結構式心理干預對卒中患者失語后抑郁的影響

馮 星，董海靜，朱 婷，彭滿青，林 瑩

（上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院南院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200000）

在我國，每年新發(fā)腦卒中約250萬人，并以8.7%的速度增長[1]。國內(nèi)外研究表明，存在失語的腦卒中患者高達21%～38%[2]；卒中后失語患者比未失語患者更容易產(chǎn)生抑郁情緒，卒中后失語患者中產(chǎn)生抑郁情緒的概率高達62%～72%，多數(shù)患者由于疾病狀況和治療需要，不能正常工作和學習，生活質量明顯下降，給患者及家屬帶來沉重的負擔[3]。因此，及時了解評估患者心理狀況，進行早期識別給與相應的干預，不僅使患者減少痛苦，提高生活質量，促進康復，還能提高臨床工作質量。結構式心理干預是在整體醫(yī)學模式理論指導下綜合運用各種心理干預方法[4]。我院對50例對卒中患者失語后抑郁進行結構式心理干預，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年8月我院神經(jīng)內(nèi)科住院腦卒中患者100例作為研究對象。納入標準：符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議腦卒中診斷標準，并行CT或MR確診；意識清楚，病情穩(wěn)定；能正確理解問題，并愿意配合研究；經(jīng)SADQ評估陽性者。排除標準：嚴重認知功能障礙的患者；精神異常病史患者；病情嚴重或身體狀態(tài)不穩(wěn)定患者；拒絕參與調(diào)查。其中，男58例，女42例，年齡32～80歲，文化程度：小學以下12例，初小46例，高中30例，大學12例，付款方式：醫(yī)保68例，農(nóng)村合作醫(yī)療28例，自費4例，將其隨機分為對照組和觀察組，各50例，兩組的年齡，性別，文化程度等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組：采用一般常規(guī)護理；觀察組：在使用一般常規(guī)護理基礎上接受4次結構式心理干預.干預的過程由責任護士及研究人員完成。干預時間分別是：入院時；入院第二天；入院后一周；出院時。干預的內(nèi)容包括心理支持、健康教育、應激處理、應對技巧4個方面。

結構式心理干預具體要求：

1.2.1 心理支持

良好的護患關系是心理護理的前提，而與卒中后失語患者之間的溝通應是心靈感情的溝通，每日心理疏導1次，每次15～20分鐘。仔細觀察患者心理變化，及時評估患者可能出現(xiàn)不同的心理問題，采取相應的措施。由于患者語言溝通障礙，臨床上可使用多可代償溝通方式，如手勢、電子產(chǎn)品、畫板等。魯?shù)さ5]報道43例顱腦外傷后神志清楚的失語患者，提供寫字板和自制相關需求圖片進行護患溝通，有助于滿足病人的身心健康，密切護患關系，更能有效的開展各種治療護理，提高護理質量，有利于患者的早日康復。

1.2.2 健康教育

評估患者對失語后抑郁知識的需求和了解程度，因人而異提供不同的健康指導。如發(fā)放腦卒中失語及抑郁疾病相關健康宣傳手冊，觀看健教視屏，不定時的進行各種口頭宣教包括入院宣教、飲食、治療、藥物、康復護理等。幫助患者了解疾病并樹立戰(zhàn)勝疾病和回歸社會的信心。

1.2.3 應激處理

幫助患者及家屬進行識別應激源，當情緒低落時，幫其分散注意力。如看書、聽音樂等。趙尖萍等的實驗研究表明在抑郁狀態(tài)的腦卒中患者在進行放松及音樂治療后均取得良好的療效[6]。鼓勵患者做深呼吸、冥想等等方式來轉移注意力，使患者心理調(diào)整到放松的狀態(tài)，來緩解負性情緒。指導患者及家屬養(yǎng)成良好生活習慣、樹立社會交往的自信心、學會自我調(diào)節(jié)技能。

1.2.4 應對技巧

根據(jù)患者不同的抑郁程度采取相對應的應對技巧。重度抑郁患者必要時送?？漆t(yī)院進行治療。輕、中度抑郁患者，幫助患者掌握正確認知行為，消除其恐懼和顧慮，提高患者戰(zhàn)勝疾病的放衛(wèi)能力[7]。讓患者正確面對遇到的問題，認真去思考解決的方法，必要時尋求幫助。

