基于驗(yàn)案淺析中西醫(yī)結(jié)合治療晚期卵巢癌的臨床思路

孫迎春，孫要強(qiáng)

1青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，中國(guó) 山東 青島 266000；2內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市玉泉區(qū)國(guó)仁藥店，中國(guó) 內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010000

卵巢癌是嚴(yán)重威脅女性生命健康的惡性腫瘤之一，其致死率居?jì)D科惡性腫瘤之首位［1］。卵巢癌患者早期癥狀不明顯，盆腔腫塊為大部分患者就診時(shí)的首發(fā)癥狀，但一經(jīng)確診已是卵巢癌晚期［2］。70%的卵巢癌患者就診時(shí)已處于中晚期，70% 的患者生存期限 ＜5 年［3］。晚期卵巢癌屬于較為嚴(yán)重的癌類疾病，腫瘤生長(zhǎng)快，難以控制病情，導(dǎo)致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散［4］。卵巢癌在中醫(yī)又稱“癥瘕”“腸覃”“積聚”［5］。早在《靈樞?水脹篇》就有對(duì)腸覃癥侯的描述?！端貑?wèn)?骨空論》表示:“任脈為病……女子帶下瘕聚”，即最早記載瘕聚的文字。近年來(lái)，中藥療法逐漸聯(lián)合化療應(yīng)用于晚期卵巢癌，能一定程度緩解晚期卵巢癌病人癥狀、提高生存質(zhì)量以及減輕化療相關(guān)毒副反應(yīng)，取得一定療效?，F(xiàn)將筆者中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移驗(yàn)案一則總結(jié)如下，以管窺豹，供同道參考。

一.病案介紹

1.1 基本情況

患者李某，女，64歲，2017年11月于我院發(fā)現(xiàn)卵巢惡性腫瘤，于2017年11月23日在全麻下行卵巢惡性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病理示左側(cè)卵巢低分化漿液性囊腺癌，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓，累及雙側(cè)輸卵管，累及大網(wǎng)膜，腹壁。術(shù)后給予紫杉醇+卡鉑化療8療程，同時(shí)給予補(bǔ)液，水化，止吐對(duì)癥治療?；熯^(guò)程順利，化療后病人自2018年8月開(kāi)始服用艾坦靶向治療，服藥后病人出現(xiàn)惡心嘔吐、胃脘灼熱感，咳嗽，偶有血絲痰，四肢關(guān)節(jié)脫皮伴潰瘍性改變，病人停用艾坦?，F(xiàn)監(jiān)測(cè)CA125升高趨勢(shì)，縱膈淋巴結(jié)增大，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大，病人右側(cè)背部不規(guī)律疼痛，程度重，呈放射性，不能耐受，再次收入院治療。自發(fā)病來(lái)，病人體重減輕5公斤。

1.2 既往史

既往有糖尿病、高血壓、冠心病病史10余年，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，1981年性子宮肌瘤切除術(shù)，1983年行剖宮產(chǎn)術(shù)，1995年行切口疝修補(bǔ)術(shù)，2017年11月23日在全麻下行卵巢惡性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。45歲絕經(jīng)，適齡結(jié)婚，孕2產(chǎn)1流1，家人體健。

1.3 專科查體

婦科?？撇轶w：外陰發(fā)育正常，陰道殘端愈合好，陰道粘膜略充血，盆腔空虛，未捫及包塊。

1.4 輔助檢查

2018年7月4日于青島市中心醫(yī)院Pet-CT示：1.腹膜后、右膈肌前群、右肺門、縱膈、及右內(nèi)乳多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，右胸膜轉(zhuǎn)移致右側(cè)胸腔積液。2.盆腔右側(cè)小片影并FDG代謝增高，考慮炎性反應(yīng)性增生，左股骨大轉(zhuǎn)子肌腱附著處條狀FDG代謝增高，考慮炎癥。

2018年11月1日胸部+全腹+盆腔CT掃描示：1.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，病灶較前增大；縱膈淋巴結(jié)腫大；右側(cè)胸腔積液。2.脾臟略低密度灶，與2018年9月28日片比較無(wú)明顯變化；腹膜后淋巴結(jié)腫大；盆腔及右側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大。

1.5 診療概述

患者高級(jí)別漿液性癌ⅥB期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后行紫杉醇+卡鉑化療8療程，現(xiàn)CA125升高趨勢(shì)，縱膈淋巴結(jié)增大，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大，考慮為頑固型患者，結(jié)合多方面會(huì)診意見(jiàn)，予以吉西他濱單藥周療。加用硫酸嗎啡緩釋片口服，加強(qiáng)止痛治療。

