xì)胞，并與相應(yīng)受體結(jié)合，可以起到收縮血管從而減少滲出與腺體分泌，抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等過敏介質(zhì)從而降低氣道高反應(yīng)性，并且修復(fù)上皮細(xì)胞損傷而發(fā)揮綜合抗炎作用，可作為臨床治療的重要參考用藥[8]。陳燕青等[9]隨機(jī)選擇全麻氣管插管的甲狀腺手術(shù)患者120例并分為三組，其中A組在拔管前及拔管后6、24h使用布地奈德混懸液，B組在拔管后6、24h用藥，C組和A組操作相似，以生理鹽水對(duì)照。記錄拔管后1h、24h、48h后POST、聲音嘶啞以及咽喉炎的發(fā)生率及程度，并采用VAS評(píng)分，結(jié)果顯示三組POST的發(fā)生率無明顯差異，但A組POST、聲音嘶啞以及黏膜炎評(píng)分顯著低于其他組。程喆等[10]選擇經(jīng)口氣管內(nèi)插管的口腔全麻術(shù)后患者89例隨機(jī)分為兩組，觀察組應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸入治療，對(duì)照組藥物應(yīng)用慶大霉素+α-糜蛋白酶+地塞米松吸入治療，每日兩次，術(shù)后連續(xù)3d每天末次治療后記錄，并按Prince-Henry評(píng)分法進(jìn)行疼痛程度的評(píng)價(jià)，比較兩組患者咽痛情況。結(jié)果表明兩組經(jīng)治療后POST緩解程度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 地塞米松 地塞米松可以抑制炎癥細(xì)胞分泌，減輕局部組織水腫，促進(jìn)局部組織炎癥滲出吸收等作用。霧化吸入由于價(jià)格便宜，成為呼吸道疾病治療的首選藥物，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。諸多研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予地塞米松可以減輕咽喉充血水腫程度，緩解POST等咽喉不適，也適用于術(shù)后治療[11]。但地塞米松產(chǎn)生的霧化顆粒較大，在霧化時(shí)患者吸入不易吸收；其結(jié)構(gòu)中無親脂性基團(tuán)，與糖皮質(zhì)激素受體的親和力較低，如果長期使用對(duì)患者的身體造成嚴(yán)重傷害[12]。

3 中醫(yī)治療

中醫(yī)是我國傳統(tǒng)文化的瑰寶，目前有較多報(bào)道關(guān)于一些中草藥、中成藥、針灸等中醫(yī)特色治療方法對(duì)術(shù)后咽痛效果顯著，療效穩(wěn)定，而且胃腸道刺激、肝腎損害等不良反應(yīng)較少，具有一定的使用價(jià)值。

3.1 中成藥及中草藥

3.1.1 清咽滴丸 咽喉痛在中醫(yī)理論中是由不同程度的氣血瘀滯、經(jīng)脈閉阻不通而導(dǎo)致咽部紅腫熱痛、吞咽不利并有異物感[13]。清咽滴丸的主要成分有牛黃、青黛、薄荷、甘草、訶子、冰片等，具有疏風(fēng)清熱、解毒利咽的功效，可以祛除毒邪、暢通經(jīng)脈，消除咽喉痛?，F(xiàn)代藥理及實(shí)驗(yàn)研究得出清咽滴丸成分具有抗炎滅菌以及一定程度上的抗病毒作用，可以促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)[14]。梁家柱等[15]對(duì)頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)POST的40名患者隨機(jī)分為兩組，清咽滴丸組給予清咽滴丸含服，另一組予以愛全樂溶液(異丙托溴銨溶液)+氯化鈉溶液霧化吸入。觀察2組治療前后與用藥第1d、5d、7d兩組咽痛VAS評(píng)分、咽痛癥狀的改善情況。研究表明清咽滴丸可有效改善術(shù)后POST的嚴(yán)重程度，療效顯著，起效早于霧化吸入療法。

3.1.2 痰熱清注射液 痰熱清注射液是中藥制劑，由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等中藥組成，黃芩等主要成分具有廣泛的抗菌譜，也能明顯抑制前列腺素PGE2和白三烯等炎癥介質(zhì)的合成，具有解熱抗炎、抗缺氧、解痙止痛等作用；此外，對(duì)一些呼吸道病毒也具有明顯的抑制作用[16]。周彥[17]對(duì)進(jìn)行全麻甲狀腺手術(shù)的162位患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組予痰熱清注射液，對(duì)照組予α糜蛋白酶超聲霧化吸入,每日2次持續(xù)5d，記錄術(shù)后發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咯痰發(fā)生情況及程度。研究結(jié)果為拔管后第1d、3d、5d痰熱清注射液超聲霧化療效優(yōu)于對(duì)照組，在POST的緩解方面與發(fā)熱情況有顯著療效。

