病人善終自主權(quán)及我國的立法方向

(安徽大學 法學院，安徽 合肥 230601)

對人生命的尊重和敬畏是文明社會不懈追求的方向，當面對奄奄一息的病人時更是如此。當病人身患絕癥遭受病魔無情摧殘時，其如何走向生命的盡頭以及社會作何反應(yīng)，是我們需要共同面對的問題?？档碌淖杂衫碚搹娬{(diào)生命的自主性原則，即每個人都有權(quán)決定自己的命運。然而對于生命，個人是否可以自主決定，一直存在爭論。尤其對于那些身患絕癥、無法恢復健康的病人，他們是否可以自主決定生命終結(jié)的方式，甚至在必要的時候按照自己的意愿請求他人幫助提前結(jié)束生命已經(jīng)成為現(xiàn)代社會關(guān)注的熱點。在醫(yī)事法學發(fā)展的今天，不斷強調(diào)病人的醫(yī)療自主權(quán)已經(jīng)成為趨勢。美國在20世紀50年代提出“病人自主”作為與傳統(tǒng)的醫(yī)療父權(quán)相抗衡的倫理觀，衍生出病人自主權(quán)。病人自主權(quán)的核心內(nèi)容實為病人如何善終的問題，末期病人能夠以善終或是有尊嚴的方式結(jié)束生命，是社會或國家給予其最后的尊重。

一、病人善終自主權(quán)的正當性證成

(一)維護生命尊嚴

所有人的生命都需要被尊重，生命尊嚴是對生命權(quán)尊重的應(yīng)有之義。在一般情況下，對生命權(quán)的處分和放棄很難被大眾接受，在刑法領(lǐng)域更對生命權(quán)采取絕對保護的原則。在美國Cruzan案中，法官認為，為了保護人的生命，密蘇里州有權(quán)對安樂死采取嚴格的規(guī)定，其中不惜犧牲病人的自主權(quán)或是最佳利益。這種對生命尊重的堅定信念，為反對安樂死提供了強有力的感情基礎(chǔ)。但是，這種做法有強迫人們沒有尊嚴活著的嫌疑，是對生命質(zhì)量的貶低，與維護生命尊嚴的初衷背道而馳。隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平的提高，無論是呼吸微弱的病人，還是渾身插滿管子的植物人，讓他們一直存在生命特征，現(xiàn)代的醫(yī)學還是可以做到的，但是他們只能全身接滿維生機器，全天候醫(yī)療輔助，維持“技術(shù)生命”的狀態(tài)。讓絕癥病人在疼痛、衰弱的最后階段茍延殘喘，并且拒絕他們選擇解脫的方式，這是殘酷和不人道的。當今人格尊嚴已經(jīng)成為法治社會普遍承認的價值理念，真正的尊嚴出于對個人自由的尊重，而非強迫；真實的尊嚴是法律允許每個人作出自由范圍內(nèi)的生死決定。正如德國學者羅科信(Roxin)所主張，必須從法律的角度去理解尊嚴，這是一種防衛(wèi)權(quán)，是用來防止他人實施侵害尊嚴的行為，而不是禁止自我侵害。[1]尊重生命尊嚴在于提升生命質(zhì)量，而非量化的延續(xù)。對于臨終病人而言，完全依靠機器而活，不僅對個人的生命質(zhì)量毫無助益，且是對其尊嚴的侮辱。一些臨危病人可能希望平靜安詳?shù)仉x開這個世界，他們的想法并不是否定生命之價值；相反，這種情況更能體現(xiàn)出對生命的尊重和敬畏，使臨終者脫離病痛苦海應(yīng)該是值得我們尊重和支持的神圣事業(yè)。

