ICU重癥病人鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的護(hù)理進(jìn)展

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)重癥病人常常由于自身疾病、各種診療操作及環(huán)境因素等刺激，給病人帶來極大的不適、疼痛、焦慮及恐懼，從而造成其在治療上的不配合、躁動(dòng)，不僅影響了臨床監(jiān)測(cè)和治療，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加據(jù)，機(jī)體氧耗增加，加重重要生命臟器負(fù)擔(dān)。因此，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療已成為ICU病人治療的重要組成部分。然而，不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可能會(huì)給病人帶來極大的傷害：鎮(zhèn)靜較輕，達(dá)不到鎮(zhèn)痛的效果；鎮(zhèn)靜過深，則會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生及循環(huán)波動(dòng)、胃腸麻痹等不良反應(yīng)[1]。本研究介紹了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的理念發(fā)展，并對(duì)ICU重癥病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的護(hù)理實(shí)施與管理進(jìn)行綜述，以期為ICU病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜實(shí)施與護(hù)理提供更好的依據(jù)。

1 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜治療理念發(fā)展

1.1 深度鎮(zhèn)靜

20世紀(jì)80年代，ICU重癥病人的鎮(zhèn)靜很大程度上是全身麻醉的延伸，深度鎮(zhèn)靜較為常見。深度鎮(zhèn)靜指病人對(duì)疼痛無反應(yīng)，Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)(Richmond Agitation Sedation Scale，RASS)評(píng)分為-5～-3分[2]。機(jī)械通氣的重癥病人早期深度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致脫機(jī)延遲及病死率增高[3-4]。雖然深度鎮(zhèn)靜的危害已毋庸置疑，但臨床深度鎮(zhèn)靜仍有發(fā)生。

1.2 最小鎮(zhèn)靜理念

2002年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的ICU成人重癥病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床應(yīng)用指南，提出了最小鎮(zhèn)靜理念，提倡程序化鎮(zhèn)靜(protocolized sedation，PS)及每日喚醒的理念，宗旨是避免深度鎮(zhèn)靜[5]。

1.3 淺鎮(zhèn)靜

2013年，美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)頒布了成人ICU病人疼痛、躁動(dòng)、譫妄治療指南，進(jìn)一步提出了以優(yōu)先鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的淺鎮(zhèn)靜理念[6]，優(yōu)先鎮(zhèn)痛或以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的淺鎮(zhèn)靜理念是目前ICU鎮(zhèn)靜策略的中心思想[7]。

1.4 eCASH理念

2016年Vincent教授等[8]提出了以病人為中心的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜新理念：early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximao humane care(eCASH)，強(qiáng)調(diào)：早期舒適化、鎮(zhèn)痛為先、最小化鎮(zhèn)靜策略，實(shí)現(xiàn)最大化人文關(guān)懷。①減輕病人的不適及疼痛達(dá)到最理想狀態(tài)3C法則：平靜(calm)、舒適(comfortable)、合作 (cooperative)，最終達(dá)到最佳化的醫(yī)患安全模式，病人舒適配合，治療護(hù)理得以實(shí)施。②強(qiáng)調(diào)有效鎮(zhèn)痛，常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，提倡非藥物聯(lián)合藥物的鎮(zhèn)痛模式。如音樂療法可協(xié)同加強(qiáng)鎮(zhèn)痛的作用，達(dá)到減少鎮(zhèn)痛藥物的目的[9]。③最小化使用鎮(zhèn)靜藥物，RASS評(píng)分-1～0分，病人處于清醒狀態(tài)，能配合進(jìn)行物理治療或眼神交流，安靜時(shí)可逐漸入睡。④充分的人文關(guān)懷，改變目前尚不完美的醫(yī)療、護(hù)理行為和認(rèn)知。

2 鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛策略的護(hù)理實(shí)施

護(hù)理人員是執(zhí)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案的關(guān)鍵人物，如何保證鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略的實(shí)施是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理的重點(diǎn)。近年來，護(hù)理人員在實(shí)施每日喚醒、PS、集束化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、淺鎮(zhèn)靜等策略中不斷完善。

