腸造口糞水性皮炎的護理進展

陳靜文 綜述，李顯蓉 審校

（西南醫(yī)科大學：1護理學院；2附屬醫(yī)院胃腸外科，四川瀘州 646000）

近年來，結直腸癌的發(fā)病率每年呈上升趨勢，腸造口手術是挽救以及延長患者生命的重要措施[1]。據統(tǒng)計顯示手術造口病人，術后常存在造口周圍皮膚異常，而糞水性皮炎的發(fā)生率可高達到22%[2]。國外報道顯示，糞水性皮炎在造口周圍皮膚損傷病例中發(fā)生率最高[3]。其病程進展迅速,給患者帶來身體上和心理上的痛苦,降低了患者術后的生活質量。因其發(fā)生率高、病情發(fā)展快、對患者生活質量影響大的特點，糞水性皮炎的治療以及護理越來越受到重視[4]?，F將有關糞水性皮炎的發(fā)生原因和護理的研究進展綜述如下。

1 糞水性皮炎的概念和損傷機制

1.1 糞水性皮炎的概念

糞水性皮炎是由于糞水長時間刺激造口周圍皮膚而引起的皮膚糜爛，主要表現為皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮溫增高[5]。

1.2 損傷機制

腸造口術后病人糞便由造口排出，改變了正常的排便方式，糞水一旦滲漏到造口周圍皮膚，就可能引起糞水性皮炎。糞水引起皮膚炎癥的機制主要有以下三個方面：①皮膚水分過多：造口患者失去大腸對食物殘渣水分的重吸收功能，糞便水分含量較高、形態(tài)發(fā)生改變。過多水分進入和滯留在皮膚角化細胞中,導致細胞腫脹和結構破壞，出現浸漬和炎癥反應，患者臨床表現為皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮溫增高[6]；②酶的刺激：在腸道漏出的大量消液中除胃液、膽汁、胰液外，還包括小腸黏膜腺體分泌的含有多種酶的堿性腸液[4]。造口周圍皮膚長時間受到各種消化酶的刺激，便會出現炎癥反應；③皮膚pH 值增高：由于人體皮膚表面存留著尿素、尿酸、乳酸、氨基酸、游離脂肪酸等酸性物質，所以皮膚表面呈弱酸性，pH 值為5.0～5.5[7]。正常皮膚在適宜的pH 值范圍內，才能維持防御有害因素侵襲和表面彈性、光澤的最好狀態(tài)。滲漏的含有HCO3-的堿性腸液使造口周圍皮膚pH值增高,角質形成細胞分化和增生異常,角質層致密性降低，皮膚屏障功能受損[8]。

2 糞水性皮炎的發(fā)生原因

2.1 造口滲液

當造口底盤與造口周圍皮膚粘貼不牢時，糞液就容易從造口底板的某一位置滲漏出來，直接刺激皮膚[9]。某些特殊人群存在造口周圍皮膚不平整的易感因素，發(fā)生皮炎的風險較高：老人腹部皮膚松弛缺乏彈性，存在皺褶，皮膚表面不平整，使用常規(guī)方法佩戴造口袋時，造口底盤與皮膚常常存在縫隙。并發(fā)造口旁疝的患者，由于局部皮膚凸起高于造口周圍皮膚，降低了造口底盤和皮膚間的順應性，粘貼的牢固性顯著降低。急腹癥、外傷患者急診手術時未進行術前定位，在皮膚皺褶凹陷、骨性凸起或近切口處進行造口，易造成滲漏[10]。此外，肥胖患者,腹部脂肪堆積,導致造口周圍皮膚不平坦，造口周圍滲漏的風險亦顯著增加。

2.2 造口平坦或造口回縮

造口乳頭與皮膚平齊，稱造口平坦，低于腹部皮膚平面稱造口回縮[11]，造口腸管壞死、體型肥胖或過于消瘦、繼發(fā)皮下感染等均有可能造成造口平坦或造口回縮。造口平坦或回縮時排泄物不能直接排入造口袋內，聚集在造口周圍，浸泡造口袋底盤，底盤吸收水分飽和膨脹，失去粘貼能力，引起排泄物滲漏[10]。