(二)病人自主權(quán)利之內(nèi)容

根據(jù)康德的自主原則，每個人都有權(quán)利和自由去支配自己的命運，自由意志之下選擇死亡作為一項自主權(quán)利滿足的道德要求，只要某項決定沒有傷害他人的利益或是公共利益，基于自由的選擇人們給予尊重和認可具有期待可能性。目前，死亡權(quán)不再停留在道德層面，在法律制度層面已經(jīng)開花結(jié)果，人們推動安樂死或醫(yī)生協(xié)助自殺合法化的本質(zhì)就是對死亡權(quán)的訴求。尊重病人自主的權(quán)利是生物倫理學的基本價值，意味著由父權(quán)醫(yī)療模式向尊重病人自主模式的觀念轉(zhuǎn)換，這種轉(zhuǎn)變對于臨終病人的決定具有重要價值。[2]只有承認并尊重病人的自主權(quán)，善終自主才有存在的空間和可能，自主權(quán)是善終決定的基礎(chǔ)，善終自主權(quán)是病人自主權(quán)的內(nèi)容。一個有自主決定能力的成年病人具有道德與法律上的拒絕醫(yī)療的權(quán)利，除非拒絕醫(yī)療會損害他人利益。

病人自主權(quán)的賦予，在于保障病人的權(quán)益，但是當我們認為病人的決定并不符合其當前的利益時，尊重他們的決定是最好的選擇。一般說來，每個人都比別人更知道自己的最佳利益所在，雖然有些人在判斷自己利益時有可能出錯，但是經(jīng)驗告訴我們，從長遠的利益角度來看，尊重病人的自主權(quán)其實是對其最大的幫助和慰藉，即使病人作出了錯誤的決定，我們也不應(yīng)該借此剝奪其自主權(quán)利，擾亂他們的生命安排。自由意志的病人自決權(quán)，優(yōu)先于任何醫(yī)療行動，或許更加合理和有價值。

(三)符合病人的核心利益

病人擁有善終自主權(quán)，符合病人的核心利益，但是在現(xiàn)實情況中，當病人不能自主決定時，病人家屬還是別人來代替病人作出醫(yī)療決定，這要從符合病人核心利益角度考慮。在英國已經(jīng)有了此種情況的典型案例。1989年Anthony Bland案，當事人因故成為植物人，其父母向法院提出請醫(yī)生撤銷兒子的維生設(shè)備，并請法院確認醫(yī)生的行為合法，法官同意了此項訴求，理由是認為這樣做符合病人的權(quán)益，上訴法院和英國上議院也支持此項判決，支持的理由不是基于病人的自主權(quán)利，而是繼續(xù)治療不符合病人的核心利益的觀點。故國家應(yīng)該鼓勵人民盡可能地為日后的生活做準備，如果當事人不能作出決定，就由近親屬或者親近之人幫忙作決定，因為只有這些人才會觸碰到當事人的核心利益，為當事人著想。

在各國醫(yī)療實踐中，醫(yī)生具有很大的自主裁量權(quán)，如果醫(yī)生認為病人的決定不符合其最佳利益，可以拒絕聽從病人的決定，前提是醫(yī)生應(yīng)秉承著病人最佳利益和不傷害病人的原則。當病人的自主權(quán)和醫(yī)生的裁量權(quán)發(fā)生沖突時，應(yīng)該充分尊重病人的醫(yī)療自主權(quán)，這并不意味著醫(yī)生必須聽從病人的決定，醫(yī)生可以對病人的醫(yī)療決定持有異議，而且需要告知病人及其家屬，并有義務(wù)配合病人進一步接受治療，比如轉(zhuǎn)院等醫(yī)療措施。

