輸尿管狹窄的微創(chuàng)治療進(jìn)展

王 凱，陳 林，何平林，楊亞飛，劉 迅，羅 旭，楊 進(jìn)

(1遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563003；2成都大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610081)

輸尿管狹窄是臨床常見的泌尿系統(tǒng)梗阻性疾病，當(dāng)腎盂積水導(dǎo)致腎臟損害甚至腎衰竭的時(shí)候就需要手術(shù)解除梗阻了。隨著新醫(yī)療技術(shù)的不斷開展，臨床上治療輸尿管狹窄的手術(shù)方式也在日新月異的發(fā)展進(jìn)步中。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)來說，微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院天數(shù)少等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為外科治療的首選。同時(shí)受到多種因素的影響，輸尿管狹窄的治療方案也缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上也制約了有效治療的開展。所以對(duì)多種因素的評(píng)估，選擇適合患者的方式才是治療的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)手術(shù)方式具有對(duì)輸尿管創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢，且手術(shù)后留下的切口不美觀等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療輸尿管狹窄是一種趨勢(shì)，且具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。本文就輸尿管狹窄微創(chuàng)治療方案的選擇、相關(guān)進(jìn)展、輸尿管狹窄的規(guī)范治療綜述如下。

1 球囊擴(kuò)張術(shù)

球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄在近年來逐漸得到推廣，分為逆行球囊擴(kuò)張術(shù)和順行球囊擴(kuò)張術(shù)。球囊擴(kuò)張術(shù)原理是利用均勻擴(kuò)張的球囊撐開輸尿管的狹窄部分，從而達(dá)到治療的目的。球囊擴(kuò)張術(shù)是一種安全有效的治療輸尿管狹窄的方法，且很少有直接由于球囊擴(kuò)張引起的臨床并發(fā)癥[1]。根據(jù)國(guó)外的報(bào)道，輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)，由于樣本量及患者的病情不同，許多研究者報(bào)道成功率也有一定的差異，在所有的人群中總體的成功率大約在33%～100%之間。有研究發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張術(shù)治療部分狹窄的成功率為85%，完全狹窄的成功率為33.3%[2]。在嬰幼兒先天性輸尿管狹窄的運(yùn)用能取得安全且非常有效的結(jié)果[3]。狹窄的長(zhǎng)短以及周圍的瘢痕都會(huì)影響治療的效果。在球囊的壓力選擇及壓力的維持時(shí)間上，目前為止還沒有非常有說服力證據(jù)說明多長(zhǎng)時(shí)間、多大壓力更為適合，還缺乏前瞻性隨機(jī)數(shù)據(jù)支持。目前有國(guó)內(nèi)學(xué)者主張擴(kuò)張的時(shí)間每次5 min內(nèi)，球囊的壓力為15個(gè)大氣壓。如果擴(kuò)張的效果不滿意者，則可以選擇間隔5 min再次進(jìn)行擴(kuò)張，但擴(kuò)張不宜超過3次，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間或者反復(fù)的擴(kuò)張會(huì)壓迫輸尿管，可能導(dǎo)致輸尿管缺血壞死，引起球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄[4]。同時(shí)也有國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為球囊壓力在12～14個(gè)大氣壓，維持4～10 min能獲得滿意的效果[5]。在順行和逆行的選擇方面，目前國(guó)內(nèi)外的研究一致認(rèn)為在無特殊的情況下，逆行球囊擴(kuò)張術(shù)是治療輸尿管狹窄的首選。但對(duì)于特殊的患者，比如重度腎盂積水伴感染的患者，則應(yīng)先進(jìn)行腎穿刺造瘺、控制感染后行順行擴(kuò)張術(shù)。相對(duì)于逆行球囊擴(kuò)張術(shù)，順行球囊擴(kuò)張術(shù)創(chuàng)傷大，且發(fā)生尿漏、出血、腎周膿腫的風(fēng)險(xiǎn)高[6]。球囊擴(kuò)張術(shù)雖然存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但有研究表明再狹窄后行球囊擴(kuò)張并且嚴(yán)格隨訪，患者也能取得滿意的治療效果[7]。球囊擴(kuò)張術(shù)目前主要適用范圍是尿路結(jié)石導(dǎo)致的(包括碎石治療術(shù)后)、手術(shù)術(shù)后單一的且狹窄段 <1.5 cm的狹窄。對(duì)于一些特殊狹窄，如腫瘤外壓性導(dǎo)致的輸尿管狹窄、結(jié)核導(dǎo)致的輸尿管狹窄以及輸尿管的肌層萎縮嚴(yán)重的患者，球囊擴(kuò)張術(shù)不宜選用[8]。

