女性壓力性尿失禁手術(shù)安全共識(shí)

(中國醫(yī)促會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì),中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會(huì))

中國成年女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)的患病率高達(dá)18.9%,在50～59歲年齡段,SUI的患病率最高,為28.0%[1-3]。雖然此病對(duì)生命很少構(gòu)成威脅,但卻嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量,隨著人民生活水平的提高,此類患者的就醫(yī)要求會(huì)急劇增加。我國老齡化進(jìn)程很快,根據(jù)我國的人口調(diào)查結(jié)果,目前估計(jì)60歲以上老齡人口已經(jīng)達(dá)到2億,到2020年將超過人口的20%,我們不難看到一個(gè)極巨大的醫(yī)療需求。

臨床診治過程中,可以根據(jù)患者的臨床癥狀、尿墊實(shí)驗(yàn)或國家尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡表對(duì)尿失禁程度進(jìn)行評(píng)估。一旦患者SUI診斷成立,就需要與患者充分溝通包括抗尿失禁手術(shù)在內(nèi)的各種治療方案。自上世紀(jì)90年代中期無張力吊帶尿道中段懸吊術(shù)(mid-urethal sling,MUS)運(yùn)用以來,抗尿失禁手術(shù)除具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢外,更是取得良好的長期有效率。MUS治療的機(jī)制是在腹壓增加導(dǎo)致尿道下移過程中關(guān)閉將開放的尿道中段,從而達(dá)到治療目的,其早期代表性產(chǎn)品為無張力陰道吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape, TVT)。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)均證實(shí)TVT術(shù)10年有效率達(dá)90%以上[4]。2007年國際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society,ICS)認(rèn)可無張力吊帶尿道中段懸吊術(shù)取代Burch手術(shù)成為治療女性SUI的金指標(biāo)[5]。

目前無張力吊帶尿道中段懸吊術(shù)產(chǎn)品繁多,但除吊帶產(chǎn)品不同外,其根本的手術(shù)方式只有三類,即經(jīng)恥骨后途徑(retropubic,RP)、經(jīng)閉孔途徑(trans-obtureter,TO)及單切口途徑(single incision surgery,SIS)。隨著產(chǎn)品的不斷更新,無張力吊帶尿道中段懸吊術(shù)在臨床上得到了廣泛開展,但相應(yīng)的,一些處理上的不規(guī)范也逐漸暴露了出來。

本共識(shí)將從醫(yī)院及科室條件保障、患者篩選及管理、具體實(shí)施操作、特殊情況處置、不良事件管理等方面對(duì)無張力吊帶尿道中段懸吊術(shù)的規(guī)范開展提供參考,以推動(dòng)該技術(shù)的發(fā)展與安全控制,惠及患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu),需特別說明的是其他手術(shù)類型不在本共識(shí)范圍內(nèi)。

1 醫(yī)院、科室條件保障

1.1 組織架構(gòu)SUI對(duì)手術(shù)醫(yī)院要求較低,普通縣級(jí)醫(yī)院就可以開展SUI手術(shù),住院日也逐漸減少,目前已經(jīng)達(dá)到門診、日間手術(shù)水平。SUI圍手術(shù)期需要多個(gè)學(xué)科合作,醫(yī)院應(yīng)該具備相應(yīng)的科室或者具有與這些科室迅速聯(lián)系的能力,其中包括：檢驗(yàn)科、影像科(放射、超聲、介入科)、心電圖、輸血科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室、普通外科(能夠處理腸管及血管損傷等并發(fā)癥)、內(nèi)科(具有圍手術(shù)期評(píng)估治療心血管、呼吸和感染性疾病的能力)、藥房(有基本的下尿路癥狀治療用藥)。

SUI手術(shù)開展的主體可以為泌尿外科或者婦產(chǎn)科[6]。對(duì)較嚴(yán)重并發(fā)癥,如出血、吊帶尿道膀胱侵蝕等有相應(yīng)的處理渠道和合作團(tuán)隊(duì)。

專家共識(shí)推薦:泌尿外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室等基本學(xué)科設(shè)置是女性SUI手術(shù)開展的基礎(chǔ),手術(shù)開展單位可進(jìn)一步完善其他相關(guān)科室的配置,以便圍手術(shù)期的安全與綜合管理。

1.2 人員配備泌尿外科或婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)具備充分的理論和實(shí)踐基礎(chǔ),特別是尿流動(dòng)力學(xué)和盆底疾病的基本知識(shí),能夠獨(dú)立進(jìn)行膀胱鏡檢查,能夠同時(shí)處理膀胱脫垂或陰道前壁脫垂等陰道前腔疾病,能夠處理膀胱過度活動(dòng)癥、出口梗阻等常見的下尿路癥狀疾病,能夠?qū)κ中g(shù)的常見并發(fā)癥做出處理,護(hù)理團(tuán)隊(duì)具備基本的理論知識(shí)儲(chǔ)備,知曉手術(shù)操作方式,熟悉圍手術(shù)期護(hù)理和患者管理方法。

專家共識(shí)推薦:專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)理及麻醉團(tuán)隊(duì)是開展SUI手術(shù)的基本；檢驗(yàn)、影像等團(tuán)隊(duì)是開展手術(shù)的保障。

1.3 設(shè)備匹配需配備常規(guī)經(jīng)陰式手術(shù)器械。圍手術(shù)期須具備尿流動(dòng)力學(xué)盆底三維超聲的檢查設(shè)備與技術(shù),同時(shí)應(yīng)具有膀胱鏡的檢查設(shè)備,以備必要時(shí)使用。