二、病人善終自主權(quán)的內(nèi)涵

(一)病人善終自主權(quán)的含義

界定病人善終自主權(quán)，首先需要明確病人自主權(quán)的內(nèi)容。它是指病人對自己的身體權(quán)、生命權(quán)的醫(yī)療過程，有全程參與和依照其個人意愿形成決策的權(quán)利。[3]病人自主權(quán)包括選擇醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利，選擇醫(yī)生的權(quán)利，要求治療的權(quán)利和拒絕治療的權(quán)利等。以病人為中心是當下醫(yī)療改革的中心，賦予病人自主權(quán)就是醫(yī)療改革的核心內(nèi)容，醫(yī)學的目標應(yīng)該從治療疾病向恢復病人自主過渡。[4]其次，善終是指以一種順應(yīng)死亡規(guī)律的態(tài)度，體面、從容、安然地死去，這一直鐫刻在我國傳統(tǒng)觀念之中。[5]絕癥病人因遭受疾病折磨需要盡快結(jié)束，善終是每一個病人的權(quán)利，就如人生而就擁有普遍的、一般的權(quán)利一樣，如生命權(quán)、身體權(quán)等?，F(xiàn)實生活中，病人不僅經(jīng)受病魔折磨，還要遭受醫(yī)療器械帶來的二次傷害，病人善終應(yīng)該立足于免除這些苦痛，滿足特定病人保有人性尊嚴及生活品質(zhì)的需要。法律層面上的善終不僅僅是當事人權(quán)利的問題，其中還涉及醫(yī)生的協(xié)助行為或醫(yī)療行為，病人需要醫(yī)生幫助盡可能地減少痛苦，從而走向生命的終點。

病人善終自主權(quán)是病人自主權(quán)的核心內(nèi)容，因為一旦病人作出拒絕醫(yī)療的決定，就意味著生命即將結(jié)束。在實踐中，病人作出此項決定并非易事，其中有親朋好友及醫(yī)生的參與。病人家屬或別人代替病人作出醫(yī)療決定的案例很常見，所以善終自主權(quán)絕不是一種單一的病人自主權(quán)，其中還包含著復雜的關(guān)系自主。[6]

(二)病人善終自主權(quán)的產(chǎn)生及發(fā)展

病人善終自主權(quán)源于病人自主權(quán)，病人自主權(quán)是反對醫(yī)療父權(quán)的結(jié)果。在1957年邵戈爾訴斯坦福大學董事會一案中，法官創(chuàng)設(shè)了“知情同意”一詞，強調(diào)醫(yī)生必須充分尊重病人的自主權(quán)，在實施醫(yī)療措施之前病人有知情的權(quán)利且需要以病人同意為前提。[7]1981年世界醫(yī)學會大會通過《里斯本病人權(quán)利宣言》，正式確認病人的自主決定權(quán)，肯定病人拒絕醫(yī)療的正當性。20世紀80年代，在美國興起“尊嚴死亡”的運動，該運動的主旨是為病人爭取拒絕接受醫(yī)療的權(quán)利，末期病人在接受醫(yī)療時被視為一個完整的個體而不是搶救一些即將失去功能的器官，并強調(diào)病人有權(quán)利平靜、有尊嚴地死亡。

1976年美國加州首先通過《自然死法案》(Natural Death Act)，允許末期病人立下生前遺囑自行決定是否停止不想要的治療，成為世界上第一個規(guī)定病人自主權(quán)的特別立法。1990年美國聯(lián)邦政府制定了《聯(lián)邦病人自決法》，要求醫(yī)生必須告知病人具有拒絕醫(yī)療的權(quán)利，尤其是保障喪失意識的病人如何行使拒絕醫(yī)療的自主權(quán)，時至今日美國各州都有允許病人行使拒絕醫(yī)療權(quán)的立法。1994年美國的奧瑞岡州首次確立《尊嚴死亡法案》，允許醫(yī)生給予那些無法忍受病痛折磨的病人以死亡毒藥。但是在1997年紐約州的Quill案例中，醫(yī)生應(yīng)病人要求協(xié)助病人自殺，聯(lián)邦最高法院認為允許自殺和協(xié)助自殺是兩回事，判定醫(yī)生有罪，這表明病人的善終自主權(quán)并不是沒有限制的，醫(yī)生幫助病人自殺的行為并不被美國聯(lián)邦法院所允許。從美國法院的判例可以看出，美國承認病人善終自主權(quán)且積極地確立法律保護病人的自主權(quán)利。但是美國法院關(guān)注的焦點不是病人有沒有善終自主權(quán)，而是怎么行使此項權(quán)利，界限在末期病人可以自己決定不繼續(xù)作無謂的治療，醫(yī)生絕不能幫助病人作此決定和幫助病人自殺。

