隱睪癥診斷與處理的安全共識

(中國醫(yī)促會泌尿健康促進分會，中國研究型醫(yī)院學會泌尿外科學專業(yè)委員會)

隱睪癥(cryptorchidism)是最常見的先天性男性泌尿系統(tǒng)畸形之一，指睪丸未在正常的陰囊位置中。在足月男性新生兒中發(fā)病率為1%～4%，在早產男嬰中發(fā)病率為1%～45%，大多數(shù)隱睪為單側，雙側的概率約為15%[1-3]。隱睪癥也稱為睪丸未降(undescended testis)，臨床診斷中最重要的鑒別點在于是可觸及的隱睪(palpable cryptorchid testes)還是不可觸及的隱睪(nonpalpable testes)[4]。需要特別指出的是，可回縮睪丸并不是隱睪的一種，指的是陰囊內睪丸很容易回縮至陰囊外，但可以被人為的下拉至陰囊內并維持該位置一段時間，其不需要藥物或者手術治療，但需密切隨訪至青春期[5-6]。

盡管外科手術治療隱睪癥在中國乃至全球早已成為了一種經典，但如何針對不同類型的隱睪癥及不同患者采用合理的手術治療方案仍然不是一件輕而易舉的事。

本共識將從條件保障、人員培訓、手術治療的適應證和治療方案的合理化選擇等方面，多角度推薦隱睪癥患者診斷與治療的安全共識，希望借此共識讓這一經典的隱睪診療方案在中國隱睪癥患者中合理安全地臨床應用變得更加游刃有余。

1 醫(yī)院及科室開展手術治療的條件保障

1.1 醫(yī)院及科室的組織架構隱睪癥的手術治療是貫穿隱睪癥整個病程的重要臨床治療方案。目前，中國隱睪癥患者人群特征仍然以嬰幼兒為主、少量青春期后患者，目前在隱睪癥的處理上缺少國內的指南與專家共識。開展隱睪癥手術治療的醫(yī)療單位和相關臨床科室切實可行的條件保障，將是保證其安全有效實施手術治療的重要前提。

1.1.1醫(yī)院保障 與會專家一致認為，隱睪癥的診療需在專科(泌尿外科或小兒外科)醫(yī)師指導下進行。由于隱睪癥往往病情不一，推薦開展隱睪手術治療的醫(yī)院應該具備多學科會診機制及疑難患者多學科病例討論機制。建議醫(yī)院至少設有泌尿外科、內分泌科、超聲科、影像科等相關臨床科室。有條件的單位，推薦組織建立隱睪癥的MDT團隊和?？谱o理團隊，進一步保證隱睪及手術治療的全程一體化管理。

1.1.2科室管理 與會專家一致認為：隱睪手術一般分為開放手術和腹腔鏡手術，開展隱睪手術治療的科室應根據(jù)自身情況，選擇置備手術相應的硬件設施，以保障隱睪手術順利實施。同時，科室應統(tǒng)一隱睪手術適應證及患者手術風險評估，應該具備保證及時有效處理圍手術期并發(fā)癥的應急能力；應該具備保證包括手術治療在內的隱睪癥治療方案順利實施的臨床執(zhí)行能力；建議具備開展針對不同隱睪類型、不同手術治療新方案的臨床探索能力。

1.2 醫(yī)護人員的配置隱睪癥手術治療方案不一、各類患者合并隱睪差異性較大，對臨床醫(yī)護人員提出了較高的業(yè)務素養(yǎng)要求。從事隱睪癥手術治療的相關醫(yī)護人員應接受過規(guī)范的專科培訓，并熟悉掌握隱睪癥各階段各類型疾病特點、不同手術治療方案的適應證和禁忌證、手術治療方案選擇和處理原則，甚至需要具備與接受手術治療的患者及其家長進行身心教育的溝通能力。實施手術治療的外科醫(yī)師必須取得外科醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，相關護理人員則需要經過?？频膶ｉT培訓并熟練掌握與患者及其家長溝通的能力。

專家共識推薦:隱睪癥手術治療要求專業(yè)的醫(yī)護人員，他們必須熟練掌握隱睪癥疾病特點、手術治療適應證/禁忌證、手術治療方案選擇等，同時做好患者的身心健康教育，最終保證患者的手術治療安全高效。

1.3 手術設備的配置當前隱睪手術治療以開放手術和腹腔鏡手術為主；麻醉方式包括全身麻醉、腰麻、局部麻醉等。手術科室需配置相應的設備，以保障手術的有效實施。

專家共識推薦:如開展腹腔鏡手術，需配備腹腔鏡手術系統(tǒng)。

1.4 患者教育及管理多數(shù)專家認為，有條件的醫(yī)院及科室鼓勵建立隱睪癥?？漆t(yī)療護理團隊，配備專業(yè)的患者管理專員或專職人員，建立規(guī)范的隱睪癥隨訪制度和隨訪流程，以患者教育、會談、小組討論、電話及網絡等方式完成對患者治療相關安全數(shù)據(jù)的收集、分析及全程管理，在此基礎上建立數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一管理。

