典型福利體制下社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)國(guó)際比較與啟示

徐 倩 陳友華

(南京信息工程大學(xué) 法政學(xué)院，江蘇 南京 210044；南京大學(xué) 社會(huì)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

20世紀(jì)80年代以來(lái)，為了應(yīng)對(duì)人口老齡化以及家庭與社會(huì)結(jié)構(gòu)變化等社會(huì)變遷的挑戰(zhàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家在社會(huì)福利領(lǐng)域開(kāi)啟了自福利國(guó)家建立以來(lái)最大規(guī)模的“供給側(cè)改革”。比起現(xiàn)金補(bǔ)償，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求成為更加棘手的社會(huì)訴求，因而社會(huì)福利供給開(kāi)始轉(zhuǎn)向現(xiàn)金補(bǔ)償與服務(wù)給付并重。在西方國(guó)家服務(wù)體系轉(zhuǎn)型過(guò)程中，不同體制福利國(guó)家依然保留其主要特征：瑞典屬于社會(huì)民主主義體制福利國(guó)家，其主要特點(diǎn)是高度去商品化與普遍性方案的混合，即所有社會(huì)階層都被納入普惠的福利體制之下，政府基于社會(huì)老年群體的養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行服務(wù)供給，公共財(cái)政負(fù)擔(dān)了九成以上的養(yǎng)老服務(wù)。以日本為典型代表的東亞福利體制是保守主義和自由主義的混合體。進(jìn)入21世紀(jì)，旨在兼顧社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)資金籌集與服務(wù)提供難題的“日本介護(hù)保險(xiǎn)制度”問(wèn)世，這一制度通過(guò)提供生活照料服務(wù)與健康照護(hù)服務(wù)以保障與提升老年人生活質(zhì)量，這意味著日本社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策取向已經(jīng)從“選擇型”逐步走向“普惠型”，與之相匹配的，日本老年社會(huì)照護(hù)服務(wù)的供給與遞送也已經(jīng)由“行政措施式”逐步走向“契約合同式”。屬于典型自由主義體制國(guó)家的英國(guó)，國(guó)家既保留了基于公民社會(huì)權(quán)利的普惠制福利模式，又允許社會(huì)與市場(chǎng)主體向公民提供其所需的更高層次福利。20世紀(jì)90年代，英國(guó)政府全面啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)和個(gè)人社會(huì)服務(wù)制度改革，養(yǎng)老服務(wù)主體被細(xì)分為服務(wù)籌資者和服務(wù)提供者，政府部門(mén)作為籌資者通過(guò)“準(zhǔn)市場(chǎng)化”運(yùn)作機(jī)制“采購(gòu)”民間非營(yíng)利志愿部門(mén)與市場(chǎng)組織提供的服務(wù)。

從上面的梳理我們可以發(fā)現(xiàn)，比較不同福利體制下社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)在權(quán)利獲得、制度安排、資源配置以及角色互動(dòng)幾個(gè)方面的異同，對(duì)探索典型福利國(guó)家社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系一般性規(guī)律十分有益。今天，面對(duì)我國(guó)迅速到來(lái)的老齡化社會(huì)和養(yǎng)老服務(wù)的巨大市場(chǎng)需求，如果我們能在借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一個(gè)適合我國(guó)現(xiàn)狀的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)綜合體系，這中間包括：更新我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)理念、重新梳理社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)與長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的概念邊界、重構(gòu)符合本土文化與社會(huì)現(xiàn)實(shí)的養(yǎng)老話語(yǔ)體系，以及建立有中國(guó)特色的老年服務(wù)制度等方面所進(jìn)行的積極思考與探索，這必將為我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系優(yōu)化積累實(shí)踐素材，也為我國(guó)構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系提供必要的智力支持。

一、瑞典：“全民參與、平等分享”的養(yǎng)老服務(wù)體系

“瑞典福利模式”將包括老年人、殘疾人等所有社會(huì)弱勢(shì)群體在內(nèi)的全體社會(huì)成員看作完全平等的權(quán)利主體，均以公民權(quán)利為基礎(chǔ)面向全體社會(huì)成員提供社會(huì)福利，通過(guò)無(wú)差別福利的供給實(shí)現(xiàn)使得社會(huì)權(quán)利得到確認(rèn)與保障，以確保社會(huì)公平在不同社會(huì)群體之間最大限度得以實(shí)現(xiàn)。“瑞典模式”具有明顯的普惠性。瑞典政府的職能之一就是為社會(huì)成員提供種類繁多的社會(huì)福利與社會(huì)服務(wù)，除了養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)體系當(dāng)中存在一定的個(gè)人繳費(fèi)部分以外，其余社會(huì)福利以及社會(huì)服務(wù)費(fèi)用均由公共財(cái)政負(fù)責(zé)。作為瑞典政府最宏大的支出項(xiàng)目之一，每年瑞典的社會(huì)福利及社會(huì)服務(wù)支出幾乎占據(jù)其GDP總量的三分之一以上，地方財(cái)政的支出比例往往高于中央財(cái)政的支出比例，以瑞典首都斯德哥爾摩市為例，地方財(cái)政預(yù)算的2/3用于社會(huì)服務(wù)事業(yè)、全民教育以及全民免費(fèi)醫(yī)療。