目前國內(nèi)外主流的女性SUI治療手段因穿刺路徑不同,分為以TVT為代表的恥骨后路徑和以經(jīng)閉孔陰道尿道中段懸吊術(shù)(transobturator tension-free vaginal tapes,TO-TVT)為代表的閉孔路徑[7]。

經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術(shù)為經(jīng)典SUI手術(shù)治療,除應(yīng)配備常規(guī)經(jīng)陰式手術(shù)器械及尿道膀胱鏡檢設(shè)備外,手術(shù)所需耗材包括：聚丙烯網(wǎng)片、網(wǎng)片外鞘及穿刺套件(穿刺導(dǎo)引針及手柄)。

根據(jù)手術(shù)入路的不同,經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)又分為由外至內(nèi)(TOT)和由內(nèi)至外(TVT-O)兩種方式。所需配備手術(shù)設(shè)備同上,手術(shù)耗材主要包括：聚丙烯TVT吊帶、聚乙烯螺旋形導(dǎo)針及導(dǎo)引桿3部分。

1.4 患者管理入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行護(hù)理告知及入院宣教,術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行行為和心理健康指導(dǎo),增強(qiáng)治療信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。入院后主管醫(yī)師實(shí)施管理和查房,具備溝通機(jī)制或渠道?？剖叶ㄆ陂_展相關(guān)知識(shí)科普講座,加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自身管理。術(shù)后有基本監(jiān)護(hù)措施,做好尿管及排尿護(hù)理和陰道護(hù)理。進(jìn)行患者出院指導(dǎo),如針對(duì)盆底肌肉的收縮訓(xùn)練。由獨(dú)立的醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)行后續(xù)隨訪,包括網(wǎng)片引發(fā)的不良反應(yīng),患者主/客觀控尿狀態(tài)等。

專家共識(shí)推薦:患者及其家屬對(duì)病情及治療方式的知悉,對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的信任及配合是無張力吊帶尿道中段懸吊術(shù)順利開展的前提,醫(yī)療單位應(yīng)具備完善的患者管理機(jī)制,從入院、手術(shù)、護(hù)理、隨訪等各階段對(duì)患者進(jìn)行全方面管理。

2 實(shí)施操作

2.1 患者的選擇與評(píng)估

2.1.1手術(shù)適應(yīng)證 ①非手術(shù)治療效果不佳或預(yù)期效果不佳的患者；②不能堅(jiān)持或不能耐受非手術(shù)治療的患者;③中重度SUI嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者；④對(duì)生活質(zhì)量要求較高的患者；⑤伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者,同時(shí)存在SUI時(shí)。

專家共識(shí)推薦:手術(shù)治療的最主要目的是提高患者的生活質(zhì)量,適合于保守治療效果不佳的患者。

2.1.2手術(shù)禁忌證 存在以下情況時(shí)應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療及手術(shù)方式：①混合性尿失禁(尤其以急迫性尿失禁為主),應(yīng)先采用M受體阻滯劑或者β受體激動(dòng)劑等藥物治療,如癥狀明顯改善,可不手術(shù)治療；如治療效果不佳,提示患者為SUI為主的混合性尿失禁,可選擇手術(shù)治療；②對(duì)于合并尿道陰道瘺、尿道侵蝕、術(shù)中尿道損傷和/或尿道憩室的SUI患者,均不能使用合成吊帶,可使用自體筋膜或生物吊帶；③SUI合并逼尿肌功能減退、尿潴留、膀胱容量小的患者慎重選擇抗尿失禁手術(shù)。

存在以下情況時(shí),應(yīng)在患者一般情況調(diào)整好,或病情基本穩(wěn)定后手術(shù)：①系統(tǒng)疾病,如嚴(yán)重的高血壓、急性心肌梗死、未能控制的心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、近期發(fā)生腦血管意外者；嚴(yán)重的支氣管哮喘、肺氣腫合并肺部感染、肺功能顯著減退者；嚴(yán)重的肝、腎功能異常、全身出血性疾病、嚴(yán)重的糖尿病血糖未能有效控制者；精神障礙、不能配合手術(shù)者。②局部或?qū)？萍膊?，如急性泌尿生殖系統(tǒng)感染者；髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不能采取截石位者；嚴(yán)重尿道狹窄者。

專家共識(shí)推薦:女性SUI手術(shù)無絕對(duì)禁忌證,可在控制好患者伴隨疾病的基礎(chǔ)之上,選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。

2.1.3術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的身體狀況和SUI進(jìn)行全面評(píng)估,確保圍手術(shù)期安全和手術(shù)效果。術(shù)前患者評(píng)估分為一般狀況評(píng)估與SUI評(píng)估,其中一般狀況評(píng)估包括常規(guī)進(jìn)行血尿糞常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、血糖、凝血功能以及心電圖等檢查。對(duì)項(xiàng)目異?；蚝喜⒒A(chǔ)疾病者視情況選擇其他檢查。SUI評(píng)估包括①排尿日記：連續(xù)記錄72 h排尿情況,包括每次飲水時(shí)間、飲水量、排尿時(shí)間、尿量,尿失禁時(shí)間和伴隨癥狀等；②壓力誘發(fā)試驗(yàn)：對(duì)于發(fā)現(xiàn)SUI有較高的敏感度和特異度；③尿墊試驗(yàn)：可以確認(rèn)是否存在尿失禁,但它不能區(qū)分具體類型的尿失禁；④棉簽試驗(yàn)：可以進(jìn)行女性尿失禁病因的初步鑒別；⑤殘余尿測定(任何方法)：殘余尿量增加可能意味著膀胱收縮功能受損,會(huì)增加術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)；另外,應(yīng)該慎重考慮膀胱排空不完全與尿路感染間的關(guān)系,對(duì)于殘余尿量增多的患者術(shù)前需行中段尿培養(yǎng)；⑥侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查：SUI的診斷主要依靠癥狀及患者的主訴,對(duì)于非復(fù)雜性SUI,術(shù)前進(jìn)行侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查并不是必須的,而對(duì)于復(fù)雜性SUI則有必要進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。