病人善終自主權(quán)從其產(chǎn)生到發(fā)展至目前階段，一直面臨著現(xiàn)實的挑戰(zhàn)，如未成年人有無善終自主權(quán)和孕婦善終自主權(quán)與胎兒生命權(quán)的沖突等問題。理論上和實踐中都肯定成年人醫(yī)療自主權(quán)的合法性，達到了法定年齡就推定具有醫(yī)療自主的能力，以便醫(yī)生獲得病人有效的答復。對于未成年人是否具有善終自主權(quán)，則需要以慎重的態(tài)度對待?，F(xiàn)代社會中青少年心智成熟較早，未成年人對很多事情已經(jīng)具備認知能力，如果法律上不賦予其醫(yī)療自主權(quán)，完全由法定代理人或監(jiān)護人做主，可能造成權(quán)利濫用，侵害未成年人的權(quán)益。英國法律明確規(guī)定已滿16周歲精神健全的未成年人不經(jīng)父母同意就可以自己決定醫(yī)療；德國實務(wù)界明確表示，當實施醫(yī)療行為屬必要時，未成年人的同意有效。[8]未成年人具有醫(yī)療自主權(quán)是沒有多大問題的，但是是否有拒絕醫(yī)療的決定權(quán)，值得商議。未成年人在面對生命這個問題時，是否具有成熟的思考能力和決定能力以及是否形成了穩(wěn)定的生命價值觀，這些都值得商榷。筆者認為，未成年人是否有拒絕醫(yī)療的權(quán)利，出于對其利益最大化的考慮，應(yīng)該采取綜合考慮的模式，以家庭意見為主導，輔以父母、醫(yī)生以及未成年人意見綜合決定。

對于孕婦善終自主權(quán)和胎兒生命權(quán)的沖突，筆者認為，首先，人是個社會的概念，賦予病人善終自主權(quán)的前提是病人已經(jīng)沒有社會性或社會性很弱，不能承擔社會責任和具有社會價值，孕婦則尚未喪失社會這個屬性，盡管孕婦具有善終自主權(quán)，但是沒有行使該權(quán)利的成熟條件；其次，基于價值考量角度，生命權(quán)的價值遠遠高于善終自主權(quán)，犧牲善終自主權(quán)的尊嚴價值和換取胎兒的生命權(quán)符合價值取舍觀念；最后，從人性的角度來看，母愛是女性的天性，優(yōu)先選擇保護胎兒生命，在意志上符合母親意愿，在倫理上符合基本道德。

三、我國的病人善終自主權(quán)及立法方向

(一)我國的病人自主權(quán)現(xiàn)狀

我國目前的醫(yī)療改革正如火如荼地進行，主要目標是解決“看病難、就醫(yī)難”的問題。病人自主權(quán)沒有得到理論界和實務(wù)界的廣泛關(guān)注，但是值得注意的是，病人的知情同意權(quán)卻較早地體現(xiàn)在行政法規(guī)之中。

在20世紀80年代，一些學者受到西方醫(yī)學倫理思想的影響，將知情同意的理念引入我國，不斷地在學術(shù)報告和論文中出現(xiàn)。[9]一些法律法規(guī)也對知情同意原則作出了具體規(guī)定：1982年的醫(yī)院工作制度、1994年的醫(yī)療機構(gòu)管理條例和2002年病歷書寫規(guī)范以及2010年的修訂版都規(guī)定了病人在接受手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時的同意權(quán)；2002年的醫(yī)療事故處理條例規(guī)定了對病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險的知情權(quán)；2010年的侵權(quán)責任法也對醫(yī)療行為同意權(quán)和知情權(quán)作出了規(guī)定，其中第55條規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。這是我國首次明確醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)為侵權(quán)行為，承擔侵權(quán)責任。

(二)我國病人自主權(quán)存在的問題

我國的衛(wèi)生醫(yī)療體系已經(jīng)初步形成，并逐漸完善，用以保障病人的自主權(quán)利，但是仔細研究會發(fā)現(xiàn)我國的病人自主權(quán)還是有諸多缺陷。