2.3 造口袋底板剪裁不當

造口底盤的形狀和大小應與患者造口實際情況相符，否則底盤不能有效將皮膚與糞便隔離。徐洪蓮等[11]對糞水性皮炎原因的一項研究顯示，15.4% 的患者是由造口底盤剪裁不當造成。造口袋底盤太大，外露皮膚過多，糞水容易直接刺激皮膚。底盤太小，腸造口不能完全被套入底盤內，腸道排泄物容易直接滲漏至底盤外。

2.4 造口袋粘貼不牢靠

為了預防造口回縮和內陷，腸造口術后的患者多留置支撐棒，但支撐棒影響造口袋的正常佩戴、增大了護理難度。支撐棒的大小、軟硬度不恰當易致造口袋粘貼困難，留置時間過長亦會增加糞水性皮炎發(fā)生的風險[12]。目前國內無統(tǒng)一的支撐棒供應，且無使用支撐棒的相關證據，故各院根據經驗使用支撐棒，常常引起造口袋粘貼困難[11]。

3 糞水性皮炎護理

3.1 糞水性皮炎的預防

預防護理是指在發(fā)病以前采取各種有效的措施，消除糞水性皮炎發(fā)生的危險因素。①術前造口定位:采用術前造口定位，能最大限度的使造口處于一個理想的位置，是防止糞水性皮炎發(fā)生的有效措施[13]。朱蓓等[14]對73例低位直腸癌行Miles 手術的患者進行隨機對照試驗，研究顯示術前定位能使造口避開骨隆突、皮膚褶皺、肚臍等易造成并發(fā)癥、不利于患者自身護理的位置，有助于提升造口患者的自我護理能力；②凸面底盤的使用:普通的平面底盤受力均勻，不能使回縮的造口高于皮膚表面，使用凸面底盤能有效減少因造口回縮所引起的糞水性皮炎。使用凸面底盤時配合使用腰帶固定，并局部施加適當的壓力使凸面底盤完全與皮膚接觸，使造口乳頭突出，有利于排泄物排入造口袋內[15]。王小惠等[16]采用可塑防漏貼環(huán)配合使用微凸底盤與腰帶的護理措施，防滲漏效果好，延長了底盤的使用時間。洪濤等[17]研究發(fā)現，采用豬油膏補片與凸面底盤的簡化粘貼方法，患者容易掌握又能在使用期內防止?jié)B漏，配合腰帶聯合使用可加強與皮膚的粘合性；③正確處理支撐棒:留置支撐棒患者更換造口袋時，可先將造口袋底盤背部膠紙剪開二至三刀，將支撐棒套入造口袋底盤圈內調整好位置后，再粘貼底盤，可減少排泄物的滲漏[10]。錢小蘭等[18]對128例直腸癌低位前切除加袢式回腸造口患者的研究顯示，16號橡膠導尿管袢式回腸造口皮上支撐法可有效降低糞水性皮炎發(fā)生率；④正確剪裁底盤:指導患者根據自身造口形狀和大小裁剪底盤，使底盤大于造口2 mm。此外，朱小妹等[19]研究顯示，邊緣對齊底盤裁剪法對于術后早期靠近傷口的造口，比傳統(tǒng)的中心對齊裁剪法具有較大的優(yōu)越性，在剪裁造口底盤時可加以應用；⑤加強健康教育、提高患者自護能力:大部分患者及家屬對造口有排斥、恐懼、焦慮等心理問題，造口護士應進行心理護理并講解造口護理知識，使患者及其家屬熟練掌握造口底盤“ARC”的標準更換流程,加強對造口袋選擇、更換以及飲食的指導。