目前瑞典存在“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”和“居家養(yǎng)老”兩種資源供給方式，其中“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”依據(jù)收住對(duì)象身體健康狀況的不同分為“養(yǎng)老院養(yǎng)老”和“老人公寓養(yǎng)老”。養(yǎng)老院主要針對(duì)基本喪失或完全喪失自理能力、無(wú)法自主生活的孤寡殘病老年人，為其提供專業(yè)的生活照料服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)。老人公寓主要由地方政府籌資興建，針對(duì)身體狀況良好的、基本生活能夠自理的老年人，有專職人員提供分類照護(hù)服務(wù)。居住在家的瑞典老年人同樣可以獲得多樣化的社會(huì)服務(wù)支持，瑞典所有的自治市都能夠?yàn)榫幼≡诩易岳砝щy的高齡獨(dú)居老年人提供24小時(shí)不間斷的助餐、助潔、助浴、助行以及康復(fù)護(hù)理服務(wù)。石油危機(jī)引發(fā)的經(jīng)濟(jì)衰退，加之日益嚴(yán)峻的人口老齡化趨勢(shì)，機(jī)構(gòu)老年照料從“是否經(jīng)濟(jì)”與“是否人道”兩方面均遭到質(zhì)疑，此外，機(jī)構(gòu)照料服務(wù)的質(zhì)量同樣值得擔(dān)憂。于是，瑞典地方政府轉(zhuǎn)而將服務(wù)重心聚焦于向居家老年人提供社會(huì)服務(wù)支持下的各種生活照料服務(wù)以及康復(fù)護(hù)理服務(wù)，“就地安老”成為瑞典社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的新趨向。自20世紀(jì)90年代起，瑞典社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系改革顯現(xiàn)出“去機(jī)構(gòu)化”與“非正式化”兩大特征，市立養(yǎng)老院的數(shù)量與規(guī)模得到大幅度削減，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的定位更加清晰；家庭成員贍養(yǎng)老人的重要責(zé)任被突出強(qiáng)調(diào)，中央政府和地方政府通過(guò)制定政策、提供服務(wù)和補(bǔ)貼的形式支持和鼓勵(lì)家庭成員照料老人。在瑞典，只有當(dāng)老年人因各種原因確實(shí)完全無(wú)法繼續(xù)在家中居住時(shí)，才會(huì)移居至老人公寓或養(yǎng)老院接受機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)。

石油危機(jī)之后，受到財(cái)政危機(jī)和政治黨派分歧影響，由政府全權(quán)提供養(yǎng)老服務(wù)的福利模式逐漸動(dòng)搖，養(yǎng)老服務(wù)供給主體多元合作模式開(kāi)始出現(xiàn)。1982年頒布實(shí)施的《瑞典社會(huì)服務(wù)法》(Social Services Act)明確規(guī)定：中央政府負(fù)責(zé)制定政策與推進(jìn)立法，省級(jí)政府負(fù)責(zé)服務(wù)管理與提供，市級(jí)政府負(fù)責(zé)具體服務(wù)提供與組織以及綜合管理，地方財(cái)政承擔(dān)85%左右的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)支出，中央財(cái)政承擔(dān)10%左右，其余約5%由公民個(gè)人支付[注]Socialstyrelsen. Care of Older People in Sweden 2008，http:∥www. socialstyrelsen. se /Lists /Artikelkatalog /Attachments /17857 /2009.12.6.pdf.。以1992年頒布實(shí)施的《瑞典新地方政府法案》(Local Government Act)為開(kāi)端，瑞典地方政府將老年服務(wù)需求評(píng)估與服務(wù)供給分離，允許市場(chǎng)組織與社會(huì)部門(mén)合作供給養(yǎng)老服務(wù)。2004年頒布實(shí)施的《瑞典公共采購(gòu)法》(Public Procurement Act)明確規(guī)定，地方政府允許非政府部門(mén)以競(jìng)爭(zhēng)招標(biāo)的方式成為社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的供給方[注]《瑞典政府采購(gòu)體制基本情況》，http://www.mofcom.gov.cn/article/i/dxfw/jlyd/201410/20141000772716.shtml, 2017-03-28。。在所有私營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，將近一半的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)由Attendo和Carema兩家規(guī)模最大、實(shí)力雄厚的私募股權(quán)融資公司所有[注]Gabrielle Meagher,Marta Szebehely.Marketization in Nordic Eldercare:A Research Report on Legislation Oversight,Extent and Consequences[EB/OL].http://su．divaportal．org/smash/get/diva2:667188/FULLTEXT01. pdf．。為了防止養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)出現(xiàn)價(jià)格壟斷，2009年瑞典出臺(tái)《瑞典公共部門(mén)選擇制度法》(The Act on System of Choice in the Public Sector)，規(guī)定地方政府引入“消費(fèi)者選擇模型”，老年人可以從政府選定的服務(wù)供應(yīng)者中自主選擇居家養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)者。與地方政府提供的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)相比，民營(yíng)企業(yè)或是社會(huì)志愿部門(mén)提供的服務(wù)靈活性與個(gè)性化程度更高，因?yàn)楦芘c老年人服務(wù)需求相匹配，地方政府通過(guò)減稅的方式支持老年人購(gòu)買非政府組織提供的服務(wù)。迄今為止，近九成(87%)的瑞典社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)由市場(chǎng)組織提供，僅有一成(10%)的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)由非營(yíng)利性社會(huì)志愿部門(mén)提供，營(yíng)利性市場(chǎng)組織在瑞典社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域已經(jīng)占據(jù)主導(dǎo)地位，只是在居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)資源提供類型方面比例分布略有不同[注]鐘慧瀾等：《從國(guó)家福利到混合福利：瑞典、英國(guó)、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化改革道路選擇及啟示》，《經(jīng)濟(jì)體制改革》2016年第5期。，這恰是突出了市場(chǎng)在養(yǎng)老服務(wù)提供方面的重要性與優(yōu)越性。