良性輸尿管狹窄最常見的初始治療是球囊擴(kuò)張術(shù)，球囊擴(kuò)張術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)的手術(shù)具有對(duì)輸尿管的損傷較小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、且不易造成髂血管損傷等優(yōu)勢(shì)。但是相對(duì)于其他治療方式，球囊擴(kuò)張術(shù)存在球囊擴(kuò)張器價(jià)格昂貴、重復(fù)利用率低及器械易損害等缺點(diǎn)，在一定程度上限制了該技術(shù)的推廣與發(fā)展。再則要一個(gè)科學(xué)規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不同程度的狹窄，球囊的使用的時(shí)間、間隔時(shí)間、壓力等還需進(jìn)一步完善，得到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)尤其重要。

2 輸尿管鏡擴(kuò)張法

輸尿管鏡擴(kuò)張法目前主要來自國(guó)內(nèi)的報(bào)道，其原理是利用輸尿管鏡通過狹窄部分，使狹窄段擴(kuò)張達(dá)到治療狹窄的目的。在操作上普遍認(rèn)為當(dāng)輸尿管鏡到達(dá)狹窄后停留5 min退出。但也有不同的方法：輸尿管鏡到達(dá)狹窄部位后，停留4～6 min后退出輸尿管鏡少許，再進(jìn)行反復(fù)推進(jìn)、后退使輸尿管狹窄部擴(kuò)開[9]。這種方法在反復(fù)的推進(jìn)和后退的過程中理論上擴(kuò)張輸尿管的狹窄部分，但是可能因?yàn)槟Σ烈疠斈蚬艿膿p傷從而增加術(shù)后再狹窄的幾率，目前沒有可靠的證據(jù)表明該方法的有效性及安全性。輸尿管鏡擴(kuò)張法往往對(duì)狹窄程度較輕、狹窄段小于1 cm、既往輸尿管相關(guān)手術(shù)少的輸尿管狹窄能取得滿意的治療效果[10]。通常輸尿管狹窄大于1 cm、狹窄程度嚴(yán)重、狹窄部嚴(yán)重纖維化的情況下應(yīng)選擇其他治療方法。有研究報(bào)道狹窄長(zhǎng)度小于1 cm者擴(kuò)張成功率97.1%，狹窄長(zhǎng)度在1～2 cm擴(kuò)張成功率為79.6%。也有其他學(xué)者認(rèn)為狹窄小于0.5 cm首選輸尿管鏡擴(kuò)張法，在其研究的病例中狹窄小于0.5 cm的28例中27例取得手術(shù)成功，狹窄為0.6～1.0 cm者進(jìn)鏡時(shí)阻滯感明顯增強(qiáng)，18例患者僅成功4例，而狹窄大于1 cm的14例患者手術(shù)均失敗[11]?？梢钥闯鲈诓煌难芯恐兄委熛嗤斈蚬塥M窄程度的療效有比較大的差距，可能是由于樣本量、手術(shù)前患者的篩選以及狹窄的評(píng)估等有一定的差異，另外隨著狹窄程度的增長(zhǎng)治療成功率在下降。輸尿管鏡擴(kuò)張法治療輸尿管狹窄還沒有一個(gè)相對(duì)明確的適應(yīng)證，所以還需要進(jìn)一步的臨床研究去找到明確的適應(yīng)證。

該法具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、治療費(fèi)用較低、術(shù)中出血少及治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，近年來在全國(guó)得到普及。但是在治療輸尿管狹窄還有一定的局限，由于在擴(kuò)張過程中只撐開了狹窄部的黏膜層及黏膜下層，沒有消除輸尿管狹窄部的環(huán)形纖維結(jié)構(gòu)，故容易發(fā)生再狹窄。