首先，我國醫(yī)療法律體系存在嚴重缺陷，沒有統(tǒng)率醫(yī)療法律法規(guī)的基本醫(yī)療法。醫(yī)療行為沒有法定概念，相關(guān)的法律、法規(guī)和部門規(guī)章也沒有統(tǒng)一規(guī)定。[10]在實踐中，一般是以衛(wèi)生部門醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療事故處理條例等行政法規(guī)、規(guī)章來約束醫(yī)療行為，沒有統(tǒng)一的基本法，嚴重影響了公民對病人自主權(quán)的認知程度，更無從談起善終自主權(quán)，這限制了相關(guān)立法的進行。目前有關(guān)病人自主權(quán)的法律規(guī)范除了侵權(quán)責任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)生法之外，均是行政法規(guī)、規(guī)章，側(cè)重于在行政管理的角度規(guī)范醫(yī)患關(guān)系，忽略了醫(yī)患雙方的主觀利益訴求。[11]這種明顯帶有行政色彩的處理方式，對解決醫(yī)患關(guān)系作用甚微，也不符合依法治國的現(xiàn)代理念。現(xiàn)行法律、法規(guī)零散，相關(guān)立法理念已經(jīng)嚴重滯后于當前的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，未能全面把握醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)，片面強調(diào)醫(yī)生的自由裁量權(quán)，忽略患者的權(quán)利，導致醫(yī)患權(quán)利失衡，造成了醫(yī)患地位不平等的現(xiàn)象。醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為我國嚴重的社會問題，我國沒有規(guī)范醫(yī)患關(guān)系的基本法律，致使醫(yī)患矛盾愈演愈烈，出臺醫(yī)療法勢在必行。醫(yī)療法的制定，從醫(yī)患雙方利益出發(fā)，以病人自主決定權(quán)為核心，保障雙方利益是我國未來的立法方向和必經(jīng)之路。

其次，在我國，病人無法實現(xiàn)醫(yī)療自主甚至病人訴求被忽視的現(xiàn)象屢見不鮮。出于傳統(tǒng)醫(yī)療觀念，聽從醫(yī)生的安排和家人的決定的觀念深入骨髓，病人配合治療是義務(wù)。從我國《侵權(quán)責任法》的規(guī)定可以看出，醫(yī)療同意權(quán)掌握在病人、病人家屬和意愿三方手中，在特定情況下，家屬和醫(yī)院可以代替病人本人作出醫(yī)療決定。在實踐中，醫(yī)院常常通知的是其家屬而不是病人本人，取得家屬的簽字同意就可以進行出下一步的醫(yī)療行為，完全把病人排除在外。不僅如此，在現(xiàn)實中，醫(yī)生沒有履行充分告知患者病情的義務(wù)。據(jù)統(tǒng)計，我國的醫(yī)患關(guān)系緊張的事件60%以上是由于醫(yī)生侵犯了病人的知情同意權(quán)而引發(fā)的。[12]

至于善終自主權(quán)問題則更加嚴重，我國沒有關(guān)于此權(quán)利的的規(guī)定與規(guī)范。2015年在四川眉縣有一個案子，母親因交通事故性命垂危，當兒子見到母親因治療行為已經(jīng)面目全非，忍痛在沒有醫(yī)生的監(jiān)管下去除醫(yī)療設(shè)備，母親去世。警察機關(guān)以涉嫌故意殺人罪對其實施監(jiān)視居住的強制措施。經(jīng)司法鑒定機構(gòu)鑒定，交通事故對造成母親死亡的結(jié)果占90%到100%，這意味著兒子的行為與母親的死亡結(jié)果之間沒有因果關(guān)系，兒子是故意殺人還是為了母親有尊嚴地善終，沒有定論。此案例反映出我國在善終醫(yī)療法律規(guī)范方面的嚴重缺陷，表現(xiàn)為善終自主權(quán)缺乏明確規(guī)定。我國既沒有明確病人自主權(quán)的范圍和類型，也沒有善終自主權(quán)的規(guī)定，這是我國醫(yī)療法律體系的一大缺陷。盡管我國醫(yī)療自主權(quán)的立法還任重道遠，但是病人自主權(quán)已經(jīng)在我國初露端倪，目前，我國迫切需要一部醫(yī)療法案的指導和善終自主權(quán)的確立。