二、日本：國(guó)家制度保障下的養(yǎng)老服務(wù)體系

日本社會(huì)福利分配制度是在社會(huì)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行帶有普惠性質(zhì)的選擇性分配。經(jīng)過(guò)多年探索與發(fā)展，進(jìn)入深度人口老齡化[注]《日本養(yǎng)老事業(yè)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)研究》，http://www.yanglao.com.cn/article/6376.html, 2018-03-20。“據(jù)日本總務(wù)省估計(jì)，2014年日本65歲及以上老年人口已超過(guò)3300萬(wàn)，占總?cè)丝诘?5.9%。”的日本逐步形成了較為完善的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，基本實(shí)現(xiàn)了以立法為保障的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)權(quán)利體系、以社區(qū)居家養(yǎng)老和設(shè)施養(yǎng)老(機(jī)構(gòu)養(yǎng)老)為主體的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)資源體系和以社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的“介護(hù)保險(xiǎn)制度”為核心的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)制度體系。

就日本社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)與相關(guān)政策制定與推進(jìn)歷程而言，每一次社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的政策制定與體系調(diào)整均與中央層面的立法行為相伴隨，并根據(jù)人口老齡化以及老年群體需求變化狀況適時(shí)調(diào)整，在此過(guò)程中，日本老年群體的養(yǎng)老權(quán)利均以立法的形式給予保障，并隨法律制度的完善而拓展。日本社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系在進(jìn)入人口老齡化社會(huì)之前，中央和地方財(cái)政就共同興建了“養(yǎng)護(hù)老人院”“特別養(yǎng)護(hù)老人院”以及“低費(fèi)用老人之家”三種社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施(機(jī)構(gòu))；在進(jìn)入人口高齡化社會(huì)之后(1980s)，日本政府兼顧老年群體的照護(hù)服務(wù)與精神慰藉需求，在“去機(jī)構(gòu)化”與“社區(qū)服務(wù)支持下的家庭養(yǎng)老”理念促進(jìn)下，強(qiáng)力推進(jìn)“居家服務(wù)派遣站”“日間照料服務(wù)站”以及“短期居住照料服務(wù)站”三種社區(qū)支持下的居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)；進(jìn)入21世紀(jì)之后，在人口高齡化趨勢(shì)不斷深入之時(shí)，日本政府推行“介護(hù)保險(xiǎn)制度”，旨在兼顧解決社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)資金籌集與服務(wù)提供難題、以期同時(shí)實(shí)現(xiàn)“設(shè)施居家化”與“居家設(shè)施化”，與此同時(shí)，通過(guò)需求甄別機(jī)制、多元責(zé)任分擔(dān)機(jī)制、專業(yè)照護(hù)人才培養(yǎng)機(jī)制協(xié)同發(fā)揮作用，以使該制度有效應(yīng)對(duì)已經(jīng)到來(lái)的人口高齡化。

旨在兼顧社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)資金籌集與服務(wù)提供難題的“日本介護(hù)保險(xiǎn)制度”是由日本政府組織實(shí)施、通過(guò)社會(huì)力量支持、應(yīng)對(duì)公民因年老和身患疾病而需要照料服務(wù)所建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，其主要采取服務(wù)給付的方式滿足老年群體的養(yǎng)老服務(wù)需求，現(xiàn)金給付僅用在住房改建、醫(yī)療輔助用具購(gòu)買等方面。除了為有“介護(hù)服務(wù)需要”的65歲以上老年群體(第一類保險(xiǎn)對(duì)象)提供不同等級(jí)的“介護(hù)服務(wù)”之外，“介護(hù)保險(xiǎn)制度”還強(qiáng)調(diào)對(duì)有“支援服務(wù)需要”的40—64歲中年群體(第二類保險(xiǎn)對(duì)象)提供不同等級(jí)的“介護(hù)預(yù)防服務(wù)”以及地區(qū)之間的互助服務(wù)，即以市町村為依托，在社會(huì)多方力量的協(xié)同之下，向有介護(hù)服務(wù)需求和支援服務(wù)需求的中老年人提供不同層次的服務(wù)?！敖樽o(hù)保險(xiǎn)制度”所提供服務(wù)資源按照保險(xiǎn)對(duì)象“需要支援”與“需要護(hù)理”的不同分為針對(duì)“需要介護(hù)”對(duì)象的介護(hù)服務(wù)和針對(duì)“需要支援”對(duì)象的介護(hù)預(yù)防服務(wù)兩個(gè)大類。

