非酒精性脂肪性肝病藥物治療學(xué)前沿與展望

張姍姍，王來友

張姍姍，王來友，廣東藥科大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)與藥事管理系 廣東省廣州市 510006

核心提要： 目前已經(jīng)被應(yīng)用于治療非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的藥物在臨床療效方面仍存在較多的爭議，需要更多規(guī)范、大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)以及真實(shí)世界研究探索其治療NAFLD的可靠性，從而改變新的適應(yīng)癥獲得批準(zhǔn). 新興的藥物大多從機(jī)制靶點(diǎn)入手，雖有很多令人興奮的動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但部分在臨床上難以重現(xiàn)，或雖已獲一些臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，但仍需要更進(jìn)一步的有效性和安全性研究以支撐其最終上市應(yīng)用于NAFLD的治療.

0 引言

脂肪性肝病(fatty liver disease，F(xiàn)LD)，簡稱為脂肪肝，是近年來被人們逐漸認(rèn)識的一種多因素導(dǎo)致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積過多的慢性進(jìn)展性病變，包括單純性脂肪肝和由其演變發(fā)生的脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化及肝癌，臨床上根據(jù)有無過量飲酒史分為酒精性脂肪肝和(alcoholic fatty liver disease，AFLD)和非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，而后者占到FLD的70%-90%[1，2]. NAFLD不但是肝硬化等的重要前期病變，而且是代謝紊亂動脈硬化性心腦血管疾病的獨(dú)立高危因素[3]. 隨著社會發(fā)展和生活方式的變化，環(huán)境污染、藥物濫用以及酗酒問題的廣泛存在，脂肪肝現(xiàn)已成為世界上最普遍的疾病之一，我國人群中發(fā)生率已達(dá)15%-20%，并且逐年升高[3-5]. 目前，隨著肥胖患病率的不斷增加，以及2型糖尿病、血脂異常及相關(guān)代謝綜合征的相繼增多，NAFLD正成為中國繼慢性乙型肝炎病毒感染后的又一個新的重大課題，也已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新挑戰(zhàn).

鑒于NAFLD為代謝綜合征的重要組分并且大多數(shù)患者肝組織學(xué)改變處于NAFL階段，治療NAFLD的首要目標(biāo)是改善胰島素抵抗(insulin resistance，IR)，防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而改善患者生活質(zhì)量和延長存活時間; 次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積并避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生[6，7].

1 NAFLD的發(fā)病機(jī)制

NAFLD是遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，與IR及其相關(guān)代謝綜合征和遺傳易感性密切相關(guān). “二次打擊”學(xué)說基礎(chǔ)上NAFLD發(fā)病的“四部模型”似可解釋其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制. 初次打擊主要為IR，原發(fā)性NAFLD幾乎普遍存在IR現(xiàn)象，后者通過促使外周脂解增加和高胰島素血癥引起肝細(xì)胞脂肪蓄積，并誘致對內(nèi)、外源性損害因子敏感性增高; 二次打擊主要為增多的反應(yīng)性氧化代謝產(chǎn)物、脂肪細(xì)胞因子、腸應(yīng)激和腸細(xì)菌內(nèi)毒素等各種損害因子誘導(dǎo)活化UCP-2、Fas配體等，進(jìn)而引起脂肪變性的肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、壞死，炎癥的持續(xù)存在啟動肝臟損傷的修復(fù)效應(yīng)，導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展. 繼發(fā)的微循環(huán)障礙和慢性間隙性缺氧可進(jìn)一步加劇肝損傷，并影響肝小葉結(jié)構(gòu)，從而最終發(fā)生肝硬化. 伴隨的肝細(xì)胞增生、異型變和凋亡不足則可能與肝癌的發(fā)生有關(guān).腸道菌群改變、小腸細(xì)菌過度生長、腸源性內(nèi)毒素血癥、肝毒藥物、肝臟CYP2E1表達(dá)增強(qiáng)，以及肝組織鐵負(fù)荷過重和遺傳易感因素，均可作為二次或三次打擊促進(jìn)NASH的發(fā)生和發(fā)展.

