國內(nèi)外經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人健康教育模式的研究進(jìn)展

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是指使用經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔,從而達(dá)到改善心肌血流灌注的治療效果,是當(dāng)今診斷和治療冠心病的主要手段[1]。美國疾控中心指出，醫(yī)學(xué)治療可以使冠心病病人死亡率降低11%，而通過健康宣教指導(dǎo)其轉(zhuǎn)變不良生活方式，病人死亡率可降低至49%[2]。但國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，病人術(shù)后服藥依從性低、定期監(jiān)測執(zhí)行力差及缺乏疾病應(yīng)急處置相關(guān)知識(shí)[3-4]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)冠心病病人及疾病所處的不同階段，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的理論框架或系統(tǒng)規(guī)劃，設(shè)計(jì)出具有針對性的健康指導(dǎo)方案，使健康教育的實(shí)施更加及時(shí)、精確、有效，從而提升病人生存率、降低再住院率及改善生存質(zhì)量。因此如何選擇健康教育模式及應(yīng)用效果評(píng)價(jià)是目前需要解決的問題。

1 PCI術(shù)后健康教育模式及應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 PRECEDE模式

PRECEDE模式是19世紀(jì)80年代美國健康教育學(xué)家勞倫斯·格林提出，在教育和環(huán)境診斷與評(píng)估后剖析影響病人行為的傾向、強(qiáng)化和促進(jìn)因素[5]，已廣泛用于國外慢性病健康指導(dǎo)中[6-8]。我國對PRESEDE模式的應(yīng)用尚屬初級(jí)階段，王穎[9]應(yīng)用PRECEDE模式對冠心病PCI術(shù)后病人服藥依從性影響研究結(jié)果顯示，該模式能有效提高病人的服藥依從性、改善生存質(zhì)量及增加社會(huì)支持度。但不足之處是：一方面研究者對PCI術(shù)后病人不同病情和不同時(shí)期的傾向、強(qiáng)化及促成因素沒有系統(tǒng)全面的統(tǒng)一；另一方面?zhèn)€人和環(huán)境雙方同時(shí)受到的影響是PRECEDE模式理論強(qiáng)調(diào)的重要內(nèi)容，而術(shù)后病人的家庭因素是不可忽視的重要方面，因此在健康干預(yù)中應(yīng)合理有效發(fā)揮家庭和社會(huì)資源的作用。

1.2 跨理論模型(the transtheoretical model of change,TTM)

TTM又叫行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型(the transtheoretical model and stages of change)[10]。TTM關(guān)鍵是在于對病人的需求和行為歷程變化的綜合,包括前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)和維持階段5個(gè)時(shí)段[11]。Pérez-Manchón等[12]研究發(fā)現(xiàn)：跨理論模型能促進(jìn)健康生活習(xí)慣的形成，降低疾病的發(fā)病率。李晴[13]對PCI術(shù)后病人實(shí)施TTM模式的健康指導(dǎo)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組病人在吸煙、運(yùn)動(dòng)、高鹽高脂飲食的改變意愿及具體行為上均得到改善。TTM模型在針對PCI術(shù)后病人實(shí)施的各階段的劃分缺乏明確詳細(xì)的界限，具有一定的主觀性。醫(yī)務(wù)工作者既要全方位地掌握病人的一般情況，還要充分評(píng)估病人的自身行為及所處階段變化。

1.3 動(dòng)機(jī)性訪談模式(motivational inter-viewing,MI)

MI是以病人內(nèi)在動(dòng)機(jī)為重心，激發(fā)其轉(zhuǎn)變?nèi)穗H交往方式的一種交流手段[14]。其包括3要素5原則，3要素即合作、喚起、自主性；5原則為避免爭辯、解決抵觸、表達(dá)同情、發(fā)展差異、支持自我效能[15]。彭小青[16]對PCI術(shù)后病人進(jìn)行MI模式健康指導(dǎo),干預(yù)組在服藥依從性(Morisky)量表評(píng)分、心臟不良事件發(fā)生率均優(yōu)于對照組。在MI模式運(yùn)用到PCI術(shù)后健康教育時(shí)應(yīng)注意：MI是一種心理學(xué)技術(shù)，在國內(nèi)對PCI術(shù)后的健康教育實(shí)施者大部分由護(hù)士承擔(dān)，缺少統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)[17]，故對動(dòng)機(jī)性訪談的3要素5原則的把握缺乏準(zhǔn)確性。其次，PCI術(shù)后病人的健康教育場所大部分為醫(yī)院或社區(qū)，而此模式對適用場所及人員要求較高，因此應(yīng)用存在一定的局限性。