“介護(hù)保險(xiǎn)制度”的推行與實(shí)施基本實(shí)現(xiàn)了日本社會(huì)老年照護(hù)服務(wù)供給的去行政化與社會(huì)化，實(shí)現(xiàn)了制度多元主體的責(zé)任分擔(dān)。按照制度規(guī)定，日本中央政府和地方政府在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)“定向委托”以及“公開(kāi)招標(biāo)”積極鼓勵(lì)民間資本參與服務(wù)供給、經(jīng)營(yíng)與管理，并賦予老年人自主選擇權(quán)，以滿足其個(gè)性化的服務(wù)需求。在這個(gè)體系當(dāng)中，中央政府始終負(fù)責(zé)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)整體規(guī)劃、資金籌集、全局性監(jiān)督協(xié)調(diào)以及向低弱勢(shì)老年人提供免費(fèi)的兜底性救助式照護(hù)服務(wù)；地方政府作為中央政府福利行政職能的重要補(bǔ)充與具體實(shí)施者，根據(jù)地方財(cái)政實(shí)際水平以及老年群體具體福利需求，自主制定社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃和自行開(kāi)展服務(wù)項(xiàng)目的組織與實(shí)施。目前，日本社會(huì)已經(jīng)形成了由中央政府、地方政府、民間社會(huì)慈善組織、居民互助組織以及公民個(gè)人共同參與的多元化社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。從日本社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)“市場(chǎng)化”與“民營(yíng)化”進(jìn)程來(lái)看，在初始階段，主要通過(guò)政府資金投入與政策扶持來(lái)帶動(dòng)民營(yíng)資本進(jìn)入社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，政府扶持為社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的運(yùn)營(yíng)管理及標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；在成熟階段，政府則通過(guò)實(shí)施“介護(hù)保險(xiǎn)制度”促進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施(機(jī)構(gòu))之間的自由競(jìng)爭(zhēng)，以提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量與供給效率。[注]車筱林：《日本介護(hù)保險(xiǎn)對(duì)完善我國(guó)養(yǎng)老保障體系的借鑒》，《中國(guó)人力資源開(kāi)發(fā)》2014年第20期。

三、英國(guó)：二元改革推動(dòng)下的養(yǎng)老服務(wù)體系

雖然英國(guó)與瑞典等北歐國(guó)家都被稱為“福利國(guó)家”，它們二者都是由政府保證公民基本生活需求，但瑞典更強(qiáng)調(diào)基于公民資格的無(wú)差別的平等福利權(quán)利，而英國(guó)的“全民保障”并非“全民平等保障”，保障對(duì)象被區(qū)分為“有資格”和“無(wú)資格”，即英國(guó)社會(huì)保障是用不同方法、不同標(biāo)準(zhǔn)、不同渠道覆蓋全體公民，也即英國(guó)“自由-集體主義”在社會(huì)服務(wù)方面是“選擇型”和“普惠型”的結(jié)合，英國(guó)擁有以“英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)制度(National Health Service，NHS)”和“英國(guó)個(gè)人社會(huì)服務(wù)制度(Personal Social Service, PSS)”為支撐的社會(huì)服務(wù)體系，面向老年人提供社會(huì)照護(hù)服務(wù)。

20世紀(jì)50、60年代的英國(guó)，政府全權(quán)保障老年人的社會(huì)養(yǎng)老權(quán)利，由英國(guó)地方政府與國(guó)家老年人照料公司(NCCOP)合作建設(shè)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，為入住機(jī)構(gòu)的老年人提供免費(fèi)服務(wù)。石油危機(jī)爆發(fā)之后，政府全權(quán)負(fù)責(zé)的、以機(jī)構(gòu)照料為核心的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系合理性與持續(xù)性越發(fā)遭到質(zhì)疑而變得難以為繼，英國(guó)政府不得不順應(yīng)民意，開(kāi)始大力推行社區(qū)照顧，“去機(jī)構(gòu)化”與“社區(qū)照顧”成為英國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系改革的核心。在強(qiáng)調(diào)公民社會(huì)權(quán)利平等與人文關(guān)懷的社會(huì)思潮以及福利多元主義主導(dǎo)的“民營(yíng)化”與引入市場(chǎng)機(jī)制福利體制改革實(shí)踐的推動(dòng)之下，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的“中央集權(quán)”模式逐漸走向“地方分權(quán)”模式，于1974年成立的英國(guó)地方社會(huì)服務(wù)局標(biāo)志著社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任逐漸由中央衛(wèi)生醫(yī)療部門(mén)轉(zhuǎn)移到地方社會(huì)服務(wù)局直接管轄。20世紀(jì)70、80年代，社區(qū)照顧也逐漸由“在社區(qū)照顧”走向“由社區(qū)照顧”，加之當(dāng)政的英國(guó)保守黨“緊縮財(cái)政”的執(zhí)政理念，中央政府直接管轄的衛(wèi)生醫(yī)療部門(mén)對(duì)于社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的介入逐漸減少，而地方政府社會(huì)服務(wù)局承擔(dān)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的職責(zé)越來(lái)越重，社會(huì)老年人照顧形態(tài)也由傳統(tǒng)醫(yī)療性的健康照顧服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉侵委熜缘囊匀粘Ｉ钫樟吓c康復(fù)護(hù)理服務(wù)為主的社會(huì)照護(hù)服務(wù)。

