對(duì)比增強(qiáng)超聲對(duì)血管疾病的應(yīng)用

銀霞霞 張小杉 張 雷 段莎莎

對(duì)比增強(qiáng)超聲（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）即通過靜脈注射造影劑，產(chǎn)生的微氣泡直徑小，具有類似紅細(xì)胞血流動(dòng)力學(xué)特征，參與全身血液循環(huán)，增強(qiáng)血流與組織回聲對(duì)比，提高性噪比，使多普勒頻移顯示更多的血流信息，最終通過呼吸安全排出。CEUS具備長(zhǎng)時(shí)間掃描及動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)成像等優(yōu)勢(shì)，在血管疾病的診治中發(fā)揮重要作用。

1.對(duì)比增強(qiáng)超聲在頸動(dòng)脈疾病的應(yīng)用

準(zhǔn)確判斷頸動(dòng)脈真假性閉塞及頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)于臨床治療方案尤為重要。鄔冬芳等[1]分別運(yùn)用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、常規(guī)彩色多普勒超聲、CEUS對(duì)頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估發(fā)現(xiàn)：以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)彩色多普勒超聲、CEUS診斷頸動(dòng)脈閉塞的敏感性均為55.6%，特異性分別為84.2%、94.7%，準(zhǔn)確率分別為75.0%、82.0%，CEUS有效提高頸動(dòng)脈狹窄診斷準(zhǔn)確率，排除假性動(dòng)脈閉塞，為頸動(dòng)脈重度狹窄患者爭(zhēng)取手術(shù)治療機(jī)會(huì)，這與勇強(qiáng)[2]等研究結(jié)果一致。Shao等3]分別運(yùn)用常規(guī)彩色多普勒超聲及CEUS評(píng)估潰瘍斑塊并與頸動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography，CTA）結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)：CEUS評(píng)估頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊敏感性和準(zhǔn)確性高于常規(guī)彩色多普勒超聲，且與CTA保持較高一致性。Iezzi等[4]將CEUS確定的易損性斑塊與免疫組織學(xué)結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，CEUS對(duì)斑塊易損性的靈敏度，特異性，陽性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值，診斷準(zhǔn)確率分別為94%，68%，87%，85%和86%，頸動(dòng)脈斑塊增強(qiáng)程度與免疫組織學(xué)結(jié)果高度一致。余海歌等[5]比較CEUS與超微血管成像技術(shù)（superb micro-vascular imaging，SMI）對(duì)斑塊穩(wěn)定性評(píng)估發(fā)現(xiàn)，SMI對(duì)于不穩(wěn)定斑塊檢測(cè)的特異性與CEUS相似，但敏感性顯著低于CEUS，兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于斑塊穩(wěn)定性評(píng)估具有重要意義。通過CEUS定量評(píng)估斑塊增強(qiáng)程度與斑塊內(nèi)新生血管具有良好相關(guān)性，頸動(dòng)脈斑塊新生血管不僅是心血管易損性的標(biāo)志而且為心血管事件轉(zhuǎn)歸及預(yù)后提供重要信息。炎癥等誘因引起的頸動(dòng)脈病變?nèi)找嬖龆啵珻EUS在大動(dòng)脈炎診斷及治療中的應(yīng)用也逐漸增多：王超等[6]將大動(dòng)脈炎患者按照活動(dòng)期、非活動(dòng)期分組后運(yùn)用CEUS對(duì)頸總動(dòng)脈外徑、內(nèi)膜厚度進(jìn)行定量研究發(fā)現(xiàn)：活動(dòng)期組造影劑增強(qiáng)程度明顯高于非活動(dòng)期組，與Herlin等[7]結(jié)論一致，CEUS可作為大動(dòng)脈炎隨訪的有用工具，為臨床診療方案提供重要信息。