3.2 糞水性皮炎的護理

3.2.1 常規(guī)護理

糞水性皮炎發(fā)生后，除繼續(xù)加強預防措施外，應該按照換藥規(guī)范采取有效的治療措施，防止皮炎的進一步惡化。劉慧[20]對98例糞水性皮炎患者進行的水膠體敷料治療與氧化鋅軟膏治療比較，結果表明，水膠體敷料治療效果優(yōu)于氧化鋅軟膏治療，可加快皮損恢復速度，縮短恢復時間。楊艷瓊研究顯示[21]，對于有皮膚黏膜分離的回縮造口，使用藻酸鹽敷料填充潛行、用水膠體敷料提供一個濕性愈合環(huán)境的方法與常規(guī)護理措施相比，效果更優(yōu)。孫小君[22]利用紫草的主要成分紫草醌和乙酰紫草醌促進創(chuàng)面愈合的作用，將其用于糞水性皮炎的治療，結果顯示療效優(yōu)于氧化鋅，皮損愈合時間縮短。郭啟賢[23]利用雙料喉風散清熱解毒、消腫的作用，以及衛(wèi)生棉瞬吸防漏的作用，將雙料喉風散局部外用聯合衛(wèi)生巾護理的方法，可有效防止排泄物對皮膚的刺激，減輕炎癥反應。黃新等[24]利用殼聚糖抗菌成膜噴劑的隔離、殺死病原微生物，快速促進組織修復與再生的特點，將氣囊導尿管填堵聯合殼聚糖抗菌成膜噴劑應用于腸造口周圍糞水性皮炎患者的護理，減少了患者的醫(yī)療費用。張芳等[25-27]利用紅光促進創(chuàng)面愈合、消炎鎮(zhèn)痛的作用以及紅光照射光斑均勻、穿透深的特點，將其用于糞水性皮炎的治療，結果顯示紅光治療操作方便，能在造口袋上方直接照射，減輕患者疼痛促進皮炎愈合。Neill 等[28]利用利多卡因抗炎鎮(zhèn)痛的作用，將2 %的利多卡因凝膠涂抹在皮炎處，保留5 min 后擦拭干凈再粘貼造口袋，結果顯示該方法能夠增加造口底盤的粘附性，減輕患者疼痛。Michaelis 等[29]使用廉價的非處方藥物0.039%的曲安奈德噴劑治療糞水性皮炎，顯著降低了患者的醫(yī)療費用。Wells等[30]使用非甾體類免疫抑制劑0.1%的他克莫司軟膏，成功治愈了3例糞水性皮炎的患者。Weidmann 等[31]通過皮內注射豬膠原蛋白或皮下注射聚丙烯酰胺水凝膠，治療了8例造口周圍皮膚輪廓嚴重不平整的患者,無患者出現不耐受情況。Smith等[32]將肉毒桿菌毒素A局部注射，用于治療造口嚴重痙攣短縮導致糞水滲漏的患者，研究發(fā)現該方法可以有效抑制造口的嚴重痙攣，減少滲漏。

3.2.2 協同護理模式

近年來，協同護理模式在國內外被廣泛應用，尤其是在糖尿病、高血壓、腦卒中等慢病管理中，效果顯著。該護理模式可提高患者自我護理和社會適應能力，是一種適用于永久性腸造口患者的理想模式。協調、合作、溝通是高質量護理的關鍵因素[33]，協同護理模式，是一種建立在奧瑞姆自我管理理念上的，新型開放性護理模式。在護士的引導下，充分調動患者配合治療、自我護理的積極性，最大程度發(fā)揮患者的自我照護能力，鼓勵患者及家屬共同參與疾病的診療和護理計劃的制定[34]。糞水性皮炎護理可在常規(guī)護理基礎上，將胃腸外科醫(yī)生，營養(yǎng)師，心理治療師，造口護士，責任護士組成多學科的協同護理小組，共同評估患者病情，與患者及其家屬一同制定診療計劃，對患者的護理進行全方位監(jiān)控，及時解決出現的問題，給患者最大程度的心理和行動上的支持[35]。朱文娟等[36]將有造口并發(fā)癥已治愈的患者組成同伴支持小組，與造口師一起對造口并發(fā)癥患者進行干預和健康指導，顯著提高了患者自我照護能力和社會生活適應水平。