在“二次打擊”學(xué)說基礎(chǔ)上，Wanless等通過大量活檢病理研究，提出NAFLD發(fā)病的“四步模型”. 第一步： 由于IR引起脂肪變性; 第二步： 由于細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)毒性或脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致的炎癥壞死; 第三步： 大量脂質(zhì)從壞死的肝細(xì)胞釋放到間質(zhì)組織，引起對肝靜脈直接損傷和炎癥損傷; 第四步： 是靜脈堵塞并伴隨實(shí)質(zhì)的塌陷、纖維分割的形成和硬化[6，8].

在“二次打擊”學(xué)說基礎(chǔ)上的NAFLD發(fā)病“四步模型”曾是NASH發(fā)病機(jī)制的經(jīng)典闡釋，而如今這種觀點(diǎn)被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為已經(jīng)過時，目前有很多分子通路闡釋NAFLD的發(fā)展. 近年來PPARs (peroxisome proliferatoractivated receptor)、FXRs (Farnesoid X receptor)、LXRs(Liver X recpetor)、PXR (Pregnane X receptor)等[9]代謝性核受體的發(fā)現(xiàn)與功能研究為闡釋NAFLD的發(fā)病機(jī)制提供了新的可能. 另外，NAFLD的發(fā)生發(fā)展的多個易感基因也被引起重視. 比如，PNPLA3(Patatin-like phospholipase domain containing-3)和跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白編碼基因TM6SF2(Trans-membrane 6 superfamily member 2)，它們的功能喪失性突變會導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷或脂肪性肝炎[10，11]，是NAFLD的重要易感基因. 還有研究表明甲狀腺激素水平異常和維生素D缺乏也可能是引發(fā)NAFLD的病因[12]. 通過腸道菌群操控NAFLD的預(yù)防與治療也正在蓬勃開展，但尚未形成對NAFLD病理機(jī)制的確切闡釋.

2 NAFLD的非藥物治療

強(qiáng)化改變生活方式的非藥物治療，可降低NAFLD兒童的血清轉(zhuǎn)氨酶水平并改善其肝組織學(xué)改變，為此一般推薦作為NAFLD兒童的一線治療措施. 伴或不伴體育鍛煉的低熱量飲食減輕體重，通?？梢詼p少肝臟脂肪沉積. 有證據(jù)表明，體重降低7%-10%，NAFLD的活動分?jǐn)?shù)(NAFLD activity score，NAS)可以得到明顯改善[13]. 通過健康宣教糾正不良生活方式和行為，參照代謝綜合征的治療意見，推薦中等強(qiáng)度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少2092-4184 KJ(500-1000千卡); 改變飲食組分，建議低糖低脂的平衡飲食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量; 中等量有氧運(yùn)動，每周四次以上，累計(jì)鍛煉時間至少150 min. 通常需要有一定程度的體重下降才能有益于包括NAFLD在內(nèi)的代謝綜合征組分的康復(fù).

值得注意的是，NAFLD患者特別是NASH患者應(yīng)避免體重急劇下降，禁用極低熱卡飲食和空-回場短路手術(shù)減肥，避免小腸細(xì)菌過度生長，避免接觸肝毒物質(zhì)，慎重使用可能有肝毒性的中西藥物和保健品，嚴(yán)禁過量飲酒.

3 NAFLD的藥物治療

對于控制飲食和增強(qiáng)體育鍛煉難以改善的NASH或者肝硬化等NAFLD患者，則需要藥物治療，如二甲雙胍、胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物，降血脂藥，維生素E及熊去氧膽酸(UDCA)等.