2.對(duì)比增強(qiáng)超聲在腦動(dòng)脈檢測(cè)的應(yīng)用

常規(guī)經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color-coded sonography，TCCS）針對(duì)顳窗透聲較差患者腦動(dòng)脈顯示不理想。欒玉爽[8]運(yùn)用經(jīng)顱超聲造影對(duì)眼動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的檢出率分別為100%、84.6%、56.5%，經(jīng)顱超聲造影診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞敏感性為71.4%，特異性為92.6%。經(jīng)顱超聲造影能實(shí)時(shí)觀察腦動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)血供情況，對(duì)腦動(dòng)脈狹窄等病變具有較高準(zhǔn)確性，CEUS后腦動(dòng)脈清晰顯示，通過CEUS提高顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤以及動(dòng)靜脈畸形的顯示率，有助于腦動(dòng)脈疾病的準(zhǔn)確診治。Vinke等[9]運(yùn)用CEUS測(cè)量腦灌注并發(fā)現(xiàn)其對(duì)腦缺血檢測(cè)敏感性和特異性分別為75%～96%和60%～100%。Rim等[10]假設(shè)可以使用CEUS實(shí)時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量和監(jiān)測(cè)腦灌注并對(duì)狗進(jìn)行系列實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：CEUS可準(zhǔn)確評(píng)估腦微血管血量和紅細(xì)胞速度的變化情況，認(rèn)為CEUS具有對(duì)開顱或鉆孔患者進(jìn)行床邊測(cè)量和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦灌注的潛力。曹慧等[11]對(duì)顳窗透聲較差患者運(yùn)用TCCS聯(lián)合經(jīng)顱超聲造影對(duì)患者腦動(dòng)脈顯影后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱超聲造影敏感性、特異性與數(shù)字減影血管造影保持較高一致性，提示CEUS可作為腦動(dòng)脈疾病的有效篩查工具。說明CEUS定量評(píng)估腦灌注的耐受性、準(zhǔn)確性、可重復(fù)性均較高。CEUS清晰顯示腦血管結(jié)構(gòu)，便于進(jìn)行腦灌注監(jiān)測(cè)，是缺血性卒中患者和急性腦損傷患者腦灌注床邊監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)新技術(shù)。

3.對(duì)比增強(qiáng)超聲在胸腹主動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈疾病的應(yīng)用

相對(duì)常規(guī)彩色多普勒超聲對(duì)胸腹主動(dòng)脈夾層的診斷易受患者聲窗、偽影影響，Clevert等[12]運(yùn)用CEUS后，通過檢測(cè)真腔中早期造影劑流量和假腔中遲滯流量來區(qū)分真假腔，同時(shí)實(shí)時(shí)可視化觀察血管內(nèi)膜飄動(dòng)情況，彌補(bǔ)常規(guī)彩色多普勒超聲檢查的盲點(diǎn)，為進(jìn)一步精確診斷主動(dòng)脈夾層提供有效幫助。Horng等[13]對(duì)腹主動(dòng)脈夾層患者分別進(jìn)行常規(guī)彩色多普勒超聲和CEUS研究后發(fā)現(xiàn)前者檢測(cè)腹主動(dòng)脈夾層敏感性為68%，后者敏感性高達(dá)97%。因此針對(duì)病情不允許進(jìn)行CTA檢查患者來說CEUS是較好的替代方案。CEUS不僅在動(dòng)脈夾層診斷中發(fā)揮其獨(dú)特作用，在動(dòng)脈瘤患者及術(shù)后隨訪中也逐漸發(fā)揮其潛在價(jià)值。隨著經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)（EVAR）逐漸開展，前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)比較腹主動(dòng)脈瘤開放性手術(shù)和血管內(nèi)修復(fù)術(shù)早、晚期結(jié)局發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏的發(fā)生與EVAR術(shù)后患者短期生存率密切相關(guān)，且內(nèi)瘺發(fā)生率可達(dá)10%～45%[14]。由于CEUS具備從不同角度實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察移植物流動(dòng)方向和速度的特性，Mirza等[15]對(duì)285例EVAR術(shù)后患者內(nèi)漏檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，CEUS檢測(cè)內(nèi)漏的總靈敏度為98%，特異性達(dá)到88%，即使在支架置入術(shù)中也可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺并在術(shù)中及時(shí)矯正。Perini等[16]發(fā)現(xiàn)通過CEUS、CTA測(cè)得的動(dòng)脈瘤平均直徑分別為（56.58±8.56）mm，（57.70±8.59）mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究結(jié)論提示CEUS與CTA在術(shù)前腹主動(dòng)脈瘤直徑測(cè)量、術(shù)后內(nèi)漏監(jiān)測(cè)等方面準(zhǔn)確性相近，CEUS易于對(duì)內(nèi)漏早期識(shí)別和分類，便于患者及時(shí)進(jìn)行診治。張蕾等[17]運(yùn)用常規(guī)彩色多普勒超聲、CEUS診斷腹主動(dòng)脈穿透性粥樣硬化性潰瘍并與CTA對(duì)比發(fā)現(xiàn)常規(guī)彩色多普勒超聲聯(lián)合CEUS符合率高達(dá)100%，說明CEUS在診斷腹主動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的病變中發(fā)揮重要作用。Andrea等[18]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用CEUS對(duì)腸系膜動(dòng)脈狹窄部位及狹窄程度可以清晰顯示，這與王賢明等[19]研究結(jié)論相一致：CEUS對(duì)腸系膜動(dòng)脈狹窄及閉塞部位實(shí)現(xiàn)完整可視化成像，有效縮短腸系膜狹窄等病變的診治時(shí)間。