專家共識(shí)推薦:完善的術(shù)前檢查與準(zhǔn)備是保障手術(shù)安全和效果的前提,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者身體狀況、伴隨疾病,并明確SUI的嚴(yán)重程度,是否為復(fù)雜性SUI。對(duì)存在系統(tǒng)疾病者術(shù)前應(yīng)予以糾正。

2.1.4術(shù)前談話與過程管理 術(shù)前需要讓患者和家屬充分了解病情及手術(shù)治療背后的理由。首先,需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)SUI只影響生活質(zhì)量；其次,針對(duì)患者的自身情況講解選擇本次手術(shù)方式的原因、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及處理方案、疾病預(yù)后等信息；最后,應(yīng)告知患者術(shù)后堅(jiān)持盆底訓(xùn)練和保持體型的重要性。

主管醫(yī)生應(yīng)在術(shù)后盡早與患者進(jìn)行溝通,及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在尿頻、尿急、排尿困難以及手術(shù)部位疼痛等問題。

治療過程中由主管醫(yī)師或?qū)ｉT人員對(duì)患者進(jìn)行全程管理,在圍手術(shù)期及隨訪各階段對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)教育和指導(dǎo)。推薦術(shù)后6周內(nèi)至少進(jìn)行1次隨訪,主要了解近期并發(fā)癥。6周以后主要了解遠(yuǎn)期并發(fā)癥及手術(shù)療效。

專家共識(shí)推薦:術(shù)前談話與簽字是手術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié),應(yīng)由主管或手術(shù)醫(yī)師親自進(jìn)行,其目的在于患者的知情同意,也在于醫(yī)師的自我保護(hù)。談話時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥,使患者充分了解手術(shù)情況,但不可過度夸大,使患者喪失信心。

2.2 手術(shù)操作

2.2.1手術(shù)目的與流程 無張力吊帶尿道中段懸吊術(shù)的目的在于起到類似恥骨尿道韌帶的支撐作用,在應(yīng)力狀態(tài)下起到抬高和關(guān)閉尿道的作用,維持尿控。本共識(shí)集中討論TVT及TVT-O(由內(nèi)向外)。

2.2.1.1TVT手術(shù)流程 ①麻醉；②擺放截石位,髖關(guān)節(jié)屈曲80°～100°,下肢外展30°～45°,膝蓋彎曲使小腿平行于軀干。髖關(guān)節(jié)過度屈曲可壓迫或牽拉腹股溝神經(jīng)和坐骨神經(jīng),腿架壓迫腓骨頸可損傷腓總神經(jīng)。可于腿架相應(yīng)部位鋪襯墊防止壓瘡和周圍神經(jīng)損傷,并避免過度屈曲、外展膝、髖關(guān)節(jié)造成損傷[8]；③手術(shù)區(qū)域消毒、鋪單；④留置導(dǎo)尿；⑤距離尿道口1～1.5 cm,做陰道前壁縱行切口,長約1.5 cm；⑥剪刀銳性剪開(寬度約1 cm)尿道旁恥骨尿道韌帶直至尿道旁疏松間隙,形成隧道,剪刀尖端可觸及恥骨支后下緣；同樣方法銳性分離對(duì)側(cè)；⑦于恥骨聯(lián)合上緣中線旁開2 cm處分別各預(yù)留一0.3 cm小切口；⑧在左手食指引導(dǎo)下穿刺針置入患者右側(cè)尿道旁隧道,針尖指向患者同側(cè)肩部,穿刺過程中穿刺針保持水平,手柄保持豎直。一旦出現(xiàn)突破感,緊貼恥骨骨盆內(nèi)表面向上穿刺,于恥骨上緣同側(cè)預(yù)留小切口處穿出皮膚；⑨膀胱鏡檢,如發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔,應(yīng)取出該側(cè)穿刺針,重新穿刺；⑩于尿道與吊帶之間墊一把剪刀尖部或大鑷子尖部,緊貼恥骨聯(lián)合下緣,平行于處女膜緣,調(diào)整吊帶張力；如有塑料保護(hù)套,應(yīng)先取出塑料保護(hù)套；最后旋轉(zhuǎn)取出直角鉗；全層縫合陰道壁切口,平皮下剪除多余吊帶；留置導(dǎo)尿。