2018年11月15日邀請(qǐng)中醫(yī)婦科會(huì)診。首診癥見(jiàn)：惡心，胃脘灼熱感，納少，嘔吐，右側(cè)肩背部疼痛難忍，發(fā)作時(shí)呈放射痛，眠差，多夢(mèng)，大便干，小便少。舌紅苔白膩，脈弦滑。

處方如下：

黃 芩 6g 茵 陳 9g 藿 香 9g 豆 蔻 6g薄 荷 6g 土 貝母 12g 川楝子 9g 大青葉 15g青 皮 9g 橘 葉 9g 柴 胡 9g 桂 枝 6g干 姜 6g 天花粉 15g 黃 芪 30g 丹 皮 15g麻 黃 6g 知 母 15g 白 芍 30g 葶藶子 12g大腹皮30g 白 術(shù)15g 醋商陸12g 貓抓草30g石上柏30g 炙甘草12g

3付，水煎服，日一劑

2018年11月19日二診，癥見(jiàn)：于昨日惡心明顯減輕，無(wú)嘔吐，食欲好轉(zhuǎn)，右側(cè)肩背疼痛發(fā)作頻次明顯減少，且疼痛不明顯，僅感覺(jué)右側(cè)以前疼痛處發(fā)熱。眠好轉(zhuǎn)，少夢(mèng)，大便干，小便可。舌紅，白膩苔較前明前減少，脈弦滑象較前減輕。因患者大便干結(jié)，干姜有抑制腺體分泌作用，故上方去干姜，改生姜6g，3付，水煎服，日一劑。

2018年11月22日三診。患者夜間起床活動(dòng)后時(shí)自覺(jué)左側(cè)鎖骨處異響后出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重。查體：左側(cè)鎖骨胸骨端突起，壓痛，給予左上肢懸吊外固定，予以活血化瘀，消脹止痛等對(duì)癥治療，患者拒絕再行PET-CT檢查，化療暫停，要求繼續(xù)中藥治療。上方改茵陳12g ，桂枝9g，去黃芪 、丹皮、麻黃，加補(bǔ)骨脂30g,土鱉蟲(chóng)9g,吳茱萸6g，7付，水煎服，日一劑，

后患者多次復(fù)診，守方繼進(jìn)，略作加減，諸證緩解明顯，左側(cè)鎖骨骨折保守治療效可，愈合良好，于2018年12月6日停用嗎啡止痛，復(fù)查胸部+腹部+盆腔CT較前病灶無(wú)明顯變化，胸腔積液減少，CA125下降明顯，患者癥狀緩解明顯，生活質(zhì)量滿意，目前繼續(xù)中藥治療中。

二.討論

卵巢癌是一種嚴(yán)重危害女性生理心理的惡性腫瘤，是一個(gè)從無(wú)形到有形的過(guò)程。就婦科惡性腫瘤而言，卵巢癌為導(dǎo)致婦科高死亡率的第一因素［6］。卵巢癌最大的特點(diǎn)就在于它早期無(wú)明顯癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn) 70%的患者已雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心臟聽(tīng)診未及明顯異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢未見(jiàn)明顯異常。左側(cè)鎖骨平片檢查，提示：左側(cè)鎖骨中段骨折。患者無(wú)外傷，骨折與老年性患者骨質(zhì)疏松有關(guān)，不除外病理性骨折、骨轉(zhuǎn)移可能，請(qǐng)創(chuàng)傷骨科會(huì)診，建議入創(chuàng)傷骨科治療。?？茩z查：左肩部局部腫脹，叩擊痛（+），可及骨擦感，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左上肢外展及抬舉功能受限，左上肢肢端血運(yùn)及感覺(jué)正常。進(jìn)入晚期，晚期主要表現(xiàn)為腹脹、腹水、腹部包塊等等，并且其復(fù)發(fā)概率很高［7］。目前對(duì)于卵巢癌的治療有手術(shù)、化療、免疫治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療以及中醫(yī)治療。