4.對(duì)比增強(qiáng)超聲在腎動(dòng)脈狹窄性疾病檢測(cè)的應(yīng)用

腎動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的主要原因之一，動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄高達(dá)90%以上。盡管DSA為診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，腎動(dòng)脈狹窄患者常伴腎功能不全，相對(duì)其他檢查方法，CEUS因其無輻射、無腎臟損害，作為診斷腎動(dòng)脈狹窄的新技術(shù)，近年來逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用。馮一星[20]對(duì)懷疑有腎動(dòng)脈狹窄患者分別進(jìn)行常規(guī)彩色多普勒超聲、CEUS及DSA對(duì)腎動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行診斷發(fā)現(xiàn)：以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)彩色多普勒超聲與DSA診斷腎動(dòng)脈狹窄程度的一致性系數(shù)Kappa值為0.434，CEUS與DSA的Kappa值為0.743，說明CEUS診斷腎動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確度與DSA高度一致。移植腎動(dòng)脈狹窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）在腎移植術(shù)后發(fā)生率約1%～23%，是腎移植術(shù)后較常見的血管并發(fā)癥之一，也是患者出現(xiàn)高血壓、移植腎功能下降，甚至早期死亡的重要原因[21]。Grzelak等[22]根據(jù)CEUS的時(shí)間-強(qiáng)度曲線變化來定量評(píng)估移植腎的血流灌注情況發(fā)現(xiàn)，隨著腎動(dòng)脈不同程度狹窄，造影劑流入時(shí)間發(fā)生不同程度延遲，這一指標(biāo)與腎動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)。Pan等[23]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲診斷腎動(dòng)脈狹窄特異性76.1%，CEUS對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷更加敏感，特異性高達(dá)95.7%。CEUS不僅可以提高腎動(dòng)脈狹窄的診斷準(zhǔn)確性，同時(shí)避免CT或其他介入性血管造影對(duì)腎動(dòng)脈狹窄假陽性的診斷。對(duì)于不能進(jìn)行增強(qiáng)CT或MRI檢查的患者，CEUS不僅是安全替代方案，同時(shí)具備實(shí)時(shí)可視化觀察整個(gè)增強(qiáng)階段的功能，對(duì)研究結(jié)果的獲取更加可信。