2.1 每日喚醒

指在恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛基礎(chǔ)上，根據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)整鎮(zhèn)靜劑泵入劑量，達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。每日中斷鎮(zhèn)靜藥物，直至病人清醒且能遵囑動(dòng)作，開始脫機(jī)試驗(yàn)和鍛煉等。2000年Kress等[10]研究顯示,每日喚醒可明顯縮短機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間及降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。吳永紅等[11]對(duì)78例多發(fā)傷病人每日06：00實(shí)施停用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的喚醒計(jì)劃，機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間均較未實(shí)施每日喚醒計(jì)劃病人顯著縮短(P0.05)。章勤[12]對(duì)18例多發(fā)傷術(shù)后病人每日09：00實(shí)施停止鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的每日喚醒，進(jìn)一步證實(shí)每日喚醒計(jì)劃可縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，且減少了鎮(zhèn)靜藥物的使用。需注意的是，每日喚醒后應(yīng)對(duì)病人的應(yīng)激反應(yīng)和躁動(dòng)，做好安全護(hù)理。鄭盼盼等[13]在保證病人舒適與安全的前提下，對(duì)128例機(jī)械通氣病人實(shí)施每日喚醒，對(duì)預(yù)防病人譫妄的發(fā)生具有積極作用，且鎮(zhèn)靜時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P0.05)。然而，2012年Mahta等[14]通過對(duì)大樣本機(jī)械通氣病人進(jìn)行目標(biāo)為淺鎮(zhèn)靜的規(guī)范化鎮(zhèn)靜方案實(shí)施，發(fā)現(xiàn)每日喚醒增加了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的用量，增加了護(hù)士的工作量。2013年指南中也提出，如果可以保持淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，則無需進(jìn)行每日喚醒[6]。因此，國(guó)內(nèi)近年來對(duì)單獨(dú)的每日喚醒研究較少，更多的是作為程序化、集束化模式中的1項(xiàng)內(nèi)容而報(bào)道。

2.2 PS

以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。李新等[15]在機(jī)械通氣病人中開展PS，通過對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、每日喚醒計(jì)劃的制定、譫妄的評(píng)估及藥物的撤離5個(gè)步驟的實(shí)施，所有病人均達(dá)到了目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免了過度鎮(zhèn)靜，減少了病人在ICU期間的痛苦記憶。賈柳等[16]根據(jù)制定的統(tǒng)一PS方案對(duì)25例機(jī)械通氣病人實(shí)施程序化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，有利于達(dá)到適度鎮(zhèn)靜，避免過度鎮(zhèn)靜。PS在統(tǒng)一程序化方案的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜評(píng)估，充分體現(xiàn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的個(gè)體化，提高了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的規(guī)范性。

2.3 集束化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

指一種有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，包括每日喚醒(awakening the patient daily，A)、呼吸同步(breathing，B)、藥物選用(choice，C)、譫妄監(jiān)測(cè)處理(delirum monitoring，D)、早期活動(dòng)(early exercise，E)。馮潔惠等[17]通過成立集束干預(yù)小組，實(shí)施ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，減少了病人的鎮(zhèn)靜藥物用量，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間且譫妄發(fā)生率降低。顏江濤等[18]對(duì)慢性阻塞性肺部疾病急性加重期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的病人通過ABCDE集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施，達(dá)到了相同的效果。集束化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案中實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)及鍛煉可促進(jìn)病人康復(fù)[19]。集束化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜實(shí)施國(guó)內(nèi)護(hù)理報(bào)道較少，可能與其實(shí)施需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作有關(guān)。

