甲狀腺功能亢進(jìn)癥與心律失常

澤州縣人民醫(yī)院心電圖室 王海英

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）是臨床中較常見的疾病，過多的甲狀腺激素作用于全身，可累及全身各個系統(tǒng)，主要作用于心臟，心肌細(xì)胞表面甲狀腺激素受體格外多，所以心臟對甲狀腺激素非常敏感，許多患者以心律失常為突出臨床表現(xiàn)而來院就診，故心律失常在甲亢中比較常見。

甲亢患者發(fā)生心律失常的機(jī)制

甲亢可累及全身多系統(tǒng)、多臟器，心臟是甲狀腺激素最常累及靶器官，不僅可以通過兒茶酚胺間接作用于心臟, 而且可直接刺激心臟的腺苷酸環(huán)化酶，引起類似兒茶酚胺的作用，導(dǎo)致心臟損害［1］。心律失常的發(fā)生主要由以下三種機(jī)制［2］：1.折返激動 折返是陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生的最常見的機(jī)制。由于心臟電沖動從某處發(fā)出的激動沿環(huán)路傳導(dǎo)時遇到單向阻滯區(qū)，改循另一條緩慢的路徑折回原處，其時已脫離不應(yīng)期的單向阻滯區(qū)再次被激動形成反復(fù)，連續(xù)發(fā)出折返搏動，從而產(chǎn)生折返性心動過速。2.沖動起源異常 自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，均可導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動發(fā)放，原來無自律性的心肌細(xì)胞，如心房，心室細(xì)胞，亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。3.觸發(fā)活動異常 由前一個動作電位“觸發(fā)”產(chǎn)生的后電位引起的過早搏動和心動過速。

甲狀腺激素通過增加心率和左心室收縮功能，降低全身血管阻力，提高心排量，增強(qiáng)交感-腎上腺素系統(tǒng)的敏感性，促進(jìn)鈉水潴留，在心血管系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用［3］。Sun等［4］研究三碘甲腺腺原氨酸（triiodothyronine，T3）對2日齡大鼠自發(fā)搏動的心房肌細(xì)胞起搏器活性的影響，結(jié)果顯示T3通過增加鈉鈣離子交換的活動，從而增加舒張性去極化率，加快心房肌細(xì)胞起搏點的起搏頻率。

Burggraaf等［5］評價了毒性彌漫性甲狀腺腫患者的交感-迷走神經(jīng)功能，研究顯示，甲亢時，自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡，即副交感神經(jīng)張力減弱，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，甲狀腺功能恢復(fù)正常后，甲亢患者和健康志愿者的心率和心率變異性相似。β腎上腺素能受體拮抗劑可減低甲亢患者體內(nèi)T3濃度，但不影響心率變異，這說明自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是造成心率變異的主要原因。Jaeger等［6］采用細(xì)胞內(nèi)記錄技術(shù)研究T3對心肌浦肯野纖維的電生理效應(yīng)，結(jié)果顯示經(jīng)T3處理的浦肯野纖維的動作電位持續(xù)時間明顯大于對照組（P＜0.05），即甲狀腺激素影響分離的心臟浦肯野纖維的動作電位。

甲狀腺激素主要導(dǎo)致房性心律失常的發(fā)生，最常見的為房顫，其次為房撲、房速、頻發(fā)房性早搏。在甲亢中，遺傳性離子通道異常，β腎上腺素受體的活動均能誘發(fā)房性心律失常、室性心律失常的發(fā)生［7］。

甲亢患者心電圖表現(xiàn)

甲亢性心臟病患者最常見的臨床表現(xiàn)為心律失常，尤其是竇性心動過速和房顫，約10%～25%的甲亢患者發(fā)生房顫［8］。謝群［9］和高敏［10］研究顯示甲亢患者的心電圖異常率明顯高于無甲亢患者，主要表現(xiàn)為竇性心動過速、ST-T改變、左心室高電壓、心房顫動、P波高尖、房性早搏等。虞春宜［11］研究顯示甲亢患者QT間期及QT離散度均延長。Kulairi等［12］報道1例毒性彌漫性甲狀腺腫患者心電圖表現(xiàn)為QT間期延長。甲亢導(dǎo)致緩慢性心律失常臨床上十分少見，既往文獻(xiàn)中提示常由手術(shù)中麻醉導(dǎo)致［13］，抗甲狀腺藥物過量也可導(dǎo)致。董鳳芹等［14］報道4例甲亢合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴阿-斯綜合征發(fā)作患者，均排除麻醉及抗甲狀腺藥物過量導(dǎo)致心動過緩的可能，考慮甲亢本身導(dǎo)致心動過緩。Larsen［15］認(rèn)為是過高的甲狀腺激素水平使竇房結(jié)處于抑制狀態(tài)，導(dǎo)致竇房結(jié)與心房的聯(lián)系中斷，或者交感神經(jīng)對甲狀腺激素不敏感，以及兒茶酚胺的耗竭而出現(xiàn)竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。曹雪笠［16］曾報道1例甲亢（淡漠型）患者，誤診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，經(jīng)查促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）和T3、T4，確診為甲亢。因心房肌較心室肌有較高的β-腎上腺受體密度，且心房肌、心室肌自主神經(jīng)支配有差異，心房肌對甲狀腺激素的作用較心室敏感，故室性心律失常在甲亢初期較少見［17］。王頌楊等［18］選擇24 只日本大耳白兔隨機(jī)分為對照組和甲狀腺素組，每組12只，甲狀腺素組腹腔注射左旋甲狀腺素（L-T4）1 mg.kg-1.d-1復(fù)制甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)模型，結(jié)果顯示甲亢狀態(tài)下房性心律失常比室性心律失常易于誘發(fā)，可能與心房肌單相動作時程和有效不應(yīng)期非同步性縮短的電異質(zhì)性，以及和心房解剖結(jié)構(gòu)存在的各向異性密切相關(guān)。甲亢危象患者多出現(xiàn)惡性室性心律失常，電解質(zhì)紊亂所致的甲亢性周期性麻痹患者也可出現(xiàn)惡性室性心律失常。明林極等［19］報道甲亢性周期性癱瘓伴室性心動過速1例。Kobayashi等［20］報道，無器質(zhì)性心臟病和低鉀血癥的甲亢患者，病程中卻出現(xiàn)了室顫，分析病因可能存在冠狀動脈痙攣。