3.1.3 利咽湯 通過發(fā)揮整體觀念以及辨證論治的中醫(yī)理論優(yōu)勢(shì)，許多中醫(yī)科室針對(duì)術(shù)后咽喉痛，提出了許多具有較好臨床效果的利咽湯劑。孫旗等[18]自擬養(yǎng)陰利咽湯，以玄參、麥冬為君藥，山豆根、薄荷為臣藥，毛東青、川貝母為佐藥，生甘草調(diào)和藥性，是為使藥，具有養(yǎng)陰清肺、潤燥利咽的功效。并將80例行頸椎前路手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，治療組口服養(yǎng)陰利咽湯，每日2次連續(xù)3d；對(duì)照組含漱復(fù)方氯己定含漱液，其余相同。觀察術(shù)后第1d、3d、7d兩組患者POST癥狀及嚴(yán)重程度以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。結(jié)果顯示術(shù)后第3d，治療組POST發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，治療效果顯著，與國內(nèi)其他中藥治療效果類似。劉志軍等[19]認(rèn)為術(shù)后咽喉痛是由于手術(shù)中損傷血絡(luò)，血溢脈外，離經(jīng)之血形成瘀血所致瘀血阻滯，自擬的活血利咽湯，隨機(jī)選取1992年3月至2006年10月的48例頸椎前路手術(shù)患者并分為兩組，觀察手術(shù)用藥前、術(shù)后3d、1周、2周、3周POST癥狀進(jìn)行加權(quán)綜合評(píng)分比較。結(jié)果顯示用藥后治療組咽痛癥狀評(píng)分值有顯著改善，手術(shù)后常規(guī)服用該湯劑可以很快緩解咽喉痛癥狀，越早治療效果越好，但合并喉返神經(jīng)損傷則效果差。這提示術(shù)者在書中動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，切忌粗暴。

3.2 經(jīng)皮穴位電刺激 經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneouselectricalacupointstimulation,TEAS)是以祖國醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，將國外經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與針灸穴位相結(jié)合以治療目的的新型技術(shù)[20]，具有術(shù)后鎮(zhèn)痛，防治術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥的眾多功效，潛在功效也逐漸被挖掘，已經(jīng)成為中醫(yī)臨床科室的研究熱點(diǎn)[21]。王冬冬等[22]應(yīng)用合谷與內(nèi)關(guān)穴TEAS治療甲狀腺手術(shù)POST，將120例行甲狀腺手術(shù)患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各60例。治療組在術(shù)前30min至術(shù)畢在合谷與內(nèi)關(guān)穴應(yīng)用TEAS，而對(duì)照組則在兩穴位上使用相同裝置但不進(jìn)行電刺激。并記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼使用量，拔管后1h、6h、12h、24hPOST及24h內(nèi)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率和嚴(yán)重程度。研究表明治療組瑞芬太尼使用量低于對(duì)照組，拔管后各時(shí)點(diǎn)POST、惡心嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重程度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

4 物理療法

治療咽喉痛的傳統(tǒng)物理療法是頸部冰敷、口含冰塊等對(duì)癥處理，雖具有一定的止痛消腫效果，但仍然存在咽痛與氣道持續(xù)分泌等問題。BulutH等[23]將行腰椎間盤突出癥的60位患者隨機(jī)分為三組，三組均在POST發(fā)生后進(jìn)行干預(yù)，A組在1h內(nèi)給予15min冷蒸汽吸入，B組在1h內(nèi)給予15min冷蒸汽與氧氣2L/min經(jīng)鼻吸入，C組作為空白對(duì)照組。通過問卷隨訪，記錄患者干預(yù)前、干預(yù)后2h、4h、8h和12h的術(shù)后情況。結(jié)果表明冷蒸汽組治療POST效果不大，但意外發(fā)現(xiàn)，冷蒸汽與氧氣混合組(B組)進(jìn)行干預(yù)后可以顯著降低聲音嘶啞與吞咽困難的發(fā)生率。

5 其他藥物

5.1 鎂劑 鎂劑通過抑制鈣離子內(nèi)流進(jìn)入細(xì)胞松弛氣道平滑肌，并通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[24]。RajanS等[25]所進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)化的雙盲研究，其將擬進(jìn)行下肢和腹部手術(shù)的的100例患者分為氯胺酮組(K組)、250mg硫酸鎂組(M1組)、500mg硫酸鎂(M2組)及對(duì)照組(C組)。通過試驗(yàn)表明，硫酸鎂可以顯著降低POST的發(fā)生率與嚴(yán)重程度，并且通過霧化吸入的方式，可以保證藥物在咽喉部和呼吸道的起始部均勻分布，并且無血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，血壓不下降。

5.2 阿片類藥物 舒芬太尼是一種新型強(qiáng)效的阿片受體激動(dòng)劑，是術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼具有穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)，無明顯呼吸抑制，不易產(chǎn)生累積效應(yīng)，可用于POST的治療。地佐辛主要是通過激動(dòng)κ、μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，效果強(qiáng)于噴他佐辛，成癮性小。JiaoL等[26]將行頜面外科手術(shù)患者90例， 隨機(jī)分為對(duì)照組(C)、氟比洛芬酯組(F)和地佐辛組(D)，每組30例患者。手術(shù)結(jié)束前30min，分別注射生理鹽水、氟比洛芬酯和地佐辛。記錄患者拔管后0.5h、1h、2h、6hPOST的VAS評(píng)分、伯格曼舒適度評(píng)分(bruggrmanncomfortscale,BCS)以及每組例數(shù)。結(jié)果顯示F組與C組POST發(fā)生率無差異，D組發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，D組第2h、6hVAS評(píng)分低于F組，BCS評(píng)分高于F組，地佐辛防治POST具有較好的作用。

總 結(jié)

POST在全身麻醉氣管插管術(shù)后十分常見，但由于引起POST的原因及影響因素多種多樣，很難進(jìn)行對(duì)因治療。本綜述總結(jié)了目前術(shù)后咽痛的主要治療藥物及方法，仍然沒有治療效果頗佳的藥物與方法，仍然需要更多針對(duì)術(shù)后咽喉痛治療的臨床研究，以減輕患者痛苦，加快術(shù)后康復(fù)。