2.2.1.2TVT-O(由內(nèi)向外)手術(shù)流程 ①常規(guī)麻醉；②取截石位(同TVT)；③手術(shù)區(qū)域消毒、鋪單；④留置導(dǎo)尿,排空膀胱；⑤平尿道外口劃第1條水平線,距第1條水平線上方2 cm處標(biāo)記第2條水平線。第2條線在股部皺襞交點(diǎn)處外側(cè)2 cm處分別標(biāo)記兩側(cè)TVT-O出口；⑥在陰道前壁尿道外口下方1.0 cm處作1.0 cm縱形切口,將陰道壁與尿道分開后,持彎剪繼續(xù)使用“推-進(jìn)”的技術(shù)進(jìn)行分離；⑦將翼狀導(dǎo)引器插入被分離的路徑,沿翼狀導(dǎo)引器的通路插入螺旋狀推針器。將器械推入,轉(zhuǎn)平,然后輕輕地穿過閉孔膜。一旦完成,取出翼狀導(dǎo)引器。之后,將螺旋狀推針器手柄推向中線,同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)手柄。推針器的頂端應(yīng)該從先前確定的TVT-O穿出點(diǎn)穿出。抓住塑料管的頂端使其穩(wěn)定,然后反轉(zhuǎn)螺旋狀推針器,將其取出。從皮膚上拉出塑料管和網(wǎng)帶。同樣過程穿刺對(duì)側(cè),確保網(wǎng)帶平放在尿道下。當(dāng)網(wǎng)帶放置好之后,拉掉塑料外套。為避免拉的過緊,在拉掉塑料外套時(shí),在尿道和網(wǎng)帶中間墊一把剪刀尖部或大鑷子尖部,調(diào)整松緊后,縫合陰道前壁切口；平皮下剪除多余吊帶。

專家共識(shí)推薦:手術(shù)技巧是確保手術(shù)安全性、有效性、可重復(fù)性的重要保障。建議術(shù)者應(yīng)在術(shù)前熟悉盆底解剖和穿刺路徑,術(shù)中盡可能避免過度解剖,可減少手術(shù)出血量,并確保吊帶與周圍組織的貼合摩擦。

2.2.2吊帶準(zhǔn)備 現(xiàn)在所使用的植入物為Ⅰ類補(bǔ)片,也就是巨孔單纖維聚丙烯材料,且網(wǎng)孔直徑大于75 μm。這些材料可進(jìn)一步通過重量分類(輕、中、重)。不使用Ⅱ類(如微孔材料)與Ⅲ類(如含微孔組分的植入物或多纖維編織的植入物)合成補(bǔ)片,因?yàn)檫@些材料提高了補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,更有可能發(fā)生侵蝕、竇道形成或感染。

2.2.3陰道窺查 穿刺時(shí)對(duì)側(cè)手指置入陰道內(nèi)引導(dǎo)穿刺方向可避免陰道穿孔,穿刺后應(yīng)仔細(xì)探查陰道,發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)取出吊帶,重新穿刺。

2.2.4膀胱鏡檢 行經(jīng)恥骨后無張力吊帶尿道中段懸吊術(shù),穿刺后應(yīng)用70°內(nèi)窺鏡,配合F22膀胱鏡鞘行膀胱鏡檢。發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)取出穿刺針,重新穿刺。

專家共識(shí)推薦:良好的手術(shù)技巧可以降低膀胱穿孔的發(fā)生率,但無法完全消除。建議所有行經(jīng)恥骨后無張力吊帶尿道中段懸吊術(shù)的患者術(shù)中行膀胱鏡檢查。

2.2.5手術(shù)記錄 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后及時(shí)完成,重點(diǎn)描述穿刺途徑,使用吊帶品牌及型號(hào),術(shù)中膀胱鏡下發(fā)現(xiàn),術(shù)中并發(fā)癥及相應(yīng)處理措施。

2.2.6病理報(bào)告 原則上術(shù)前應(yīng)排除膀胱腫瘤。如術(shù)中膀胱鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤樣病變,建議取活檢。病檢申請(qǐng)單中應(yīng)詳細(xì)描述術(shù)中所見。根據(jù)病理報(bào)告決定進(jìn)一步診療和隨訪方案。

2.3 術(shù)后處理術(shù)后陰道塞紗壓迫止血,24 h后取出。預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d,常規(guī)選擇二代頭孢、甲硝唑。術(shù)后注意陰道清潔,局部可吸收線常規(guī)3～6周后自行脫落。

2.4 術(shù)后療效評(píng)估

2.4.1尿失禁癥狀改善評(píng)估 主觀意識(shí)改善：患者自覺無漏尿,或漏尿情況明顯好轉(zhuǎn),咳嗽、噴嚏、行走時(shí)均無漏尿。

客觀評(píng)估：尿道試驗(yàn)?zāi)驂|增重<1 g,超聲殘余尿陰性。

2.4.2術(shù)后隨訪 包括經(jīng)恥骨后路徑陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)、經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)均需要定期隨訪,推薦術(shù)后1月、3月、6月復(fù)診行膀胱、殘余尿、尿常規(guī)復(fù)查。如術(shù)前既有逼尿肌乏力的患者可適當(dāng)?shù)奶岣邚?fù)診頻率。1年后每年1次復(fù)診。

3 臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制

3.1 手術(shù)并發(fā)癥及處理

3.1.1出血 血腫特指的是發(fā)生的恥骨后血腫,術(shù)后出血發(fā)生率為0.09%,損傷恥骨后靜脈叢是導(dǎo)致出血的主要原因[10]。其中經(jīng)恥骨后患者中發(fā)生率高達(dá)16.1%,而經(jīng)閉孔僅為2.4%。術(shù)后出血主要表現(xiàn)為下腹部疼痛不適,恥骨后血腫或排尿障礙等,主要是通過彩超確認(rèn)。