3 輸尿管鏡內(nèi)切開法

輸尿管內(nèi)切開術(shù)分為冷刀切開術(shù)、電刀內(nèi)切開術(shù)及鈥激光切開術(shù)。這3種方法都能切開輸尿管的全層，而球囊擴(kuò)張術(shù)只能擴(kuò)張狹窄部的黏膜層及黏膜下層。根據(jù)之前的報(bào)道冷刀切開術(shù)的總體成功率大概在62%～80%之間[12]，冷刀切開術(shù)會(huì)導(dǎo)致不同程度的出血，且冷刀止血效果不好會(huì)導(dǎo)致操作視野模糊。冷刀切開術(shù)雖然對(duì)周圍組織沒有熱力損傷，但是只能選擇較大口徑的輸尿管鏡(F10～11)，這可能導(dǎo)致輸尿管鏡難以通過輸尿管的狹窄段，故通常用于發(fā)生于輸尿管遠(yuǎn)端的狹窄。單純電刀切開術(shù)，目前也廣泛應(yīng)用于臨床，其總體有效率大概為70%。有研究對(duì)381例輸尿管狹窄的患者行輸尿管電切開術(shù)加球囊擴(kuò)張術(shù)后，總體有效率高達(dá)72.2%[13]。目前認(rèn)為單純的電刀切開術(shù)主要的禁忌證為狹窄段大于1.5 cm、術(shù)后輸尿管與周圍粘連等引起輸尿管順應(yīng)性降低導(dǎo)致輸尿管鏡插入困難者及各種管外因素壓迫輸尿管所致狹窄。電刀切開法聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)具有更廣的適應(yīng)證，且治療效果相對(duì)較好。有研究提示電刀切開加球囊擴(kuò)張術(shù)可以提高治療有效率，尤其是狹窄程度較重、狹窄較長(zhǎng)，因?yàn)閱渭冸姷肚虚_不一定能充分切開狹窄段，而電刀切開加球囊擴(kuò)張術(shù)能降低切割過深以及切割范圍過廣造成的出血及尿外滲風(fēng)險(xiǎn)，且降低再狹窄發(fā)生率[14]。鈥激光穿透深度淺、汽化切割性能好，應(yīng)用于腔內(nèi)治療輸尿管狹窄可以很好地汽化切割瘢痕組織，且創(chuàng)面吸收修復(fù)快、不易復(fù)發(fā)等，非常適用于輸尿管狹窄同時(shí)患有輸尿管結(jié)石的患者。就成功率而言，不同的研究也有一定的差異，有國(guó)外的報(bào)道對(duì)68例患者行鈥激光治療成功率為76.5%[15]，也有報(bào)道對(duì)23例輸尿管狹窄的的成功率為83%[16]。國(guó)內(nèi)研究對(duì)35例良性輸尿管狹窄伴結(jié)石的患者進(jìn)行鈥激光切開后，術(shù)后隨訪28例患者沒有復(fù)發(fā)，僅有2例復(fù)發(fā)，治療有效率高達(dá)到93%[17]?？偟膩碚f，國(guó)內(nèi)外研究收集到的病例有限，所以有效率也有一定的差異。但治療成功率相對(duì)較高，在明確適應(yīng)證后使用一般能取得較滿意的效果。但是鈥激光治療的同時(shí)會(huì)對(duì)周圍的組織產(chǎn)生熱損傷，所以對(duì)于操作者來說需要掌握熟練的操作技能非常關(guān)鍵。目前鈥激光切開治療輸尿管狹窄的主要禁忌證為狹窄大于2 cm、腎重度積水、輸尿管外部受壓及輸尿管粘連。鈥激光切開在治療輸尿管狹窄的同時(shí)還能處理輸尿管結(jié)石，手術(shù)的適應(yīng)證相對(duì)球囊擴(kuò)張術(shù)及輸尿管鏡擴(kuò)張術(shù)更廣。雖然到目前為止沒有證據(jù)表明哪種切開方式更為有效，但是有學(xué)者認(rèn)為鈥激光切開術(shù)是首選的方式，因?yàn)槠淇梢酝ㄟ^較小直徑的輸尿管鏡對(duì)輸尿管進(jìn)行切開[18]。

輸尿管鏡內(nèi)切開法在治療狹窄的過程中可以根據(jù)患者的病情對(duì)輸尿管狹窄部分進(jìn)行更加徹底地切開。目前還沒有證據(jù)表明哪種切開方式對(duì)治療輸尿管狹窄有更好的療效，3種治療方式也廣泛運(yùn)用于臨床。治療狹窄相對(duì)擴(kuò)張術(shù)有更廣的適應(yīng)范圍，且治療成功率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。但是對(duì)于狹窄長(zhǎng)度較長(zhǎng)、狹窄程度較高且周圍組織粘連、外壓性輸尿管狹窄等病例有一定的局限性。