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，英國(guó)政府在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域嘗試建立“準(zhǔn)市場(chǎng)”機(jī)制，中央政府醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)籌管理治療性的健康照護(hù)服務(wù)，地方社會(huì)服務(wù)管理部門(mén)統(tǒng)籌管理非治療性的社會(huì)照護(hù)服務(wù)，各級(jí)政府均通過(guò)發(fā)放補(bǔ)貼或是稅收減免等形式為養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)提供支持，英國(guó)地方政府通過(guò)公私合營(yíng)(PPP)模式支持非公共部門(mén)參與社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給，并且通過(guò)購(gòu)買契約以實(shí)現(xiàn)對(duì)非公共部門(mén)所提供服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和行為規(guī)制。家庭作為養(yǎng)老服務(wù)資源的核心供給者，家庭中的女性家庭成員承擔(dān)老年人贍養(yǎng)責(zé)任，英國(guó)政府通過(guò)發(fā)放護(hù)理津貼的方式給予家庭照護(hù)服務(wù)提供者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，進(jìn)而緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力。英國(guó)中央政府于2004年頒布實(shí)施《英國(guó)照料者法案》，一些地方政府隨后頒布實(shí)施《英國(guó)非正式照料支持法案》，為老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的家庭照料者有資格享受政府發(fā)放的照料津貼，政府還為家庭照料者提供臨時(shí)性的“喘息服務(wù)”，以緩解家庭照料者的經(jīng)濟(jì)壓力與精神壓力。有著悠久社會(huì)服務(wù)歷史的英國(guó)社會(huì)志愿服務(wù)組織在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)提供中也發(fā)揮著重要作用，其通過(guò)政府購(gòu)買的形式無(wú)論是在機(jī)構(gòu)服務(wù)還是社區(qū)照顧領(lǐng)域均為老年群體提供了適應(yīng)期需要的社會(huì)服務(wù)。除此之外，營(yíng)利性組織也在政府規(guī)制之下為英國(guó)老年人提供種類繁多的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)。1990年頒布的《社區(qū)照料法》鼓勵(lì)英國(guó)地方政府向社會(huì)非營(yíng)利志愿部門(mén)以及私人營(yíng)利性組織購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)，并且倡導(dǎo)以“使用者付費(fèi)”或“政府補(bǔ)貼與使用者共同付費(fèi)(Co-Payment)”機(jī)制取代政府免費(fèi)提供服務(wù)機(jī)制，社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與家庭經(jīng)濟(jì)狀況掛鉤，享受免費(fèi)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的老年人要經(jīng)過(guò)由地方政府相關(guān)部門(mén)實(shí)施的嚴(yán)格的“服務(wù)需求評(píng)估”與“家庭財(cái)產(chǎn)調(diào)查”，通過(guò)審核之后才有資格獲得免費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)。該法案還提出將長(zhǎng)期“社會(huì)性住院”的老年人轉(zhuǎn)移到其家庭所在的社區(qū)，由社區(qū)負(fù)責(zé)提供照顧服務(wù)，與此同時(shí)，地方政府舉辦的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量則呈現(xiàn)出逐年下降趨勢(shì)：地方政府出資建設(shè)與管理運(yùn)營(yíng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)所占份額不足兩成(16%)，社會(huì)志愿部門(mén)負(fù)責(zé)建設(shè)與運(yùn)營(yíng)的社區(qū)機(jī)構(gòu)所占份額為兩成左右(21%)，其余六成以上(63%)的社區(qū)機(jī)構(gòu)份額則由私人營(yíng)利組織占據(jù)。[注]王莉莉等：《英國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)與管理的經(jīng)驗(yàn)與借鑒》，《老齡科學(xué)研究》2014年第7期。不僅如此，有四分之三(75%)的居家照料服務(wù)是由私人營(yíng)利組織提供的，僅有不足一成(8%)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是由非營(yíng)利社會(huì)志愿部門(mén)所提供，而且非營(yíng)利社會(huì)志愿部門(mén)和私人營(yíng)利組織所提供的社區(qū)居家照料服務(wù)的總時(shí)間比地方政府的直接服務(wù)時(shí)間多出一倍有余。[注]Sue Yeandle, Teppo Krger, Bettina Cass.Voice and Choice for Users and Carers? Developments in Patterns of Care for Older People in Australia，England and Finland.Journal of European Social Policy,2012,22 (4) .