防治措施：①加強(qiáng)醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)；②對(duì)于有凝血機(jī)制障礙或者服用抗凝藥物者應(yīng)請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生咨詢；③TVT手術(shù)時(shí)盡量緊貼恥骨后緣和靠近中線,分離陰道尿道間隙的時(shí)候?qū)哟吻宄?；④恥骨后血腫一般可自行吸收,必要時(shí)行穿刺引流。術(shù)后予以紗布卷陰道填塞,下腹部放置軟管充分引流,同時(shí)預(yù)防性使用抗生素。

3.1.2膀胱損傷 TVT造成膀胱損傷的發(fā)生率略高于TOT,主要常見于有腹部盆腔手術(shù)、懸吊術(shù)后或有剖宮術(shù)病史患者。40個(gè)臨床試驗(yàn)顯示膀胱損傷比例為2.54%[11]。膀胱穿孔的表現(xiàn)為：膀胱鏡下可見穿刺針、不正常的出血。

防治膀胱損傷的措施有：①穿刺時(shí)保持膀胱空虛；②TVT手術(shù)時(shí),用導(dǎo)引桿將膀胱推向推針面相反的一側(cè),同時(shí)穿刺針緊貼恥骨后面,整個(gè)穿刺過程在恥骨后間隙內(nèi)完成；③初次發(fā)生穿孔時(shí),拔出穿刺針繼續(xù)再行穿刺。留置導(dǎo)尿1周,考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7 d[12-13]。

3.1.3尿道損傷 尿道中段懸吊術(shù)中的尿路損傷主要為尿道損傷和膀胱穿孔。尿道損傷的發(fā)生率為0.2%,尤其好發(fā)于再次手術(shù)的患者,過深地切開陰道前壁和尿道底層筋膜是其常見原因。尿道損傷的早期征象包括血尿及從陰道口溢出尿液,或可以看到或觸到導(dǎo)尿管。

防治尿道損傷的措施,除加強(qiáng)手術(shù)技能的培訓(xùn)外,還應(yīng)注意術(shù)中可在陰道前壁及穿刺途徑注射生理鹽水,形成水墊,分離和穿刺時(shí)可進(jìn)一步降低損傷尿道的概率。發(fā)現(xiàn)尿道損傷后,用5-0可吸收線間斷縫合破損口,同時(shí)以十字交叉縫合的方式修補(bǔ)降低尿道陰道瘺的發(fā)生率。縫合并充分止血后,可以繼續(xù)穿刺置入吊帶,術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,適當(dāng)補(bǔ)充小劑量雌激素。

3.1.4閉孔神經(jīng)損傷 很少見,是經(jīng)閉孔途徑手術(shù)(TVT-O、Monarc)的特有并發(fā)癥[14]。主要表現(xiàn)為受累側(cè)的下肢活動(dòng)障礙和放射性大腿根部疼痛(位于腹股溝區(qū)和大腿內(nèi)側(cè)),但均在短期內(nèi)自行緩解。檢查時(shí),感覺異?；驕p退，內(nèi)收肌的運(yùn)動(dòng)功能喪失,局部診斷性注射麻醉藥物可以作為輔助手段。如果采用保守的治療方法(如閉孔神經(jīng)阻滯)緩解癥狀不理想,可行手術(shù)探查和原發(fā)性神經(jīng)修復(fù)或移植。

防治閉孔神經(jīng)損傷的要點(diǎn)：①膀胱截石位雙下肢充分屈曲外展可增大穿刺針與閉孔血管神經(jīng)間距,減少損傷機(jī)會(huì)；②穿刺針嚴(yán)格以恥骨降支為骨性標(biāo)志走行以降低閉孔血管神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)；③一旦出現(xiàn)腹股溝區(qū)域疼痛不適,治療以藥物止痛和局部理療為主。經(jīng)保守治療后,其癥狀一般在4周內(nèi)消失或緩解,極少數(shù)疼痛持續(xù)較久[15-16]。

3.1.5感染 術(shù)后尿路感染(urinary tract infection,UTI)的發(fā)生率約為4%,常發(fā)生于手術(shù)后6周內(nèi)[17-18]。尿路感染多由膀胱內(nèi)導(dǎo)尿管引起,也有術(shù)后尿潴留繼發(fā)感染。與TOT相比,TVT增加了風(fēng)險(xiǎn)?？赡芘cTVT手術(shù)過程中的膀胱鏡檢查，易于引入尿路病原體進(jìn)入尿道和膀胱腔,誘發(fā)定植尿路病原菌有關(guān),術(shù)后殘余尿過多(超過100 mL)也是尿路感染發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[15]。

防治尿路感染的措施：①預(yù)防措施為患者術(shù)前應(yīng)該排除尿路感染,術(shù)后盡量采取間歇性導(dǎo)尿而非持續(xù)導(dǎo)尿；②手術(shù)過程中避免對(duì)膀胱神經(jīng)的損傷和吊帶過緊,以避免術(shù)后尿潴留繼發(fā)感染；③術(shù)前應(yīng)先良好控制血糖,術(shù)中注意無菌操作及預(yù)防使用抗生素。

切口感染的發(fā)生率約為0.8%。感染原因可能為SUI患者多為中老年女性,尤其為絕經(jīng)后婦女,陰道抵抗力差,如同時(shí)合并老年性陰道炎或糖尿病,可增加陰道切口愈合不良率,導(dǎo)致感染,并增加陰道網(wǎng)片暴露率。