患者教育內容包括但不限于： 隱睪癥疾病類型、手術治療選擇的必要性和優(yōu)劣、規(guī)范化手術治療方案、術后預后判斷及療效評價、睪丸定期隨訪的重要性和隨訪內容、患者報告的隱睪治療結局(生育力、精子治療與睪丸體積等)等方面。

專家共識推薦:應重視隱睪手術治療患者的教育及全程管理，方能保證患者及其家長的依從性和治療隨訪的連續(xù)性。建議建立規(guī)范完善的隱睪術后隨訪制度，對隱睪患者全程治療進行隨訪監(jiān)管，供疾病信息和身心支持，從而進一步提高患者對隱睪治療的認識。

2 實施操作

2.1 隱睪手術治療前患者評估、手術治療適應證及方案的合理化選擇

2.1.1隱睪癥的術前檢查的合理化選擇

隱睪的診斷是通過體檢檢查作出的。如果患兒的陰囊內未觸及睪丸，檢查醫(yī)生最重要的任務是確定睪丸是可觸及的(位于腹股溝區(qū)或者異位的)還是不可觸及的(可能位于腹部/腹股溝區(qū)/發(fā)育不良的)。

隱睪的最初診斷最好在患兒六月齡前完成，這是因為新生兒期提睪反射最弱而且腹壁脂肪層較薄。陰囊的形態(tài)可能提示睪丸是否存在，一個正常半圓的陰囊形態(tài)提示睪丸很可能在腹股溝之下被捫及。隱睪在體格檢查時環(huán)境氣溫應保持室溫狀態(tài)，患兒取平臥位，檢查者的手需保持溫暖，查體應該從陰囊上方即髂前上嵴區(qū)開始，同時避免突然接觸腹股溝區(qū)，防止提睪反射。然后，當檢查者的手斜向聯(lián)合部移動時，同時施加一個穩(wěn)固的向下壓力(朝向骶骨)。當檢查者保持這個向下的壓力(朝向骶骨，而不是腳)時，另一只手用來觸診同側陰囊。檢查腹股溝區(qū)、恥骨前、陰囊和會陰區(qū)有助于探查異位睪的可能，多次查體或者轉診至更有經驗的醫(yī)師有助于避免額外的侵襲性操作，只要一次能觸及(包括在術前麻醉狀態(tài)下)即可判定為可觸及的隱睪[7-8]。

目前對于隱睪的影像學檢查非常流行，包括B超、CT、MRI等。其中，雖然B超無創(chuàng)，但其檢查結果經常存在假陽性及假陰性的問題；盡管CT檢查的技術在不斷進步，但放射暴露總是不可避免的；而MRI檢查存在價格相對昂貴以及需要鎮(zhèn)靜或麻醉進行檢查。因為無論通過影像學檢查是否發(fā)現(xiàn)了睪丸，隱睪手術探查都是必要的，所以影像學的檢查不應常規(guī)進行，尤其是在可觸及的隱睪中。

對于雙側不可觸及的隱睪或者存在任何提示有性腺分化異常的情況(如重度尿道下裂等)，盡早進行內分泌及遺傳學評估是很有必要的[9]。

專家共識推薦:對于隱睪的診斷，體格檢查是最可靠、準確、最小侵襲性和最經濟的檢查方式。影像學檢查對于隱睪的診斷作用有限。

2.1.2隱睪癥的激素治療適應證和方案的合理化選擇

激素治療對睪丸下降的作用不確切，不推薦作為常規(guī)方法。目前治療多適用于1歲內患兒，6個月后即可開始使用。激素的治療主要有絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropic hormone，HCG)、促黃體生成素釋放激素(Luteinizing hormone releasing hormone，LHRH)、促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)，也可LHRH + HCG聯(lián)用。HCG作用于Leydig細胞，而LHRH通過垂體間接起作用，兩者效果相似。HCG肌肉注射治療在美國更常用，劑量取決于患兒的年齡和體重。1個療程50 U/kg肌注(體重≤10 kg)，1 500 U肌注(體重 10～20 kg)；一個療程匯中，單次注射劑量不超過2 000 U，總劑量不超過10 000 U，每周1次，連用4周，完成療程后1個月再復查。LHRH鼻噴霧在歐洲是治療首選，與HCG的總體成功率10%～15%相似，對于有明確鞘狀突未閉、異位睪丸或者醫(yī)源性隱睪的病例，不應考慮激素治療[10-11]。