1.竇性心動過速

甲亢患者血清中T3、甲狀腺素（thyroxine，T4）水平升高，促使心臟收縮力增強(qiáng)。同時，大量的甲狀腺激素通過激活兒茶酚胺活性，使交感神經(jīng)興奮，又可激活腺苷環(huán)化酶，促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放，故心率加快。

2.心房顫動

甲亢患者伴發(fā)心電圖異常多見，其中以房顫最常見。 Mayyas等［21］研究甲亢患者血漿內(nèi)皮素1（Endothelin-1，ET-1）與房顫的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血漿ET-1水平與游離T3和T4水平呈正相關(guān)，與TSH水平呈負(fù)相關(guān)，提示甲狀腺功能亢進(jìn)可能增加ET-1的表達(dá)和釋放。崔國玲［22］觀察老年亞臨床甲亢與房顫發(fā)生的相關(guān)性，結(jié)果顯示血漿TSH＜0.1μIU/L可能是老年人發(fā)生房顫的危險因素，對于老年房顫患者，無論有無甲亢的臨床表現(xiàn)，均應(yīng)檢測血漿TSH。尹紅君等［23］觀察甲亢并發(fā)房顫患者的復(fù)律情況及血栓栓塞發(fā)生情況，結(jié)果顯示用藥物糾正房顫可以縮短房顫病程，不用藥房顫亦可自行轉(zhuǎn)復(fù)，服抗凝藥及未服抗凝藥者未見有房顫所致的栓塞現(xiàn)象。陳婷［24］選擇227 例甲亢患者，根據(jù)是否合并房顫，分為甲亢伴房顫組（n=49）和甲亢無房顫組（n=178），排外其他可以引起尿酸水平變化的因素，分析血清尿酸水平與甲亢患者房顫的關(guān)系，結(jié)果顯示尿酸水平是甲亢患者房顫發(fā)生的危險因素。

3.左室高電壓

甲亢可誘發(fā)收縮期高血壓（又稱癥狀性高血壓），占高血壓人群的5%［25］。甲亢患者心率加快，新陳代謝增強(qiáng)，患者以多食、易餓、多汗、雙手震顫、消瘦為臨床表現(xiàn)。左室高電壓可能與患者消瘦、胸壁薄有關(guān)，也與一過性的左心室負(fù)荷過重有關(guān)。而甲狀腺激素又具有正性肌力作用，使患者左心室泵功能增強(qiáng)，做功增加而出現(xiàn)左心室肥厚（左心室高電壓）。

4.傳導(dǎo)阻滯

韓冬［26］提示甲亢時高濃度甲狀腺激素增強(qiáng)Na-K泵的活性，促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)血鉀濃度升高，膜電位負(fù)值增大，產(chǎn)生過極化阻滯，引起抑制性心律失常。對于無誘因發(fā)生的傳導(dǎo)阻滯，目前認(rèn)為是高濃度甲狀腺激素對房室結(jié)及希氏束有直接影響，引起心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，發(fā)生非特異性損傷，從而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。

5.ST-T改變

甲亢時，甲狀腺激素可間接通過兒茶酚胺作用于心臟，使心臟排血量增加，心臟負(fù)荷過重，耗氧量增加，出現(xiàn)左心室肥厚加勞損、ST-T改變（T波低平、T波倒置、T波負(fù)正雙相和ST段壓低等）［9］。

6.右房異常（肺型P波）

胡雪竹［27］觀察537例甲亢患者，20例出現(xiàn)肺型P波，其機(jī)制為：交感神經(jīng)張力增加；甲亢時甲狀腺激素擴(kuò)張外周血管，降低心臟后負(fù)荷，也降低了外周阻力，使回心血量增加，右房負(fù)荷增大。覃發(fā)斌等［28］報道甲亢時，P波最大時限和P波離散度延長，會增加房顫的風(fēng)險。

總 結(jié)

甲亢時過量的甲狀腺激素對心臟的毒性作用或間接影響，可引起心血管系統(tǒng)的癥狀和體征，主要表現(xiàn)為心律失常、心臟增大和心力衰竭等，尤其是竇性心動過速和房顫，大部分甲亢患者在甲亢糾正后房顫可轉(zhuǎn)為竇性心律，但是老年甲亢患者（無論是否合并基礎(chǔ)心臟病）房顫轉(zhuǎn)為竇性心律的概率較低，甲狀腺功能正常后可以采用電復(fù)律或者藥物復(fù)律。臨床中出現(xiàn)無器質(zhì)性心臟病的心律失常時，一定要注意甲亢及亞臨床甲亢的發(fā)生。