美國肝病研究協(xié)會(American Association for the study of liver disease，AASLD)指南顯示NAFLD患者發(fā)生心血管類疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高. 因此，他汀被用于治療NAFLD合并高血脂癥，他汀類藥物也可用于非失代償性肝硬化的NASH患者. 吡格列酮和維生素E可用于經(jīng)活檢確診的NASH并可改善肝臟組織學(xué). 維生素E不應(yīng)該用于患有糖尿病的NASH，NASH肝硬化或者基因型肝硬化[14].

二甲雙胍通過減少肝糖異生和甘油三酯的產(chǎn)生來治療2型糖尿[15]. 但一些動物實(shí)驗(yàn)、兒科和成人實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示二甲雙胍并不能改善NAFLD的組織學(xué)指標(biāo)[16].目前AASLD和歐洲肝臟研究協(xié)會(European Association for study of the Liver，EASL)指南不建議使用二甲雙胍治療NAFLD[17，18].

UDCA有抗炎和抗凋亡特性，其阻止NAFLD進(jìn)展的效應(yīng)已經(jīng)被一些研究證實(shí)[19]. 一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，高劑量UDCA能有效改善經(jīng)肝活檢確診的NASH患者血清轉(zhuǎn)氨酶及肝纖維化標(biāo)志水平[20]. 一個系統(tǒng)回顧實(shí)驗(yàn)顯示UDCA能有效的改善NASH患者的癥狀[21]. 然而，由于缺乏設(shè)計(jì)較好的大型隨機(jī)試驗(yàn)對照試驗(yàn)和缺乏關(guān)于組織學(xué)的證據(jù)，UDCA對NAFLD有效性并未得到國際上的認(rèn)可.

總的來說，目前尚未證實(shí)任何藥物對NAFLD是有益的，所以也沒有任何藥物獲得FDA或EMEA批準(zhǔn). 抗氧化劑和細(xì)胞保護(hù)劑雖然曾經(jīng)試用于治療NAFLD，包括維生素E、維生素C、谷胱甘肽、甜菜堿、乙酰半胱氨酸、S-腺苷-L-甲硫胺酸和UDCA等，但近期循證醫(yī)學(xué)分析表明這些藥物在確切的隨機(jī)研究中沒有一個顯示出明顯的益處[22，23]. 因此，尋求NAFLD的防治靶點(diǎn)從而發(fā)現(xiàn)新藥迫在眉睫. 靶點(diǎn)的確認(rèn)工作除要證實(shí)其與疾病的相關(guān)性外，還有一個標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)特異作用于該靶點(diǎn)的化學(xué)分子或抗體分子[24]，NAFLD尤其是NASH的新藥研發(fā)是近幾年興起的熱點(diǎn)，生物醫(yī)藥的研究同仁和制藥工業(yè)界近年來在這方面做了大量卓有成效的工作，涌現(xiàn)了一些新興的極具前景的治療藥物.

4 新興的化學(xué)實(shí)體治療

4.1 奧貝膽酸 在治療NAFLD的新興化學(xué)實(shí)體中，奧貝膽酸(obeticholic acid ，OCA)較其他正在研發(fā)的藥物有更多的臨床實(shí)驗(yàn)依據(jù)支持. FXR在肝臟中表達(dá)并且參與膽汁酸的合成. 膽汁酸與FXR的結(jié)合可導(dǎo)致膽汁酸合成的下調(diào)，肝脂肪生成、肝糖異生和改善外周血胰島素敏感性[25]. FXR激活可防止大鼠體重增加，減少肝臟/肌肉脂肪沉積和肝臟脂肪變性[26]. FXR激動劑OCA是一種合成的親脂性膽汁酸，已被證明能夠減少小鼠的肝脂肪變性[27]. 并且在RDBPCT FLINT 研究中，有283個經(jīng)活檢確診的不帶有肝硬化的NAFLD患者，隨機(jī)接受長達(dá)72 wk的OCA(25 mg/d)或安慰劑治療[28]. 研究的主要終點(diǎn)是組織學(xué)改善，定義為NAS減少2個點(diǎn)，纖維變性沒有惡化. 在接受OCA治療的患者中，有45%的患者組織學(xué)得到改善，相比之下接受安慰劑治療的人中有21%的患者組織學(xué)得到改善. 隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組較對照組NAS評分和纖維化水平都有所下降. 但OCA也會帶來總膽固醇升高、低密度膽固醇升高、高密度膽固醇降低以及瘙癢的不良反應(yīng).