(三)我國善終自主權(quán)的立法方向

病人善終自主權(quán)需要建立在一般醫(yī)療法的基礎(chǔ)之上，一般醫(yī)療法的誕生是病人善終自主權(quán)的前提和基礎(chǔ)。筆者認為，我國的首要措施就是制定一部屬于自己的醫(yī)療法案。醫(yī)療法案的確立需要明確立法目的、設(shè)定醫(yī)療法的基本原則和明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)和法律責任，并且要設(shè)立醫(yī)療行為的監(jiān)管機構(gòu)，構(gòu)建多元醫(yī)療糾紛解決機制等。在具有基本醫(yī)療法案之后，再把病人善終自主權(quán)逐步納入其中，這需要時間，不可能一蹴而就。

1．制定一般醫(yī)療法

明確立法目的、設(shè)定醫(yī)療法的基本原則。為了保障醫(yī)療環(huán)境的健康發(fā)展，提高醫(yī)療品質(zhì)，保障病人的核心利益，制定醫(yī)療法。立足于此立法目的，輔之以保護保護病人生命健康權(quán)原則、保障病人知情同意權(quán)原則、醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)對等原則。醫(yī)療法基本原則的確立，不僅可以規(guī)范醫(yī)療法制定過程中的制度設(shè)計，還可以指導具體的醫(yī)療行為，指導司法實踐。

明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)。具體的權(quán)利包括：病人獲得合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利、病人的知情同意的權(quán)利、拒絕醫(yī)療的權(quán)利、醫(yī)療單位獲得醫(yī)療報酬的權(quán)利、醫(yī)生人身安全和名譽不受侵犯的權(quán)利等。對應(yīng)的義務(wù)包括：醫(yī)療單位合理救治的義務(wù)、醫(yī)生的告知義務(wù)、尊重病人自主選擇的義務(wù)、尊重醫(yī)生人格尊嚴的義務(wù)等。

設(shè)立醫(yī)療行為監(jiān)管機構(gòu)。設(shè)立此機構(gòu)的關(guān)鍵在于在不侵犯病人隱私權(quán)的基礎(chǔ)之上對醫(yī)療行為的完全披露。在當下醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)患雙方信息不對等、醫(yī)療單位過度醫(yī)療行為普遍(過度用藥、過度檢查)，這要求政府切實履行對醫(yī)療行為的監(jiān)管職責，保障醫(yī)療水平和控制不合理的醫(yī)療費用開支。

構(gòu)建多元的醫(yī)療糾紛解決途徑。在我國傳統(tǒng)的和解、調(diào)解和訴訟以外，增加醫(yī)療糾紛的仲裁機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)療糾紛解決途徑的多元化。醫(yī)療糾紛調(diào)解制度包括人民調(diào)解、司法調(diào)解和行政調(diào)解，建立統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會，整合三大調(diào)解制度。

2．納入病人善終自主權(quán)

鑒于我國對病人善終自主權(quán)還比較陌生，在確立病人善終自主權(quán)時需要明確以下幾點：

首先，需要明確確立病人善終自主權(quán)的目的。此權(quán)利的確立是出于對生命尊嚴的尊重，實現(xiàn)病人自主權(quán)，滿足病人最佳利益的需要，是為了減輕或免除末期病人生理、心理上的痛苦。

其次，需要明確行使病人善終自主權(quán)的主體范圍。只有瀕臨死亡的末期病人可以行使此項權(quán)利，末期病人是指身患嚴重疾病，經(jīng)過醫(yī)生診斷認為沒有治愈之可能，且有醫(yī)學上的證據(jù)，近期內(nèi)按照病情的發(fā)展死亡已經(jīng)不可避免。

再者，需要明確行使的程序。具有自由意識的病人在有見證人的情形下，行使該權(quán)利，沒有意識的病人，家屬可以代為行使該項權(quán)利，在這兩種情形下，醫(yī)生只有建議的權(quán)利，而沒有決定的權(quán)利。當病人沒有意識且找不到家屬代為行使該權(quán)利時，由病人所在的社區(qū)或村委會決定，醫(yī)生只有建議權(quán)。