專家共識推薦:對于激素治療的患者，內分泌治療的遠期效果尚不確定，應在充分考慮患者疾病狀況和家長意愿后，積極盡早地制定個性化的治療方案，若無效果及早手術治療。

2.1.3隱睪癥開放手術治療適應證和方案的合理化選擇

隱睪診斷一旦確定，6個月后即可手術，最晚不能超過18個月。采用骶管內麻醉可以明顯減輕術后疼痛，經典手術切口位置為腹股溝皮紋橫切口(2～3 cm)，充分游離精索和輸精管，結扎未閉合的鞘狀突，將睪丸放置在陰囊肉膜下層，不作縫合固定，或者在鞘狀突和肉膜組織之間縫合。低位隱睪還可選經陰囊切口的Bianchi術式進行睪丸固定[12-15]。

專家共識推薦:睪丸固定術的手術應在12月齡前，或者至少在18月齡前完成，以避免腹腔內相對高溫對睪丸生殖細胞的損害，保證術后有追趕性生長可能，同時減少患兒的心理創(chuàng)傷。

2.1.4隱睪癥腹腔鏡治療適應證及方案合理化選擇

對于不可觸及的隱睪，行腹腔鏡檢查是首選的治療方法，因為切除發(fā)育不良的睪丸或者睪丸固定都可以通過腹腔鏡操作完成。腹腔鏡探查未見腹腔內睪丸的情況下，如精索血管末端無睪丸樣組織，則提示先天性睪丸缺如，如精索血管經過內環(huán)口進入腹股溝，則需要腹股溝管的探查，明確睪丸或睪丸殘余組織的位置。腹腔鏡探查見腹腔內睪丸的情況下，約有一半是窺視睪丸(peep testes)的狀態(tài)，即睪丸在內環(huán)口內外進出移動。如果睪丸發(fā)育良好，且距離內環(huán)口3 cm以下，建議行腹腔鏡下睪丸固定術。如果睪丸位于髂血管異常/距離內環(huán)口頭端3 cm以上/睪丸動脈呈扇形分布，則必須仔細保留輸精管的血供，再選擇進行Ⅰ期或Ⅱ期Flowler-Stephens術，相對分期FS術成功率更高[16-20]。

如對于10歲及以上的患兒，在對側睪丸正常的情況下，可以選擇切除患側隱睪，因為其后期有惡化的理論風險。

專家共識推薦:對于不可觸及的睪丸，腹腔鏡手術是診斷及治療的金標準，因其在鑒定腹腔內睪丸和后續(xù)治療方面的敏感度和特異性達到將近100%。

3 療效評估

3.1睪丸固定術后并發(fā)癥評估 短期并發(fā)癥包括:①傷口感染。一般腹部及腹股溝區(qū)傷口感染的發(fā)生率極低，陰囊傷口偶有感染。一旦發(fā)現(xiàn)傷口周圍紅腫，可行傷口敞開引流更換敷料，一般數(shù)天自愈，不建議常規(guī)圍手術期使用靜脈抗生素預防感染。②陰囊腫脹。陰囊腫脹是術后最常見的情況，單純陰囊皮膚腫脹如無陰囊內血腫或膿腫形成，無需特殊處理，一般數(shù)天自愈。

長期并發(fā)癥包括:①睪丸回縮。一般造成這樣的情況主要是因精索血管或輸精管過短或游離不夠充分所致，術后局部疤痕牽拉或過早的劇烈活動也可導致睪丸回縮。確診后應當至少觀察至手術后6個月，如查體提示睪丸在陰囊內不可及，建議再次手術。②睪丸萎縮。主要考慮因睪丸先天發(fā)育不良或手術干預時機較晚，難以逆轉睪丸萎縮病理性過程，無法追趕性生長所致。也可能由于手術操作導致，例如術中操作損傷精索與輸精管血供、部分或完全精索血管蒂扭轉、分期睪丸固定術中結扎和離斷精索血管等。如睪丸已完全萎縮，無保留價值，可考慮手術切除。③其他：術中損傷輸精管；損傷膀胱、結腸、輸尿管等毗鄰結構；損傷髂腹股溝神經；術后睪丸扭轉(醫(yī)源性或自發(fā)性)等[21]。

3.2 術后隨訪評估隱睪癥手術治療的目標是將睪丸位置下移固定至陰囊內。術后復查的主要目的在于觀察下降后睪丸追趕性生長的情況，隨訪明確有無睪丸的回縮、萎縮或惡變風險。手術后建議每3個月復查1次B超直至術后2年，以后每年復查1次，應采用B超來測量睪丸容積，直至18歲成年，以便及時發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮或回縮，必要時可應用激素或再手術。

執(zhí)筆與編輯專家(以姓氏拼音排序)

劉毅東 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院

莊利愷 復旦大學附屬兒科醫(yī)院

審核與討論專家(以姓氏拼音排序)

李 佳 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

盧慕峻 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院

唐耘熳 四川省人民醫(yī)院

王德娟 中山大學附屬第六醫(yī)院

吳玉婷 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

熊政瑜 湖南省張家界人民院

葉惟靖 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院

于 旸 山東大學齊魯兒童醫(yī)院

張旭輝 山西省兒童醫(yī)院

鄭 兵 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院

周厚勇 貴州省遵義市第一人民醫(yī)院