4.2 利拉魯肽 利拉魯肽(liraglutide)是一種內(nèi)分泌模擬物，它作為胰高血糖素樣肽-1受體的激動劑主要用于Ⅱ型糖尿病的治療[29]. 在動物實(shí)驗(yàn)中，利拉魯肽可改善高脂飼料誘導(dǎo)的小鼠NAFLD模型組織學(xué)病變. 在Wistar大鼠模型中，利拉魯肽可通過激活蛋白激酶改善胰島素抵抗和肝脂肪變性[30]. 但在一項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)中，NASH患者同服利拉魯肽和胰島素改善血糖和肝脂肪變性的作用較單獨(dú)服用胰島素沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異[31].

4.3 Aramchol Aramchol是由膽酸和花生四烯酸兩個組分組成的共軛分子，主要用于治療膽固醇結(jié)石[32]. Aramchol是硬脂酰輔酶A去飽和酶(Stearoyl CoA desaturase ，SCD1)抑制劑，與脂質(zhì)代謝和肝胰島素抵抗密切有關(guān)[32，33].NAFLD患者口服100或300毫克aramchol治療3 mo后，肝脂肪含量雖有所降低，但肝酶卻沒有明顯改善[34].

4.4 Elaf ibranor PPAR有三個亞型，α，β/γ和δ. PPARα表達(dá)于脂肪組織、肝臟、骨骼肌、心臟并參與調(diào)節(jié)脂質(zhì)和葡萄糖代謝[35]. Elafibranor是一個雙重的 PPAR α/δ激動劑，經(jīng)過動物研究驗(yàn)證可以調(diào)節(jié)脂質(zhì)平衡和減少肝脂肪生成[36]. 在隨機(jī)交叉臨床試驗(yàn)中，肥胖患者每天服用80毫克Elafibranor，結(jié)果顯示可以改善肝臟和外周胰島素抵抗[37]. 最近的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，與安慰劑相比，每天口服120 mg Elaf ibranor可改善NASH患者的肝脂肪變性和纖維化，也可改善全身炎癥、糖脂代謝紊亂及血清肝轉(zhuǎn)氨酶水平[38]. Elaf ibranor可能將成為NASH患者治療極有前途的候選藥物，目前正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn).

4.5 Emricasan 靶向凋亡和TNFα通路也是NAFLD藥物開發(fā)熱點(diǎn). Emricasan是不可逆pan-caspase抑制劑，這使其成為治療與細(xì)胞凋亡相關(guān)肝病的潛在藥物[39]. Emricasan已經(jīng)被證明可以降低慢性丙型肝炎患者的轉(zhuǎn)氨酶水平，能顯著改善高脂飲食小鼠的炎癥、肝細(xì)胞損傷和纖維化，但不影響肝臟脂肪蓄積或代謝綜合征特征[40-42]. 在一個28 d的Ⅱ期RDBPCT臨床試驗(yàn)中，38個非肝硬化性NAFLD患者隨機(jī)分成Emricasa實(shí)驗(yàn)組(每日兩次每次25 mg)和安慰劑對照組，Emricasa組較安慰劑組顯著降低了血清轉(zhuǎn)氨酶，且肝臟組織學(xué)病變也得到了改善[43].