4 留置輸尿管支架

輸尿管留置支架根據(jù)病情可以用作臨時(shí)治療直到解除狹窄，也可以作為一種長(zhǎng)期的治療方式，其運(yùn)用不受限于狹窄的長(zhǎng)度[19]。目前雙J管植入治療輸尿管狹窄主要適用于輸尿管狹窄、腎孟輸尿管連接部狹窄及輸尿管受壓造成上尿路梗阻(如腹膜后纖維化、后腹膜腫瘤)。此外有報(bào)道雙J管用于腎移植后并發(fā)的頑固性輸尿管狹窄，用于管理腎移植后復(fù)發(fā)和頑固性的輸尿管狹窄且先前經(jīng)過球囊擴(kuò)張或輸尿管重建失敗的患者，雙J管是一種比較可行的選擇，但是也存在相關(guān)并發(fā)癥。在一項(xiàng)研究中表明超過一半的患有頑固性輸尿管狹窄的患者使用雙J支架能保持輸尿管的長(zhǎng)期通暢。盡管輸尿管支架能夠相對(duì)維持輸尿管通暢，但仍有3例患者發(fā)展為腎功能衰竭[20]。在惡性腫瘤壓迫所致的輸尿管狹窄運(yùn)用方面，國(guó)內(nèi)對(duì)37例惡性腫瘤所致輸尿管狹窄研究顯示治療成功率為94.6%，取得相對(duì)于經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺更好的效果，且對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，大大地降低了患者的痛苦[21]。雙J管可作為在外科重建之前的臨時(shí)治療方式，或作為合并癥不能接受手術(shù)患者的替代治療。但是雙J管在管理慢性輸尿管狹窄存在一些缺點(diǎn)，如置管后不適、尿路感染、支架皮殼形成、支架移位、支架管自身纏結(jié)、輸尿管支架綜合征、膀胱輸尿管返流等，此外每幾個(gè)月都要更換支架。針對(duì)這些問題，金屬支架的運(yùn)用相對(duì)于雙J管支架有更好的前景，可以很好避免雙J管支架的大部分并發(fā)癥且對(duì)惡性狹窄的治療也有更好的效果。金屬支架通常被描述為雙J管支架的演變，大多數(shù)的金屬支架主要用于治療各種惡性輸尿管狹窄。金屬輸尿管支架其拉伸強(qiáng)度大和穩(wěn)定性佳，極大地延長(zhǎng)金屬支架留置時(shí)間。但是金屬支架管也不是“完美”支架管，他仍然存在尿路上皮增生反應(yīng)、結(jié)痂等問題[22]。且據(jù)報(bào)道，支架移除首先就非常困難，并且支架移位的發(fā)生率較高。有研究觀察到超過14%發(fā)生支架移位后被迫移除支架[23]。

隨著生物材料的進(jìn)步，各種各樣的新型材料被開發(fā)用來治療輸尿管狹窄。比如Allium輸尿管支架，已經(jīng)許多文獻(xiàn)報(bào)道在輸尿管狹窄的治療中。有文獻(xiàn)就報(bào)道了Allium輸尿管支架治療1例69歲不能接受雙J支架的惡性輸尿管狹窄，患者因?yàn)檗D(zhuǎn)移性胃腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起了輸尿管外部壓迫，患者在接受雙J管治療后，不能耐受，行Allium支架植入后患者癥狀及腎積水消失，生活質(zhì)量得到顯著提高[24]。總體來說有大量的文獻(xiàn)報(bào)道Allium支架是安全且有效的，但它仍然存在包括移位、殘余疼痛、上尿道擴(kuò)張和尿路感染等并發(fā)癥。另外有個(gè)案報(bào)道了74歲男性繼發(fā)于輸尿管鏡結(jié)石的嚴(yán)重輸尿管狹窄病例，在接受了Allium輸尿管支架植入術(shù)3年后出現(xiàn)腎功能完全喪失[25]。雖然新型金屬支架是治療輸尿管狹窄非常有前景的方法。然而，該技術(shù)依舊缺乏標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，成功或并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素尚未確定。鑒于迄今為止只進(jìn)行了有限的前瞻性隊(duì)列研究，全面且科學(xué)評(píng)估這種技術(shù)仍然非常困難。但當(dāng)輸尿管狹窄無法通過長(zhǎng)期雙J管支架治療時(shí)，這或許成為保護(hù)腎功能的一個(gè)比較有吸引力的選擇。