1.3 評價指標

對自愿參加調(diào)查的100例患者于干預前后發(fā)放腦卒中后失語抑郁問卷（SADQ），來評價患者的心理狀況。

腦卒中后失語抑郁問卷 該量表各個條目是0～3分4段分法，每個條目原始最低分是0分，最高分是3分，其中第1、2、3、4、5、6、8、9、10、11、13、14、19項選擇的行為頻率越高得分越高，其余題項則反向計分。將每個條目得分相加得總分，因此21個條目原始總分是0～63分。得分越高抑郁程度越重，得分越低抑郁程度越輕。19分及以上有抑郁可能。且說明在最近一周里，病人有無得行為表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，非正態(tài)分布計量資料以Median（P25-P75）形式記錄，計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分數(shù)（%）表示。組間等級資料采用兩組單向有序等級資料的秩和檢驗；觀察組和對照組組間評分采用Mann-Whitney檢驗進行組間比較，入院前后組內(nèi)對比采用Wilcoxon檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者心理干預后療效比較（見表1）

表1 兩組療效比較

2.2 兩組入院出院評分比較

兩組入院及出院評分對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組入院及出院評分組內(nèi)對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組入院出院評分組內(nèi)對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組入院出院評分比較

3 討 論

3.1 卒中患者失語后抑郁狀況的影響

腦卒中是一種危害人類健康的腦血管病，會讓患者突如其來的軀體疾病難以接受，加上對預后的害怕?lián)?，不可避免的產(chǎn)生抑郁的負性情緒，不良的情緒會影響治療疾病的療效和依從性，因此醫(yī)護人員應高度重視腦卒中患者失語后抑郁的心理狀態(tài)，結構式心理干預的優(yōu)點在于患者正確認識新面臨的困難，學習如何應對和處理應激，同時增加外援性的支持，從而成功地解決問題[8]。本研究是先通過評估了解患者的心理問題，針對患者不同的階段給與相應的護理干預。通過上表研究結果，可以看出觀察組患者出院時抑郁程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結構式心理干預能幫組患者正視疾病，改善心境，從而達到維持心理平衡，提高治療依從性。

3.2 卒中患者失語后抑郁的識別

在我國，每年新發(fā)腦卒中約250萬，并以8.7%的速度增長。其中約1/3的腦卒中患者存在失語。語言交流障礙嚴重的影響患者的日常生活，然而大量的卒中后抑郁的流行病學調(diào)查將失語排除在外，許多卒中患者失語后抑郁被忽略，沒有得到及時準確的識別：其一，失語患者不能準確的表達自己內(nèi)心情緒；其二，卒中患者失語可能不完全理解意思，這些都將影響卒中患者的抑郁的判斷。有學者報道50%～80%的腦卒中的抑郁沒有被正確診斷。因此，醫(yī)護人員尋找適合卒中失語后抑郁的調(diào)查問卷將尤其重要，SADQ是一套針對卒中患者失語后抑郁的問卷。通過評分判斷患者的抑郁程度，評分越高患者抑郁越嚴重。這樣就能為醫(yī)護人員對卒中患者失語后抑郁的患者正確的診治及護理提供依據(jù)。

3.3 卒中患者失語后抑郁的識別

本次研究以腦卒中患者為主，年齡在60歲左右以上，初中文化水平多見?；颊卟荒鼙磉_心理困擾，在伴隨軀體疾病的情況下，心理疾病尤為隱匿。這導致抑郁的癥狀不能及時的發(fā)現(xiàn)，因此對于腦卒中失語后抑郁早期治療帶來難題，針對這一情況，則需要臨床經(jīng)驗豐富的神經(jīng)科醫(yī)生及神經(jīng)科?？谱o士尤其重要，需識別出需要干預的抑郁狀態(tài)及與客觀檢查不相稱的軀體癥狀，在錯綜復雜的臨床表現(xiàn)及情緒表達中診斷心理疾病共病。但對于大多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)生而言，從軀體疾病患者群體中分辨出伴有心理障礙的患者并不容易。特別在臨床工作繁忙的情況下，為進一步提高病人治療及護理效果，加強力度培養(yǎng)?？谱o士的心理專業(yè)知識尤其重要。

綜上所述：結構式心理干預有效的幫助卒中失語后抑郁患者減少痛苦，促進康復，提高治療的依從性，改善生活質量有重大意義，值得臨床推薦。