經(jīng)尿道高功率綠激光聯(lián)合鈥激光治療高齡高危前列腺增生合并膀胱結(jié)石

何侃成 彭謀 葉森林 王豪輝 胡花婷 易路

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH)是因前列腺中葉間質(zhì)和腺體增生所引起的臨床綜合征，好發(fā)于中老年男性，BPH導致不同程度的膀胱流出道梗阻，尿液中的晶體、細胞等在膀胱中沉積、滯留可誘發(fā)膀胱結(jié)石。恥骨上膀胱切開取石加前列腺摘除術是臨床治療BPH合并膀胱結(jié)石的傳統(tǒng)術式，但該術式創(chuàng)傷大、恢復慢、住院時間長。高齡高危BPH(即年齡>70歲且合并心、肺、腦等重要臟器一種或多種疾病)，因患者全身情況較差，一般難以耐受傳統(tǒng)手術。綠激光技術具有出血少、恢復快及術后并發(fā)癥較少等優(yōu)點，在臨床得以推廣應用。我院嘗試采用經(jīng)尿道160 W高功率綠激光前列腺汽化術聯(lián)合經(jīng)尿道鈥激光碎石術治療高齡高危BPH合并<2 cm膀胱結(jié)石患者，療效較滿意。現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

2016年1月至2016年12月我院收治的31例BPH合并<2 cm膀胱結(jié)石患者納入研究，患者年齡70～87歲，平均年齡(76.7±4.7)歲。納入標準：①術前均有BPH的典型表現(xiàn)，均有不同程度的排尿困難、尿痛、尿路感染、血尿、尿流中斷及急性尿潴留病史。所有病例均經(jīng)直腸指診、B超、CT尿路造影及泌尿系平片檢查證實為BPH合并膀胱結(jié)石(直徑<2 cm)；②年齡>70歲且合并心、腦、肺及肝、腎等臟器疾病一種或多種。排除標準：①BPH合并膀胱結(jié)石(直徑>2 cm)；②尿動力學提示有逼尿肌收縮無力或神經(jīng)源性膀胱合并膀胱結(jié)石；③伴有膀胱巨大憩室合并膀胱結(jié)石的患者；④PSA增高，前列腺穿刺活檢明確為前列腺癌。31例中合并高血壓11例、糖尿病7例、慢性支氣管炎并肺氣腫6例、冠心病2例、Ⅰ度房室傳導阻滯1例、長期口服抗凝藥物9例。術前國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score, IPSS)(21.1±5.8)分，最大尿流率(peak urinary flow rate, Qmax)(7.5±3.3)ml/s，生活質(zhì)量(quality of life, QOL)評分(5.0±1.2)分，術前血紅蛋白(132.7±20.1)g/L，血清鈉(142±3.2)mmol/L。

二、術前準備

術前準備包括:①降壓治療:對原發(fā)性高血壓患者術前應用藥物將血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下;②改善心功能:心功能不全者應用洋地黃類強心藥物, 配合利尿劑;心肌梗死患者藥物治療6個月后手術;Ⅱ度以上房室傳導阻滯者先安裝臨時或永久性人工心臟起博器;③改善肺功能:慢性支氣管炎、肺氣腫等肺功能不全者使用抗生素、支氣管擴張劑及祛痰藥物;④降糖治療:糖尿病患者應用胰島素或口服雙胍類降糖藥控制血糖，空腹血糖<8.0 mmol/L, 餐后血糖<10.0 mmol/L。

三、儀器和設備

前列腺汽化術采用瑞爾通激光設備有限公司的PVP-160型綠激光治療機，激光工作為連續(xù)輸出模式，終端最大輸出功率為160 W 。奧林巴斯專用汽化切除系統(tǒng)及storz高清攝像系統(tǒng)。奧林巴斯綠激光專用手件。鈥激光采用LUMENIS科醫(yī)人PowerSuite 100 W鈥激光手術系統(tǒng)。