在材料方面，最早的材料是聚乙烯，但是聚乙烯容易導(dǎo)致蛋白沉積以及結(jié)殼，長(zhǎng)期浸泡在尿液中聚乙烯容易變脆甚至斷裂。針對(duì)這一問題，新型涂層輸尿管支架能克服這些的問題，在涂層運(yùn)用的材料方面，目前包括阿奇霉素、聚己內(nèi)酯丙交酯、紫杉醇、抗生素等已經(jīng)運(yùn)用到輸尿管支架中。例如抗生素涂層，導(dǎo)管表面抗生素涂層能起到局部抗菌作用，結(jié)合全身應(yīng)用抗生素，有研究在體外和體內(nèi)的實(shí)驗(yàn)證明可以降低細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。國(guó)外有研究表明紫杉醇涂層支架在體內(nèi)和體外都能抑制尿路上皮增生，有效預(yù)防術(shù)后狹窄。

支架留置時(shí)間上，雙J管支架留置時(shí)間較短，頻繁更換支架管增加患者痛苦，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也加大了泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前長(zhǎng)期留置的輸尿管支架開始運(yùn)用于輸尿管狹窄的治療，因此長(zhǎng)期留置結(jié)合新型涂層輸尿管支架應(yīng)該是未來研發(fā)的重點(diǎn)。在支架管的結(jié)構(gòu)方面，根據(jù)臨床上的實(shí)際需要不斷更新，目前已經(jīng)有海馬管、魚尾形輸尿管支架管的相繼出現(xiàn)，也給輸尿管狹窄的治療提供了新的選擇。PolarisTM Loop作為一種魚尾形的輸尿管支架，國(guó)內(nèi)已經(jīng)報(bào)道用于輸尿鏡碎石后的使用，研究提示有降低尿路刺激癥狀的發(fā)生且具有更好的生物相容性[26]，但目前其用于輸尿管狹窄治療的報(bào)道較少。新型輸尿管支架治療輸尿管狹窄能夠克服傳統(tǒng)支架帶來的問題，但是目前用于輸尿管狹窄治療的報(bào)道還很少，還需要進(jìn)一步的研究論證其有效性及安全性。

總體而言，輸尿管支架治療輸尿管狹窄的適應(yīng)證更廣，且對(duì)頑固性輸尿管狹窄、惡性輸尿管狹窄的治療能取得較為滿意的效果。在材料學(xué)的不斷進(jìn)步下，未來好的輸尿管支架應(yīng)該具有抗菌、塑型性好、不易移位、防止結(jié)殼、防止尿路上皮增生、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。但是其存在較大的問題還是沒有從根本問題上解除輸尿管的狹窄，主要還是一種預(yù)防性的或者是姑息性的治療。

5 小結(jié)與展望

輸尿管狹窄的微創(chuàng)治療相比開放手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被逐漸推廣。主要還是適用于狹窄較短、狹窄程度較低、頑固性狹窄以及惡性狹窄的治療。對(duì)于一些狹窄程度較重且狹窄長(zhǎng)度大于2 cm的非惡性狹窄，傳統(tǒng)的開放手術(shù)才是首選。雖然微創(chuàng)治療輸尿管狹窄有大量的研究證明其有效性和安全性，但是有證據(jù)表明傳統(tǒng)的手術(shù)重建修復(fù)仍然被認(rèn)為是具有更高的長(zhǎng)期成功率和更廣泛適用范圍[27-29]。有研究提示尤其是大于1 cm的輸尿管狹窄，開放手術(shù)效果優(yōu)于微創(chuàng)[30]。此外針對(duì)中上段的長(zhǎng)段狹窄或者缺損，國(guó)內(nèi)有團(tuán)隊(duì)報(bào)道個(gè)案：利用自體腹膜治療2例長(zhǎng)段輸尿管狹窄，其中1例在術(shù)后5年沒有復(fù)發(fā)，這為治療輸尿管狹窄提供了嶄新的思路[31]。近年來，關(guān)于藥物洗脫支架以及天然降解支架研究比較多，但是用于輸尿管狹窄治療的報(bào)道還相對(duì)較少。藥物洗脫支架相對(duì)于金屬支架有較小的增生反應(yīng)而降低輸尿管支架的堵塞概率，相信隨著生物材料以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，越來越多的高效材料會(huì)運(yùn)用到輸尿管狹窄的治療中去，微創(chuàng)治療的適應(yīng)范圍也會(huì)逐漸擴(kuò)大并成為各種類型輸尿管狹窄治療的首選。