2.4 淺鎮(zhèn)靜

指病人可喚醒并遵囑簡(jiǎn)單動(dòng)作，睜眼、眼神交流、伸舌、握拳、扭動(dòng)腳趾5個(gè)動(dòng)作中能做到3個(gè)，RASS評(píng)分-2～1分，是2013年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的成人ICU病人疼痛、躁動(dòng)、譫妄治療指南中的重要內(nèi)容，實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)以及減低病死率[6]。相對(duì)于深鎮(zhèn)靜，ICU淺鎮(zhèn)靜的實(shí)施需要目標(biāo)化的鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)。Shehabi等[20]研究表明，早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜可以減少鎮(zhèn)靜劑用量，實(shí)現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，且安全、可行。國(guó)內(nèi)研究也表明制定以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜方案可有效避免不必要的深鎮(zhèn)靜，改善病人的預(yù)后[21]。然而，淺鎮(zhèn)靜并非持續(xù)有益，需采取個(gè)體化原則，對(duì)于重度顱腦損傷、急性呼吸窘迫綜合征病人急性期病人的深度鎮(zhèn)靜需進(jìn)一步研究。

3 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜管理模式

研究證明，多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參與病人的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理模式可縮短機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間[22]，然而國(guó)內(nèi)臨床難以實(shí)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)護(hù)理研究者更多探索護(hù)士參與或主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理模式。

3.1 ICU護(hù)士主導(dǎo)型管理模式

指由護(hù)士根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)估結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物滴速，從而促進(jìn)鎮(zhèn)靜方案的有效落實(shí)。陳娟[23]對(duì)ICU 34例機(jī)械通氣病人實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛安全管理，結(jié)果護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理病人的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間及病人舒適度、不良事件發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。黃康全[24]對(duì)ICU膿毒血癥病人實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的每日喚醒服務(wù)的PS，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。國(guó)外研究也證實(shí)了護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理方案有效[25-26]。需要提出的是，基于目標(biāo)性及安全性考慮，由護(hù)士主導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜實(shí)施方案被越來越多地提出。護(hù)士在醫(yī)生或醫(yī)護(hù)共同制訂的鎮(zhèn)靜目標(biāo)指導(dǎo)下，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估及給藥流程，使病人的鎮(zhèn)靜深度維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，避免了鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象，提高了用藥的目的性。高春華等[27]對(duì)采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的機(jī)械通氣病人開展護(hù)士主導(dǎo)的目標(biāo)性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，通過培訓(xùn)、程序化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜操作流程的制定與實(shí)施，提高了臨床工作效率和病人的安全。吳永紅等[21]在持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向調(diào)控方案在機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用研究中指出，目標(biāo)導(dǎo)向調(diào)控方案目標(biāo)更明確，護(hù)理人員更容易執(zhí)行。近年來王克嬌等[28]的全方位護(hù)理干預(yù)模式及任利[29]的標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜護(hù)理模式為ICU重癥病人的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理提供了新的方向。

3.2 醫(yī)護(hù)合作模式

指醫(yī)護(hù)在平等自主、互相尊重和信任的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有效的溝通，共同決策，為病人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過程。黃珍等[30]對(duì)ICU 90例機(jī)械通氣病人采用醫(yī)護(hù)合作的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略，通過明確的內(nèi)容分配，減少了藥物使用量，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。馮潔惠等[31]通過醫(yī)護(hù)共同學(xué)習(xí)、制定程序化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜流程及SBAR溝通方式，優(yōu)化了醫(yī)護(hù)合作狀況，提高了工作效率；提高了PS的落實(shí)率，降低了人工氣道的非計(jì)劃拔管率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。近年來，更多的研究進(jìn)一步證明，醫(yī)護(hù)合作模式可有效提高ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的安全管理水平[32-34]。

綜上所述，ICU重癥病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜理念日新月異，管理模式不斷創(chuàng)新，護(hù)士作為ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的直接執(zhí)行者，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案的主要實(shí)施者及管理者，不僅需要針對(duì)重癥病人的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，還需要改變行為與文化，為病人提供個(gè)體化、人性化服務(wù)。關(guān)于eCASH新理念的護(hù)理相關(guān)研究國(guó)內(nèi)較少見，如何實(shí)施eCASH流程，實(shí)現(xiàn)頻繁的床邊監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，通過藥物滴定獲得病人的最佳舒適度，體現(xiàn)充分的人文關(guān)懷，尚需要護(hù)理人員的進(jìn)一步努力。