5.對(duì)比增強(qiáng)超聲在四肢動(dòng)靜脈疾病的應(yīng)用

下肢深靜脈血栓是臨床常見的周圍血管疾病，約占全部周圍血管疾病的40%，可出現(xiàn)肺栓塞等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。CEUS具備對(duì)低速血流清晰成像等優(yōu)勢(shì)廣泛用于深靜脈血栓的診治中。鄭毅等[24]將CEUS分別用于靜脈血栓置管溶栓療效不同組發(fā)現(xiàn)通過分析對(duì)應(yīng)時(shí)間-強(qiáng)度曲線可以準(zhǔn)確判斷患者置管溶栓后血栓再通情況，為臨床進(jìn)一步治療提供重要參考消息。Spiss等[25]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲造影可清晰顯示脛后靜脈，腓靜脈、大隱靜脈等深淺靜脈，這與林家東等[26]結(jié)論一致：對(duì)于患者下肢水腫嚴(yán)重、血栓位置較深等情況超聲造影可以提供更加準(zhǔn)確信息，同時(shí)有助于小腿肌間靜脈血栓、血腫、腘窩囊腫潰破的鑒別診斷。穿支靜脈作為溝通深淺靜脈的交通靜脈，穿支靜脈功能不全影響全球60%以上的人群。Zhang等[27]分別運(yùn)用常規(guī)彩色多普勒超聲和CEUS對(duì)穿支靜脈檢查發(fā)現(xiàn)：前者診斷穿支靜脈敏感性為70.2%，后者敏感性增高達(dá)89.2%。這與鞏新玲等[28]結(jié)論一致，均表明CEUS可以提高穿支靜脈診斷的敏感性，便于靜脈曲張手術(shù)順利進(jìn)行并且減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。與靜脈系統(tǒng)疾病相比，CEUS在動(dòng)脈系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用也日趨增多，嚴(yán)繼萍等[29]將糖尿病患者作為病例組與正常對(duì)照組運(yùn)用CEUS評(píng)估下肢動(dòng)靜脈造影顯像發(fā)現(xiàn)糖尿病患者造影劑通過時(shí)間顯著延長(zhǎng)，這與Timina等[30]研究結(jié)論一致：通過分析CEUS動(dòng)態(tài)時(shí)間參數(shù)進(jìn)而評(píng)估糖尿病患者下肢動(dòng)靜脈整體血流灌注情況，對(duì)于臨床規(guī)劃最佳治療策略及評(píng)估手術(shù)或藥物治療療效具有重要意義。

6.對(duì)比增強(qiáng)超聲在門靜脈、腔靜脈疾病的應(yīng)用

門靜脈栓塞常繼發(fā)于肝癌形成的癌栓及肝硬化、感染性疾病等導(dǎo)致的血栓。如何準(zhǔn)確判斷栓子性質(zhì)對(duì)于臨床治療方案及患者預(yù)后至關(guān)重要。門靜脈、腔靜脈血栓是肝硬化的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著肝硬化嚴(yán)重程度逐漸增加。Rossi等[31]通過比較CEUS、常規(guī)彩色多普勒超聲、CT對(duì)診斷門靜脈血栓敏感性發(fā)現(xiàn)，CEUS的敏感性顯著高于后兩者。陳潔鑫等[32]對(duì)門靜脈栓子行CEUS檢查并對(duì)所有栓子灌注參數(shù)分析發(fā)現(xiàn)：門靜脈癌栓造影后峰值強(qiáng)度（80.5±1.8）%、峰值時(shí)間（38.1±3.1）s、通過時(shí)間（49.1±10.1）s，門靜脈血栓各參數(shù)均為零。良性血栓無血管，在CEUS檢查期間不出現(xiàn)增強(qiáng)；惡性血栓與其起源的腫瘤具有相同增強(qiáng)模式，因此CEUS在良惡性鑒別診斷中發(fā)揮重要作用，對(duì)存在CT或MRI禁忌證患者來說CEUS是鑒別門靜脈、腔靜脈血栓的有效檢查方法。羅渝昆等[33]運(yùn)用CEUS對(duì)下腔靜脈梗阻型布加氏綜合征患者治療前后行CEUS檢查發(fā)現(xiàn)：治療前下腔靜脈肝后段顯影延遲（32±11）s，治療后顯影時(shí)間明顯縮短（11±5）s，結(jié)果提示CEUS能準(zhǔn)確顯示下腔靜脈血管梗阻部位及程度，對(duì)手術(shù)方式選擇及術(shù)后療效判斷提供重要信息。

總結(jié)：對(duì)比增強(qiáng)超聲實(shí)現(xiàn)血流信息完整可視化，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度檢測(cè)，識(shí)別不穩(wěn)定斑塊避免腦卒中發(fā)生；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈炎患者炎癥活動(dòng)情況及藥物治療效果；動(dòng)脈夾層、腸系膜缺血、腎動(dòng)脈狹窄等病變的早期診斷；動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏監(jiān)測(cè)、四肢靜脈血栓溶栓再通情況；門腔靜脈癌栓、血栓鑒別及腔靜脈梗阻療效評(píng)估等方面發(fā)揮重要作用，為臨床疾病診治提供重要幫助。