防治尿路感染的措施： ①術(shù)前應(yīng)先治療老年性陰道炎,并良好控制血糖；②術(shù)中注意無菌操作及預(yù)防使用抗生素；③患者在術(shù)后4～6周內(nèi)避免性生活,亦可減少切口感染的發(fā)生。

3.1.6新發(fā)尿頻尿急癥狀 手術(shù)后患者可能出現(xiàn)新發(fā)的尿頻尿急癥狀,在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的尿路刺激癥狀大部分與感染有關(guān),部分患者因吊帶過緊導(dǎo)致。文獻(xiàn)報(bào)道,長期隨訪中新發(fā)尿頻尿急的發(fā)生率會(huì)逐年增加,5年隨訪發(fā)生率在7%左右[19-20],認(rèn)為這與年齡的增長、膀胱功能老化、肥胖、便秘、激素水平有關(guān)系[21-23]。

出現(xiàn)新發(fā)的尿頻尿急,早期需要及時(shí)抗感染治療,但如證實(shí)吊帶過緊,需要及時(shí)減除部分吊帶,解除梗阻。如排除感染及梗阻等繼發(fā)因素,可采用抗膽堿能藥物、β3受體激動(dòng)劑等對(duì)癥藥物或其他治療手段。

專家共識(shí)推薦:術(shù)后新發(fā)的尿頻尿急癥狀需要首先明確病因,解除繼發(fā)因素,然后可遵循膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder,OAB)治療原則處置。

3.1.7排尿困難及尿潴留 暫時(shí)性尿潴留在吊帶術(shù)后較為常見,由于對(duì)術(shù)后膀胱出口梗阻有不同的定義,其發(fā)生率為0.6%～26%[24-26],這與吊帶過緊、盆腔臟器脫垂、麻醉方式、逼尿肌收縮無力及尿道水腫有關(guān)[27]。

手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的排尿困難或尿潴留,早期需要間歇導(dǎo)尿或留置尿管以及定期尿道擴(kuò)張,晚期患者考慮吊帶過緊,需要手術(shù)切斷或切除吊帶,大約1%～2.8% 患者出現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道吊帶松解后,93%的患者能排尿順暢,而再次出現(xiàn)尿失禁的幾率僅3%[28]。

專家共識(shí)推薦:術(shù)前評(píng)估膀胱收縮功能、術(shù)中恰當(dāng)?shù)乇３值鯉o張力及減少對(duì)尿道的過度分離是手術(shù)后減少尿潴留發(fā)生率的關(guān)鍵。

3.1.8吊帶暴露及侵蝕 吊帶暴露及侵蝕可發(fā)生于陰道、尿道及膀胱,發(fā)生的原因包括局部感染、尿道血供缺失(如放療或雌激素的缺乏)、吊帶過緊、術(shù)中尿道過度解剖、術(shù)中尿道損傷、術(shù)后尿道擴(kuò)張及間歇導(dǎo)尿損傷、過度性生活等[29]。另外,對(duì)于經(jīng)恥骨后路徑可能出現(xiàn)吊帶暴露于膀胱,這與術(shù)中穿刺盡管未突破膀胱黏膜,但路徑貼近膀胱或從膀胱肌層穿入有關(guān)。

手術(shù)中精細(xì)的外科操作和使用生物相容性良好的植入材料能降低吊帶暴露及侵蝕的發(fā)生率。目前文獻(xiàn)報(bào)道傾向于使用大孔聚丙烯吊帶,增大網(wǎng)孔尺寸可以使組織更好地向內(nèi)生長,并促進(jìn)它與周圍組織整合生長,降低了纖維化和感染。對(duì)于經(jīng)恥骨后路徑吊帶暴露于膀胱,需要在手術(shù)中避免貼近膀胱或從膀胱肌層穿入,在膀胱鏡下仔細(xì)觀察。

一旦吊帶暴露于陰道需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并局部處理,0.5 cm以內(nèi)的吊帶暴露并癥狀不明顯的陰道吊帶侵蝕可行保守治療,建議患者避免性生活,并局部外涂雌激素軟膏以促進(jìn)陰道黏膜的生長。如有感染或已經(jīng)侵蝕尿道、膀胱,需要立即通過腹腔鏡和膀胱鏡下、開放手術(shù)取出或切割暴露的吊帶,切除壞死組織,并對(duì)尿道或膀胱進(jìn)行多層修補(bǔ)[30]。

3.1.9吊帶相關(guān)疼痛、性交痛 腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)疼痛常發(fā)生在經(jīng)閉孔吊帶手術(shù)后,但大多在術(shù)后1個(gè)月后逐步緩解,經(jīng)閉孔吊帶術(shù)式后3.8%～9.7%的患者出現(xiàn)持續(xù)性腹股溝疼痛[31-32]。一般認(rèn)為經(jīng)閉孔手術(shù)后腹股溝疼痛主要是部分吊帶留置在閉孔及大腿內(nèi)收肌群中,對(duì)閉孔神經(jīng)的分支造成刺激所致[33],吊帶對(duì)閉孔周圍的肌腱組織刺激和壓迫是引起腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)疼痛的另一個(gè)因素[34]。有部分作者報(bào)道不穿入內(nèi)收肌群的改良術(shù)式(如TVT-A、TVT-S等)能降低術(shù)后腹股溝疼痛的發(fā)生率[35-36]。