四、啟示與借鑒：建構(gòu)“權(quán)利-制度-資源-角色”四維養(yǎng)老服務(wù)體系

(一)三國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系啟示

瑞典、日本與英國(guó)雖分屬不同福利體制，他們?cè)谏鐣?huì)養(yǎng)老服務(wù)方面卻具有一些共性：

其一，以國(guó)家制度保障老年人社會(huì)權(quán)利。無(wú)論是瑞典、日本還是英國(guó)，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)均經(jīng)歷了由家庭責(zé)任到公共責(zé)任、由貧困救濟(jì)到普遍權(quán)利、由非專業(yè)化到專業(yè)化的發(fā)展過(guò)程，均以正式法案或國(guó)家制度的形式保障老年人的社會(huì)福利權(quán)利，基本上走的都是“法制先行、服務(wù)跟進(jìn)”的路線。瑞典的《健康與醫(yī)療服務(wù)法案》《社會(huì)服務(wù)法修正案》以及《社會(huì)福利法案》，日本的《介護(hù)保險(xiǎn)法案》，英國(guó)的《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法案》《地方政府社會(huì)服務(wù)法案》《國(guó)民醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)照護(hù)法》以及《社區(qū)照護(hù)白皮書(shū)》均確立與保障了老年人的社會(huì)照顧權(quán)利。

國(guó)家類型瑞典日本美國(guó)社會(huì)民主主義混合制自由-集體主義權(quán)利保障國(guó)家制度保障公民社會(huì)養(yǎng)老權(quán)利實(shí)現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)資源類型機(jī)構(gòu)養(yǎng)老+居家養(yǎng)老設(shè)施養(yǎng)老+在宅養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老+社會(huì)區(qū)照顧歷史傳統(tǒng)國(guó)家承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系改革目標(biāo)減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān),提高社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率,鼓勵(lì)非營(yíng)利組織和營(yíng)利組織相互競(jìng)爭(zhēng),擴(kuò)大社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給,增強(qiáng)服務(wù)對(duì)象自由選擇權(quán)利,強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任,強(qiáng)調(diào)家庭贍養(yǎng)的精神慰藉作用政策工具服務(wù)外包(競(jìng)爭(zhēng)性公開(kāi)招標(biāo)/委托特定機(jī)構(gòu)→簽訂購(gòu)買契約);政府補(bǔ)貼:稅收減免服務(wù)承接主體社會(huì)非營(yíng)利志愿部門(mén)+市場(chǎng)營(yíng)利性企業(yè)組織服務(wù)主體間關(guān)系競(jìng)爭(zhēng)性/非競(jìng)爭(zhēng)性合作伙伴關(guān)系制度體系《健康與醫(yī)療服務(wù)法案》+《瑞典社會(huì)服務(wù)法修正案》+《社會(huì)福利法》《介護(hù)保險(xiǎn)法案》依托《英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法案》建構(gòu)的“國(guó)民健保服務(wù)體系”(NHSS)+依托《英國(guó)地方政府社會(huì)服務(wù)法案》《英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)照護(hù)法》、《英國(guó)社區(qū)照護(hù)白皮書(shū)》建構(gòu)的“個(gè)人社會(huì)服務(wù)體系”(PSSS)改革特色中央政府通過(guò)立法強(qiáng)制推行,地區(qū)間差異明顯,市場(chǎng)資源比較集中營(yíng)利性企業(yè)組織承包大量服務(wù)、消費(fèi)者自由選擇

其二，積極的養(yǎng)老服務(wù)資源供給體系。三個(gè)國(guó)家社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)資源呈現(xiàn)形態(tài)基本以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)與居家養(yǎng)老服務(wù)兩大形態(tài)為主，“去機(jī)構(gòu)化”潮流下的“居家養(yǎng)老”成為老年人鐘愛(ài)的選擇。不僅如此，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)資源上均體現(xiàn)出以“人力資本再投資、社會(huì)融合、價(jià)值發(fā)現(xiàn)和促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展”的共同目標(biāo)，使得老年人服務(wù)更加契合發(fā)展型社會(huì)政策的精髓：“包容性”“全面性”“積極性”以及“投資性”。

其三，養(yǎng)老服務(wù)體系改革過(guò)程中體現(xiàn)出多元責(zé)任主體開(kāi)展合作伙伴關(guān)系的不同角色分配。由于意識(shí)形態(tài)與文化傳統(tǒng)差異，社會(huì)民主主義福利體制下的瑞典，在強(qiáng)調(diào)國(guó)家責(zé)任的同時(shí)，積極引導(dǎo)市場(chǎng)組織和社會(huì)組織參與社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的提供，普遍強(qiáng)調(diào)家庭與個(gè)人共同的養(yǎng)老責(zé)任。自由-集體主義福利體制下的英國(guó)，社會(huì)志愿組織早在中世紀(jì)就有提供社會(huì)服務(wù)的傳統(tǒng)，英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)以“社區(qū)照顧”為抓手，在“市場(chǎng)化”改革浪潮下積極促進(jìn)民營(yíng)機(jī)構(gòu)和志愿組織發(fā)展?；旌细＠w制下的日本重視家庭作用，強(qiáng)調(diào)市町村、社區(qū)互助組織以及負(fù)責(zé)任的個(gè)人作用，與此同時(shí)，進(jìn)行銀色人力資本再投資——為老年人就業(yè)提供服務(wù)支持與法律政策援助。雖然服務(wù)再生產(chǎn)中主體承擔(dān)的服務(wù)責(zé)任有大小之分，但是各國(guó)均表現(xiàn)出服務(wù)多元化角色分配趨勢(shì)，突出政府在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系中的重要責(zé)任以及服務(wù)遞送的流程再造。