卵巢癌在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中稱謂不一，屬癥瘕、腸蕈、腹痛等范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢癌的認(rèn)識(shí)，可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》《靈 樞 ? 水脹》篇載有：“ 寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲，按之則移，月事以時(shí)下，此其候也。”這描述與卵巢腫瘤類似。對(duì)于本病之成因，歷代醫(yī)學(xué)均有論述?！杜平?jīng)綸》指出婦人癥瘕（子宮癌、卵巢癌等）的成因是：“臟腑虛弱，經(jīng)行不忌生冷之物，不能消化，與臟氣相持，結(jié)聚成塊 ：或勞傷元?dú)馑?。”本病主要病機(jī)在于寒凝、氣滯、血瘀。蓋寒為陰邪，其性凝滯，侵襲機(jī)體易阻陽(yáng)氣之升發(fā)，氣血之運(yùn)行。婦人在經(jīng)前或經(jīng)期，或產(chǎn)后，由于感受風(fēng)寒，或過(guò)食生冷，或因素體陽(yáng)虛，寒從內(nèi)生，而致寒客于胞宮經(jīng)脈，阻滯氣血運(yùn)行，遂致瘀積胞宮，日久形成癥瘕。又因氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀 ，由于情志不暢或抑郁，或煩怒傷膽，或思慮過(guò)度，而致氣滯血瘀，血凝滯于胞脈之中，漸成斯疾［8］。

該患者為高級(jí)別漿液性癌ⅥB期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后行紫杉醇+卡鉑化療8療程，發(fā)現(xiàn)時(shí)多發(fā)盆腹腔轉(zhuǎn)移，術(shù)后不足1年出現(xiàn)胸腹腔、盆腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)CA125升高趨勢(shì)，縱膈淋巴結(jié)增大，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大，考慮為頑固型患者，靶向治療不耐受，無(wú)再次手術(shù)機(jī)會(huì)，現(xiàn)中藥聯(lián)合化學(xué)藥物治療。本病為太陽(yáng)膀胱蓄血，少陽(yáng)厥陰絡(luò)脈瘀阻。方選甘露消毒丹、柴胡桂枝干姜湯、桂枝芍藥知母湯、三黃湯合方隨證加減。

甘露消毒丹首見(jiàn)于《續(xù)名醫(yī)類案》，據(jù)書(shū)中記載，本方由葉天士所創(chuàng)[9]，天津腫瘤醫(yī)院吳雄志教授常用此方于緩解化療病人毒副反應(yīng)，取其利濕化濁，清熱解毒之功效，歸經(jīng)少陽(yáng)。該患者邀余會(huì)診之時(shí)，正接受吉西他濱化療，甘露消毒丹可以對(duì)癥治療，且吳教授研究吉西他濱可歸中醫(yī)肝經(jīng)，加用專藥青皮、川楝子、橘葉入厥陰肝經(jīng)，先行截?cái)嗥涠靖弊饔?，此為吳雄志教授五法六?jīng)之截?cái)喾ā?/p>

該患者就診時(shí)最主要的訴求是緩解背部疼痛，應(yīng)用嗎啡，可緩解，但倆周后，疼痛發(fā)作頻次明顯增多，應(yīng)用嗎啡時(shí)間間隔明顯縮短。詳詢其疼痛情況，以右側(cè)肩背為主，呈放射狀，且沿身體側(cè)面即少陽(yáng)膽經(jīng)所過(guò)之處放射，故選柴胡劑，病人手心潮，口干，故合柴胡桂枝干姜湯，其便干，故二診去干姜，換生姜。其背痛呈放射狀考慮癌瘤刺激胸膜神經(jīng)所致，當(dāng)癌瘤侵犯胸膜疼痛，可參考胸痹治療，且疼痛劇烈，多有-骨轉(zhuǎn)移可能，患者雖三月前PETCT未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移，其時(shí)亦未有疼痛之癥。后出現(xiàn)自發(fā)性左側(cè)鎖骨骨折，考慮骨轉(zhuǎn)移可能。《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)篇》中“諸肢節(jié)疼痛……桂枝芍藥知母湯主之”，其對(duì)骨轉(zhuǎn)移有特殊療效。《金匱要略》：“三黃湯，治中風(fēng)手足拘急，百節(jié)疼痛，煩熱心亂……”故合之。方中大腹皮、葶藶子、商陸為利水專藥，貓抓草、石上柏為肺癌專藥。全方標(biāo)本兼治，療效顯著。

三.結(jié)語(yǔ)

本案為晚期卵巢癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，病邪深重、正氣虧虛，難以徹底根治，采用中藥聯(lián)合化療治療，中西醫(yī)互補(bǔ)，標(biāo)本兼治，有效改善臨床癥狀，提高和改善患者生存質(zhì)量，盡可能延長(zhǎng)生存期，積極探索中西醫(yī)結(jié)合治療晚期卵巢癌。