性交痛和伴侶疼痛的報(bào)道發(fā)生率較低,為1.3%～12.9%[37-39]。性交痛可能和盆底重建手術(shù)改變原有解剖結(jié)構(gòu)有關(guān),如陰道軸角度改變、術(shù)后異常瘢痕形成使陰道縮窄等。吊帶也可促進(jìn)條帶狀纖維組織形成,可被患者或性伴侶觸及；若發(fā)生網(wǎng)片后移可更接近前穹窿,導(dǎo)致性交痛。避免吊帶部位疼痛,建議術(shù)中采用增加縫合皮下組織厚度、陰道黏膜對(duì)合平整及使用可吸收、生物相容性較好的縫線。對(duì)術(shù)后性交痛者,需仔細(xì)檢查,排除陰道瘢痕、條帶狀物、陰道狹窄及網(wǎng)片擠壓等因素,部分患者在中線離斷吊帶可緩解癥狀。

3.1.10SUI復(fù)發(fā) 術(shù)后SUI再次復(fù)發(fā)并不少見,目前文獻(xiàn)認(rèn)為的風(fēng)險(xiǎn)因素與年齡、術(shù)前尿道括約肌功能障礙、肥胖、伴發(fā)盆腔臟器脫垂并加重、同步進(jìn)行POP修補(bǔ)手術(shù)[40]、行子宮切除手術(shù)、激素水平及神經(jīng)系統(tǒng)損害等有關(guān)。文獻(xiàn)認(rèn)為子宮切除術(shù)后神經(jīng)生理損傷甚至陰道壁瘢痕可能影響尿道括約肌控尿功能,但目前無明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明不同的手術(shù)路徑與尿失禁復(fù)發(fā)率有關(guān)[41]。

術(shù)后復(fù)發(fā)SUI的治療一般建議先進(jìn)行保守治療,包括藥物治療、行為治療(盆底肌訓(xùn)練)、生物反饋治療、盆底肌電刺激治療以及電針灸等方式輔助治療。如果經(jīng)過長期輔助治療仍無效,可考慮再次手術(shù)治療,不同首次手術(shù)路徑的其他吊帶術(shù)、自體筋膜懸吊術(shù)、吊帶折疊術(shù)以及尿道周圍填充物注射人工尿道括約肌植入手術(shù)均是可選擇的治療方法[42-44]。

專家共識(shí)推薦:術(shù)后尿失禁再次復(fù)發(fā)需要首先明確病因,明確尿失禁診斷類型,治療上需要采用綜合個(gè)體治療方式。

3.2 特殊人群或情況的處置

3.2.1尿失禁合并盆底臟器脫垂 盆腔器官脫垂通常伴隨SUI,在很多情況下,SUI可能在盆腔器官脫垂減輕或緩解以及術(shù)后新發(fā)。因此對(duì)于盆腔器官脫垂伴/不伴有SUI的患者在治療方案的選擇上尚存在一定爭議。目前文獻(xiàn)報(bào)道顯示,盆腔器官脫垂患者合并SUI或隱匿性尿失禁,脫垂手術(shù)同時(shí)實(shí)施尿道中段吊帶手術(shù)能夠改善術(shù)后主觀SUI發(fā)生率,但考慮到術(shù)后尿失禁癥狀可能減輕或改善,因此術(shù)前應(yīng)充分溝通,可以考慮推遲尿道中段懸吊術(shù),而實(shí)施延遲/分步(術(shù)后3月)的尿失禁手術(shù)。對(duì)于盆腔器官脫垂未合并SUI患者,自體陰道前壁修補(bǔ)術(shù)比尿道中段吊帶手術(shù)能更好的降低術(shù)后新發(fā)SUI及部分預(yù)防術(shù)后尿失禁,但自體組織修補(bǔ)術(shù)后盆腔器官脫垂的復(fù)發(fā)率更高[44]。

專家共識(shí)推薦:術(shù)前對(duì)盆腔器官脫垂患者進(jìn)行充分的尿失禁評(píng)估,可采用尿常規(guī)、尿墊試驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)檢查(推薦佩戴子宮托進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查)、OAB評(píng)分、尿失禁問卷評(píng)分等,根據(jù)尿失禁評(píng)估結(jié)果,在與患者進(jìn)行充分溝通的前提下,采取同步或分步手術(shù)治療的方案。

3.2.2尿失禁合并尿道憩室 尿道憩室患者可表現(xiàn)為類似漏尿的癥狀,尤其憩室較大的時(shí)候,排尿時(shí)由于尿液灌入,可在尿道腹側(cè)看到或觸及包塊,憩室受壓迫時(shí)可有尿液自尿道口滴出,伴隨腫塊縮小,可伴有血尿，因此，臨床上需要與SUI進(jìn)行鑒別。鑒別方法可采用尿常規(guī)、尿道鏡以及尿道造影,甚至核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)[45]。尿道憩室常常合并尿失禁,發(fā)生率10%～60%,僅有1.4%尿道憩室患者接受了尿失禁的評(píng)估[46-49]。建議對(duì)于尿道憩室進(jìn)行尿失禁的評(píng)估。尿道憩室切除術(shù)后新發(fā)SUI的發(fā)生率在16%～20.3%,其風(fēng)險(xiǎn)因素包括憩室直徑大于3 cm以及憩室位于近端尿道[50-53]。