(二)在借鑒中構(gòu)建我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)綜合體系

在我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)與傳統(tǒng)“敬老孝親”文化滋養(yǎng)之下，在充分借鑒與吸收西方發(fā)達(dá)福利國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為可以構(gòu)建“權(quán)利-資源-角色-制度”四位一體的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系分析框架，在這個(gè)分析框架之中，權(quán)利保障是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策的價(jià)值立場(chǎng)，制度安排是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策的支撐系統(tǒng)，資源供給是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策的主要內(nèi)容，角色互動(dòng)是實(shí)現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策目標(biāo)的實(shí)施保證。

就彰顯社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策價(jià)值立場(chǎng)的權(quán)利保障而言，首先必須明確的是：養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)權(quán)利屬性決定了政府在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的責(zé)任與使命，這就需要立足于我國(guó)“未富先老”的具體實(shí)際，堅(jiān)持營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)、非營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)和兜底性養(yǎng)老服務(wù)分類協(xié)同發(fā)展的多元思路，進(jìn)一步說(shuō)，政府應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同性質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)研究制定分類措施，加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)分類協(xié)同發(fā)展。政府的職責(zé)不僅應(yīng)當(dāng)通過(guò)政府購(gòu)買等形式為社會(huì)弱勢(shì)群體提供兜底保障性的養(yǎng)老服務(wù)，為全社會(huì)筑起養(yǎng)老的最后一道防線，更應(yīng)當(dāng)消除發(fā)展障礙，優(yōu)化管理體制，創(chuàng)新管理機(jī)制，激發(fā)社會(huì)活力，全方位助推養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。具體而言，就是通過(guò)分類促進(jìn)政策鼓勵(lì)不同類型的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展、提升質(zhì)量，政府則可以通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式，選擇合適的經(jīng)營(yíng)者提供政府必須承擔(dān)的兜底保障性養(yǎng)老服務(wù)。還有，在轉(zhuǎn)變政府職能、加強(qiáng)適老化公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的基礎(chǔ)上，將“政府直補(bǔ)供方”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢毖a(bǔ)需方”，需方獲得自主選擇權(quán)之后方能實(shí)現(xiàn)用腳投票，這有利于養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成與良性運(yùn)轉(zhuǎn)，也有利于規(guī)避養(yǎng)老服務(wù)供方的政策依賴可能性。

就展現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策支撐系統(tǒng)的制度安排而言，除了具備完善的法律法規(guī)體系對(duì)老年群體社會(huì)養(yǎng)老權(quán)利給予確認(rèn)和保障之外，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的有效運(yùn)轉(zhuǎn)也離不開(kāi)科學(xué)化的組織管理體系、專業(yè)化的人才輸送體系與合理化的資金籌集體系。在中央與地方政府各司其職的基礎(chǔ)上，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)組織管理體系應(yīng)當(dāng)是一個(gè)多層次的組織管理系統(tǒng)，既應(yīng)當(dāng)有完全官方行政化色彩濃厚的老年人社會(huì)服務(wù)組織，也應(yīng)當(dāng)有半官方半民間性質(zhì)的老年人社會(huì)服務(wù)組織，還應(yīng)當(dāng)有完全民間非行政化的志愿性社會(huì)服務(wù)組織。促進(jìn)照護(hù)人員隊(duì)伍的專業(yè)化與職業(yè)化應(yīng)當(dāng)成為我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重點(diǎn)之一，服務(wù)專業(yè)性意味著專業(yè)照護(hù)者必須經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的老年日常生活照護(hù)、老年常見(jiàn)病護(hù)理、老年康復(fù)護(hù)理、老年心理護(hù)理等系統(tǒng)化培訓(xùn)與專業(yè)化實(shí)際操作訓(xùn)練，才能夠獲得服務(wù)資格；職業(yè)穩(wěn)定性意味著從事專業(yè)照護(hù)者必須具備從業(yè)資質(zhì)才能上崗，一旦正式上崗，就能成為正式的“受薪”且受人尊重的社會(huì)服務(wù)工作者，服務(wù)專業(yè)性與職業(yè)穩(wěn)定性能夠最大程度地保障服務(wù)人才隊(duì)伍的優(yōu)質(zhì)與高效。社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的多渠道籌資體系也至關(guān)重要，這個(gè)籌資體系既應(yīng)當(dāng)包括政府支出、社會(huì)保險(xiǎn)、財(cái)政補(bǔ)貼等公共資金，也應(yīng)當(dāng)包括商業(yè)保險(xiǎn)、個(gè)人自付、私人儲(chǔ)蓄等私募資金。絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家均采取“多元化籌資”的混合制度模式[注]林閩鋼等：《準(zhǔn)市場(chǎng)視角下社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)多元化籌資研究》，《中國(guó)行政管理》2016年第7期。，瑞典和英國(guó)屬于“財(cái)政支出主導(dǎo)模式”，日本屬于政府、雇主、雇員、投保人等多方繳費(fèi)的“社會(huì)保險(xiǎn)資金主導(dǎo)模式”，這些都能夠?yàn)閮?yōu)化我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)籌資體系提供有益借鑒。