1.4 知信行健康教育模式(knowledge attitude/belief,practice,KAP)

KAP認(rèn)為知識(shí)、信念、行為三者在動(dòng)態(tài)聯(lián)系的過程中是層層遞進(jìn)的因果關(guān)系[18]。朱丹萍等[19]將KAP模式運(yùn)用于PCI術(shù)后病人，結(jié)果顯示干預(yù)組在生活質(zhì)量和認(rèn)知水平上均顯著高于對照組。KAP模式認(rèn)為知、信、行三者是因果關(guān)系但不是必要聯(lián)系，因此PCI術(shù)后病人生活方式改變受自身信念指引且直接作用到自我生存質(zhì)量中。

1.5 回授法溝通模式

回授法溝通模式即teach-back，也稱為“show-me”或是“closing the loop”，中文譯為“回饋教學(xué)”等[20]。Teach-back是一個(gè)基于循證策略具有綜合性跨學(xué)科性，并以病人為核心指引其關(guān)于自我照護(hù)的反復(fù)溝通方式[21]，醫(yī)護(hù)人員讓病人用自己的語言重復(fù)所講授的內(nèi)容并對其反饋內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估澄清，直至病人準(zhǔn)確掌握[20]?？勺鳛楦鶕?jù)監(jiān)測病人不同階段的變化并及時(shí)糾正的一種教育方法和工具[22]。Teach-back不是簡單地提供信息而是不斷重復(fù)的過程[23]，其包括4個(gè)階段，即解釋說明、評(píng)估、澄清和理解[24]。Thi等[23]研究表明teach-back模式對提高病人的自我管理能力、自我效能等均有積極推動(dòng)作用。朱雁等[25]將teach-back 模式應(yīng)用到乳腺癌術(shù)后病人的康復(fù)訓(xùn)練及提高順從性的研究中，干預(yù)組在出院前1 d功能鍛煉技巧掌握得分、康復(fù)練習(xí)順從性均優(yōu)于對照組。美國國家質(zhì)量論壇(2010年)和聯(lián)合委員會(huì)(2007年)推薦的循證實(shí)踐teach-back方法可普遍適用于所有病人的教學(xué)[21]。然而將teach-back模式應(yīng)用在PCI術(shù)后病人的健康教育尚未見報(bào)道，故如何將teach-back運(yùn)用到PCI術(shù)后的健康教育并制定出易于病人理解接受同時(shí)方便護(hù)士操評(píng)價(jià)的健康教育方案，則需要醫(yī)護(hù)人員共同努力探索。

2 PCI術(shù)后健康教育的效果評(píng)價(jià)

2.1 生物學(xué)指標(biāo)

生理指數(shù)常用來評(píng)判健康教育成果，常用的生理指標(biāo)有體質(zhì)指數(shù)、血壓、血脂、腰圍等。通過對PCI術(shù)后病人自我管理的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人不重視對血壓、血脂的按時(shí)監(jiān)測[4]。

2.2 KAP水平

以KAP模式為基礎(chǔ)對其進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，目前報(bào)道有熊倩[26]以知信行理論模式為基礎(chǔ)，對冠心病健康教育的效果評(píng)估進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)，但目前我國對此類評(píng)價(jià)量表的構(gòu)建仍待進(jìn)一步研究。

2.3 生存質(zhì)量

PCI術(shù)后病人生存質(zhì)量常用評(píng)定工具有健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)、健康促進(jìn)生活方式評(píng)定量表II(HPLP II)、西雅圖心絞痛問卷(SAQ)、心絞痛生命質(zhì)量表(APQOL)等。國外常用自我效能測量表對冠心病病人自我效能進(jìn)行評(píng)判[27]，目前國內(nèi)評(píng)估冠心病病人健康管理較常用任洪艷[28]自行設(shè)計(jì)的冠心病自我管理量表。

3 小結(jié)

PCI術(shù)后健康教育在矯正病人對疾病相關(guān)知識(shí)的錯(cuò)誤理解以改善其生活習(xí)慣方面有著重要作用[29]。合理的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)能夠直接反映健康教育的實(shí)施效果，并為健康教育模式的選擇及改進(jìn)提供借鑒。國內(nèi)外已有較多的健康教育模式，尋求針對冠心病病人的不同階段，并結(jié)合不同病人的需求及動(dòng)機(jī)，探討更加適合我國病人的系統(tǒng)的、科學(xué)的健康教育模式是努力的方向。