關(guān)于SUI合并尿道憩室的處理目前尚未達(dá)成一致意見,有些醫(yī)生認(rèn)為治療SUI的同時(shí)進(jìn)行尿道憩室切除手術(shù),也有一些醫(yī)生建議分階段進(jìn)行手術(shù)。在切除尿道憩室同時(shí)可采用自體陰道筋膜/腹直肌筋膜/闊筋膜或合成吊帶進(jìn)行尿道中段懸吊術(shù)[54-55],建議在新鮮重建尿道下謹(jǐn)慎使用合成吊帶,以減少侵蝕的可能。

專家共識(shí)推薦:建議對(duì)SUI患者進(jìn)行充分的尿道憩室鑒別診斷,可采用體格檢查、尿常規(guī)、尿道鏡、尿道造影、MRI等檢查方法。根據(jù)患者尿道憩室的大小、位置、合并癥情況以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)個(gè)體化處理,可采取同步或分步手術(shù)治療方案,謹(jǐn)慎選擇合成吊帶。

3.2.3抗尿失禁手術(shù)后尿失禁復(fù)發(fā) 尿道中段懸吊術(shù)后SUI復(fù)發(fā)率在2%～23%[56-57],處理復(fù)發(fā)性SUI尚缺乏共識(shí)。2013年Cochrane文獻(xiàn)綜述認(rèn)為沒有數(shù)據(jù)推薦或否認(rèn)針對(duì)尿道中段懸吊術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)性SUI的治療方案[57]。2012年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Urological Association,EUA)關(guān)于SUI的診治指南推薦如果對(duì)復(fù)發(fā)性SUI患者采取手術(shù)治療,需要進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)體化評(píng)估,包括患者、手術(shù)方案、術(shù)者以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件,并提醒患者一線治療方案(保守治療)的安全性以及獲益更優(yōu)于二線手術(shù)治療[58]。2017年加拿大盆底術(shù)后復(fù)發(fā)性SUI診療指南則指出：保守治療是復(fù)發(fā)性SUI的一線治療方案,對(duì)于尿道高活動(dòng)性SUI,如果沒有尿道括約肌功能障礙,可以考慮Burch或尿道中段懸吊術(shù)；有尿道括約肌功能障礙患者推薦尿道中段懸吊術(shù),尤其經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術(shù)；該指南并未明確盆底手術(shù)的定義和范圍[59]。近期文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為,無論是否取出原吊帶,重復(fù)性/二次尿道中段懸吊術(shù)均安全可靠[60-62]。

專家共識(shí)推薦:保守治療是復(fù)發(fā)性SUI的一線治療方案,對(duì)于療效欠佳的患者,可以考慮二次尿失禁手術(shù),重復(fù)性/二次尿道中段懸吊術(shù)安全、可靠。

3.2.4尿失禁合并膀胱逼尿肌無力 ICS將膀胱逼尿肌無力定義為：一種由于逼尿肌收縮無力/收縮力降低導(dǎo)致的復(fù)雜癥狀,特點(diǎn)是排尿時(shí)間延長,伴隨/不伴隨膀胱排空障礙,通常伴有尿滴瀝、排尿延遲、尿流緩慢等。針對(duì)膀胱逼尿肌的量化參考值僅在男性患者中得到驗(yàn)證,而關(guān)于女性逼尿肌無力的診斷尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),文獻(xiàn)可見采用PdetQmax ≤10～20 cmH2O 和 Qmax ≤12～15 mL/s兩個(gè)參數(shù)進(jìn)行膀胱逼尿肌無力的診斷[63]。但是女性排尿過程中,盆底肌肉松弛,且女性尿道阻力相對(duì)男性低,大多數(shù)女性在很低的逼尿肌壓力時(shí)能夠排空膀胱。甚至有些女性在排尿過程中逼尿肌壓力沒有增高。因此膀胱逼尿肌無力在女性患者中往往很難診斷。膀胱頸梗阻致膀胱逼尿肌壓力升高則具有良好的尿失禁吊帶手術(shù)術(shù)后預(yù)測功能,逼尿肌壓力的升高預(yù)示著尿失禁吊帶術(shù)后膀胱排空障礙風(fēng)險(xiǎn)明顯下降[64]。

專家共識(shí)推薦:女性膀胱逼尿肌無力的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷困難。術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查提示逼尿肌無力可能預(yù)示著尿失禁吊帶術(shù)后排尿困難風(fēng)險(xiǎn)增高。

3.2.5尿失禁合并會(huì)陰裂傷 尿失禁合并單純Ⅰ～Ⅱ度陳舊性會(huì)陰體裂傷通常無需處理。Ⅲ度及IV度陳舊性會(huì)陰體裂傷、會(huì)陰體缺失以及伴糞失禁患者,尿失禁手術(shù)同時(shí)可以實(shí)施會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)、重建術(shù)以及肛門括約肌成形術(shù)。術(shù)后陰道填充紗布?jí)浩?3月內(nèi)軟化糞便避免便秘。

編輯和執(zhí)筆專家(按姓氏拼音排序)

陳 琦 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

丁留成 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

李惠珍 海軍醫(yī)科大學(xué)附屬長海醫(yī)院泌尿外科

李佳怡 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科

李旭東 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

羅德毅 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

苗婭莉 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦科

吳 芃 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科

肖遠(yuǎn)松 解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

審稿與討論專家(按姓氏拼音排序)

劉智勇 海軍醫(yī)科大學(xué)附屬長海醫(yī)院泌尿外科

呂堅(jiān)偉 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科

牛曉宇 四川大學(xué)第二醫(yī)院婦科

沈 宏 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

衛(wèi)中慶 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科