就體現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系主要內(nèi)容的資源供給而言，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)是通過(guò)自我護(hù)理、家庭成員照料、伙伴互幫互助、社區(qū)服務(wù)支持、機(jī)構(gòu)服務(wù)補(bǔ)充、政府最基本層面的資金與服務(wù)兜底等“一攬子發(fā)展型社會(huì)服務(wù)”來(lái)實(shí)現(xiàn)老年人力資本投資，提升老年人的生存質(zhì)量與活動(dòng)能力。老年人應(yīng)當(dāng)根據(jù)生命不同時(shí)期的不同身體狀況選擇適宜的養(yǎng)老地點(diǎn)，籠統(tǒng)地說(shuō)，身體能夠自理的老年人可以選擇居住在家享受社區(qū)服務(wù)支持下的養(yǎng)老服務(wù)，身體不能自理的老年人可以選擇各種性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受專業(yè)的護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)。作為融合家庭贍養(yǎng)與機(jī)構(gòu)照料各自優(yōu)勢(shì)的、社區(qū)服務(wù)支持下的居家養(yǎng)老，自20世紀(jì)80年代起就成為回應(yīng)“去機(jī)構(gòu)化”“回歸家庭”與“原址安老”等養(yǎng)老服務(wù)改革目標(biāo)的實(shí)踐路徑，這亦是最符合我國(guó)具體實(shí)際的養(yǎng)老資源供給方式——更加經(jīng)濟(jì)高效、適應(yīng)居住在家與離家更近的精神慰藉需求。我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)下一步應(yīng)當(dāng)在精準(zhǔn)化方面做大文章，以社區(qū)為實(shí)際載體(這里的社區(qū)既包括社區(qū)居委會(huì)也包括社區(qū)社會(huì)組織)，通過(guò)社區(qū)支持服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，在互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的支持之下，在社區(qū)范圍內(nèi)整合政府部門(mén)、社會(huì)志愿部門(mén)以及營(yíng)利組織服務(wù)資源，廣泛招募與培訓(xùn)社區(qū)照顧服務(wù)提供者與志愿者，激活養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“社區(qū)輻射”作用，為居家老人提供定點(diǎn)服務(wù)、定期服務(wù)、照護(hù)者喘息服務(wù)以及遠(yuǎn)程綜合服務(wù)項(xiàng)目。

就顯示社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系實(shí)施保證的角色互動(dòng)而言，占據(jù)制度資源和財(cái)政資源的政府、掌握創(chuàng)新資源和資本優(yōu)勢(shì)的市場(chǎng)、擁有公益特征和專業(yè)精神的社會(huì)等多元主體進(jìn)行合作(PPP Public-Private Partnership)，以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的高效優(yōu)質(zhì)供應(yīng)。我國(guó)在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)主體角色互動(dòng)方面，應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)借鑒瑞典、英國(guó)與日本三國(guó)以“市場(chǎng)化”“異質(zhì)化”“靈活化”以及“去機(jī)構(gòu)化”(“去機(jī)構(gòu)化”即最大限度考慮老年人家庭關(guān)懷需求)為核心的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系改革的成功經(jīng)驗(yàn)，即以減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)、擴(kuò)大服務(wù)供給、提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率、增強(qiáng)服務(wù)對(duì)象自由選擇權(quán)利、強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任、強(qiáng)調(diào)家庭贍養(yǎng)重要性為目標(biāo)，以服務(wù)外包(競(jìng)爭(zhēng)性公開(kāi)招標(biāo)/委托特定機(jī)構(gòu)→簽訂購(gòu)買契約)、政府補(bǔ)貼以及稅費(fèi)減免為政策工具，以鼓勵(lì)與支持社會(huì)非營(yíng)利志愿部門(mén)與市場(chǎng)營(yíng)利性企業(yè)組織良性競(jìng)爭(zhēng)為重要推力，以期形成社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)部的競(jìng)爭(zhēng)性與非競(jìng)爭(zhēng)性合作伙伴關(guān)系。

在總結(jié)、研究、學(xué)習(xí)與借鑒他國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，我們特別需要處理好特殊性與一般性的關(guān)系、“拿來(lái)主義”與“本土化適用”之間的關(guān)系，不同國(guó)家的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展深受該國(guó)福利體制、政治經(jīng)濟(jì)文化制度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化習(xí)俗以及社會(huì)老齡化程度等多方面條件影響。通過(guò)比較瑞典、日本和英國(guó)三個(gè)典型福利國(guó)家，認(rèn)識(shí)三個(gè)國(guó)家在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)方面存在差異的同時(shí)，總結(jié)出可以為我國(guó)所用的一般性客觀規(guī)律，這對(duì)于身處轉(zhuǎn)型期的中國(guó)來(lái)說(shuō)，具有較強(qiáng)的借鑒意義。