四、手術方式

所有患者取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉或者是全身麻醉。本組所有手術均由同一位主任醫(yī)師完成。將鈥激光專用手件直視下進入尿道，依次觀察尿道、膀胱、前列腺、結(jié)石的數(shù)目及大小，注意膀胱有無腫瘤、憩室。對結(jié)石進行定位并瞄準，調(diào)整功率至40 W，擊碎結(jié)石，并將碎石從尿道中沖出。將綠激光手件進入尿道，利用PVP光纖頭部的紅色瞄準光點定位操作，先由中葉開始汽化出一通道直至精阜，深度達前列腺包膜，然后汽化兩側(cè)葉，汽化時注意光纖距離前列腺組織約0.5 mm，需要單獨動脈止血時光纖離開前列腺組織約2～3 mm 和(或)將激光功率降低至30 W，切除兩側(cè)葉，最后切除前列腺尖部。術后所有患者均留置三腔氣囊導尿管。

五、觀察指標

術中觀察指標包括手術時間和出血量，術后觀察血清電解質(zhì)、血常規(guī)、術后置管時間、術后住院時間及并發(fā)癥情況(如出血、排尿困難、尿失禁和尿路感染等)。出院后第6個月復查Qmax、IPSS、QOL評分、腹部X線平片。

六、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術聯(lián)合經(jīng)尿道鈥激光碎石術手術時間平均(116.9±45.8)min，其中綠激光手術用時平均(66.8±33.3)min，鈥激光手術用時平均(51.0±20.0)min。術中出血量(68.6±23.7)ml。置管時間(2.6±0.8)d，術后住院時間(5.7±2.0)d。手術前后血紅蛋白分別為(133.11±17.78)g/L和(131.78±43.72)g/L，手術前后血清鈉分別為(142.23±2.92)mmol/L和(141.65±1.28)mmol/L，手術前后血紅蛋白及血清鈉的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月隨訪，IPSS由術前(21.1±5.8)分下降至(4.2±2.1)分，Qmax由術前(7.5±3.3)ml/s上升為(21.1±2.1)ml/s，QOL評分由術前(5.0±1.2)分下降至(1.4±1.0)分，手術前后各指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后無嚴重并發(fā)癥。有1例患者發(fā)生尿道感染，予以抗感染治療，3 d后痊愈。術后6個月復查腹部X線平片，31例患者均未見膀胱殘留結(jié)石。傷口愈合可，無尿失禁、排尿困難及再手術等并發(fā)癥。

討 論

無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，BPH都是一種常見病，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加。有文獻報道，50歲的人群中有50%的患者被診斷為BPH，75歲時發(fā)病率>75%，80歲時可高達90%[1]。而隨著年齡的增長，中、重度下尿路癥狀也隨之增加，嚴重影響老齡患者的生活質(zhì)量[2]。BPH導致膀胱出口梗阻，致使膀胱內(nèi)殘余尿增多，尿液中的晶體、細胞沉積形成結(jié)石。由于高齡患者多合并有內(nèi)科疾病，臨床上將年齡>70歲，且合并心、肺、腦等重要臟器一種或多種疾病的患者稱為高齡高危患者。該類患者對麻醉、手術的耐受能力較差，且手術會加重原有疾病，甚至誘發(fā)潛在的疾病。以往研究顯示，有12%～15%的高?；颊咭蜃陨砘A疾病而不能耐受手術，只能行膀胱造瘺術或采取內(nèi)科保守治療[3]，而Shah等[4]認為，對于BPH合并膀胱結(jié)石的患者，保守治療、推遲手術都會明顯影響以后手術的長期恢復。因此歐洲泌尿外科學會(EUA)指南推薦BPH合并膀胱結(jié)石患者接受手術治療[5]。對于BPH合并膀胱結(jié)石，傳統(tǒng)手術是經(jīng)恥骨上切開膀胱，行膀胱結(jié)石取出術后行前列腺摘除術。該術式切口較大，出血量較多，難以在高齡高?；颊咧衅占?。經(jīng)尿道前列腺電切術創(chuàng)傷小，術后住院時間明顯縮短，目前已成為BPH治療的“金標準”[6],但經(jīng)尿道前列腺電切術術中會出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，且在處理較大腺體時，由于其止血效果較弱，導致術中出血較多。