4.6 Cenicriviroc NASH患者通常過度表達(dá)炎性趨化因子CCL2(MCP-1)和CCL5(RANTES)，而這通常進(jìn)一步導(dǎo)致其肝臟炎癥和纖維性惡化[44]. Cenicriviroc是可口服的CCL2和CCL5的受體拮抗劑. cenicriviroc的抗纖維化作用已經(jīng)在硫代乙酰胺誘導(dǎo)的小鼠模型中得到驗(yàn)證[45].目前正在進(jìn)行用于NASH成人患者的臨床試驗(yàn)療效評估[46]，在香港等地區(qū)已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段.

4.7 其它藥物 其它尚有靶向激素信號通路的成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)-21或FGF-19類似物BMS-986036與NGM-282，從脂多糖免疫過的牛初乳提取出的富含IgG的提取物并作用于腸道微生物的IMM-124e、奧利司他、第四代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素solithromycin，免疫調(diào)節(jié)劑simtuzumab和半乳糖凝結(jié)素抑制劑GR-MD-02、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑remogliflozin etabonate、用于他汀類藥物無法控制的Ⅱ型糖尿病血脂異?；蚋吒视腿Y的Glitazar類藥物lipaglyn、頂膜鈉依賴性膽汁酸運(yùn)轉(zhuǎn)體(Apical Sodium-dependent Bile Acid Transporter，ASBT)的抑制劑SHP626、選擇性的VAP-1(vascular adhesion protein 1)不可逆抑制劑PXS-4728A等正在開展臨床Ⅰ-Ⅲ期實(shí)驗(yàn)，部分治療NASH的藥物有望成為重磅藥物[47](表1).

5 結(jié)論

目前已經(jīng)被應(yīng)用于治療NAFLD的藥物在臨床療效方面仍存在較多的爭議，需要更多規(guī)范、大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)以及真實(shí)世界研究探索其治療NAFLD的可靠性，從而改變新的適應(yīng)癥獲得批準(zhǔn). 新興的藥物大多從機(jī)制靶點(diǎn)入手，雖有很多令人興奮的動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但部分在臨床上難以重現(xiàn)，或雖已獲一些臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，但仍需要更進(jìn)一步的有效性和安全性研究以支撐其最終上市應(yīng)用于NAFLD的治療.

表1 非酒精性脂肪肝病的藥物治療

雖然近幾年NAFLD藥物治療學(xué)以及以藥探索發(fā)病機(jī)制的研究取得了一定的進(jìn)展，但仍有諸多關(guān)鍵科學(xué)問題尚未解決. 比如，確定相關(guān)發(fā)病誘導(dǎo)因素如何引發(fā)炎癥，如何加速單純脂肪性肝病轉(zhuǎn)化為NASH; 肝臟炎癥反應(yīng)是疾病發(fā)展的驅(qū)動因素還是結(jié)果反應(yīng); 盡管肝臟炎癥促使肝纖維化得到研究結(jié)果驗(yàn)證，肝病疾病死亡率與肝臟炎癥的關(guān)系還有待進(jìn)一步確認(rèn). 目前研究成果依然沒有可行的方法在臨床上逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程. 由于NAFLD的復(fù)雜性，每個患者都可能攜帶不同的誘發(fā)因素(飲食、代謝表型、基因等)，如何針對不通人群(伴有超重、肥胖、糖尿病或其他代謝病)進(jìn)行不同程度的區(qū)分是將來的研究關(guān)鍵，而這種關(guān)鍵需要系統(tǒng)性研究方法(整合代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)、表型組學(xué)等)去揭示NAFLD的分子特征譜，這些方法可以促進(jìn)生物標(biāo)記物發(fā)現(xiàn)并有助于提供更精準(zhǔn)的藥物治療學(xué)方法，并有助于改進(jìn)目前的藥物療效評價(jià)的臨床終點(diǎn)檢測指標(biāo). 另外，研發(fā)初期積極探索有效合理聯(lián)合用藥也應(yīng)該引起重視.