3.2.3 循證護理護理模式

循證護理模式是護士在臨床護理工作過程中，根據出現的護理問題，構建出循證問題，查找相關文獻和證據，找出問題產生的原因，謹慎地將最新的證據與自身臨床經驗和患者的意愿相結合，制定出最優(yōu)護理方案的工作模式[37]。劉海波等[38]將循證護理用于造口周圍皮炎的預防和治療中，構建：術前訪視及健康教育、造口定位、術后及出院時指導的全程分期式護理的措施，結果表明循證護理能有效預防和治療已發(fā)生的糞水性皮炎。陳喜麗等[39]研究報道,與傳統(tǒng)護理相比,循證護理顯著提高了造口術后患者的心理素質以及社會交往的適應能力,減少了皮炎的發(fā)生率。由于疾病譜的改變，醫(yī)院傳統(tǒng)的護理模式已經不能滿足糞水性皮炎患者的個性化需求，護士需轉變經驗主導的觀念，要樹立循證的理念，學會循證、用證、創(chuàng)證。此外，將循證護理實踐模式引入胃腸外科和傷口造口門診，形成循證實踐的文化氛圍，使護士接受并主動采取該模式，不僅有利于糞水性皮炎的預防和治療，還能推動個人和組織層面的變革[40]。

3.3 延續(xù)護理

延續(xù)護理也稱過渡護理，具有連續(xù)性、專業(yè)性、針對性、協調性的特點[41-42]。主要包括醫(yī)療護理措施、護患關系、病人信息三個方面的延續(xù)，能有效確?；颊叱鲈汉笞o理的完整性和延續(xù)性[43]。永久性腸造口患者，改變了正常的肛門排便方式，需要終身佩戴造口袋，延續(xù)護理是指導患者自我照護、提高患者生存質量的重要措施，主要包括電話隨訪，網絡平臺教育，開展造口門診等方面。①電話隨訪：因其便捷、有效、經濟的特點，被廣泛運用于國內外造口患者的延續(xù)護理[44]。護士定期對出院患者進行電話隨訪，隨訪過程中應了解患者及其家屬對造口袋的更換，造口并發(fā)癥的預防，飲食護理等相關知識的掌握情況。以及患者的心理狀況，社會活動參與情況，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；②進行基于網絡平臺的知識教育：隨著云平臺、大數據、物聯網、移動互聯網和健康信息的普及，造口網絡平臺及QQ群微信群的建立可以更好的滿足造口患者的護理需求[45]。護士可建立QQ，微信群等網絡教育平臺，定期推送有關造口護理的視頻、圖片、文字等健康教育資料，鼓勵病友進行造口護理的經驗交流；③開展造口門診：造口門診可為不同文化程度、不同自護能力的患者，提供并發(fā)癥預防及處理、心理輔導、健康教育等全方位的診療服務[46]?；颊呖啥ㄆ诘皆炜陂T診進行檢查，由?？圃炜谧o士進行造口情況的評估和健康指導。若造口及周圍皮膚在正確的護理操作下仍出現瘙癢、疼痛、糜爛等情況需立即到造口門診就診，尋求專業(yè)的醫(yī)療幫助。延續(xù)護理在腸造口居家護理中的應用不僅可以減少糞水性皮炎等并發(fā)癥的發(fā)生，還能提高醫(yī)療護理質量、節(jié)約社會資源、促進多學科協作[47-48]。

4 結論

糞水性皮炎是腸造口術后最常見的并發(fā)癥，其病程進展迅速,影響造口袋的正常佩戴,降低了患者術后的生活質量。通過健康教育，加強預防措施，及時處理已經發(fā)生的皮膚損害，可有效預防和減少糞水性皮炎的發(fā)生，減輕患者的痛苦。此外，應轉變傳統(tǒng)的經驗護理，構建協同護理模式、循證護理模式，重視?？圃炜谧o士的培養(yǎng)以及患者出院后的延續(xù)護理，新媒體的運用，從多方面減少糞水性皮炎的發(fā)生，提高造口患者的生活質量。