綠激光由532 nm的氖氬激光穿過KTP晶體后產(chǎn)生，綠激光具有以下優(yōu)點：①光選擇性：由于綠激光容易被氧合血紅蛋白高度吸收，幾乎不被水吸收，故止血效果良好，能夠在不停用抗凝藥物的情況下手術。②熱選擇性：綠激光穿透深度僅為0.8 mm，能夠更精確細致地汽化組織。綠激光熱傳導效率低，不易損傷前列腺包膜、周邊組織及神經(jīng)。③安全性:綠激光在組織上汽化會形成1～2 mm的凝固層，其深度為經(jīng)尿道前列腺電切術的1.5倍[7]，因此能有效地封堵血管，減少沖洗液的吸收。同時綠激光的沖洗液選用生理鹽水，這兩個優(yōu)勢能明顯避免經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生[8]，適用于高齡高?；颊摺Ｄ壳拔以菏褂玫?60 W綠激光，相比80 W綠激光其功率提高1倍，汽化效率也隨之提高。根據(jù)劉萃龍等[9]的研究，對于相同體積的前列腺，160 W綠激光的手術時間明顯短于80 W綠激光。

膀胱結(jié)石的治療目前多采用經(jīng)尿道腔內(nèi)途徑和經(jīng)皮恥骨上途徑[10]。對于直徑>2 cm的結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，多采用膀胱切開取石術，該手術能明顯縮短術中時間，減少術中、術后并發(fā)癥。同時在處理多發(fā)結(jié)石方面，膀胱切開取石術能夠在直視下完成，降低了術后結(jié)石的殘留率。而對于直徑<2 cm的膀胱結(jié)石及單發(fā)結(jié)石，可選用經(jīng)尿道鈥激光碎石術和氣壓彈道碎石術。經(jīng)尿道腔內(nèi)碎石由于采用尿道作為入路，避免了膀胱切開手術的痛苦及風險。Chen等[11]研究發(fā)現(xiàn)，相對于氣壓彈道碎石術，經(jīng)尿道鈥激光碎石術手術時間較短，術后結(jié)石的復發(fā)率較低，這對于不能耐受長時間麻醉、手術的高齡高?；颊邅碚f至關重要。鈥激光能夠擊碎各種成分的結(jié)石，同時，由于其穿透深度僅有0.5 mm，能夠精細地對結(jié)石進行擊碎，對于膀胱組織的損傷較少，因此逐漸成為經(jīng)尿道腔內(nèi)碎石的首選。

本研究中，平均手術時間僅為(116.9±45.8)min，術中出血量(68.6±23.7)ml,這主要是因為綠激光止血效果明顯，出血較少，手術視野清晰，提高了術者的效率，因而縮短了手術時間。高齡高?；颊哂捎谧陨砘A疾病的原因，術前置管時間較長，尿道、前列腺充血明顯。得益于綠激光對氧合血紅蛋白的高效吸收，高齡高?；颊咝g后平均置管時間僅為(2.6±0.8)d，平均術后住院時間(5.7±2.0)d。手術后第6個月Qmax、QOL評分及IPSS較術前均有明顯改善，且差異均有統(tǒng)計學意義。說明患者術后膀胱出口梗阻、逼尿肌肌力有所改善。術后復查腹部X線平片，31例患者均未見膀胱結(jié)石殘留。31例患者術后均未見嚴重并發(fā)癥,均未發(fā)生輸血、再次手術等并發(fā)癥。1例尿道感染患者，予以抗感染治療后痊愈。

綜上所述，經(jīng)尿道160 W高功率綠激光前列腺汽化術聯(lián)合鈥激光碎石術對于治療BPH伴膀胱結(jié)石的高齡高?；颊呔哂惺中g安全性高、手術時間短、術后置管及住院時間短等優(yōu)點。在充分完善圍手術期準備和嚴格控制內(nèi)科疾病的前提下，該術式可作為高齡高危BPH合并<2 cm膀胱結(jié)石患者的首選手術方法。