神經(jīng)型胸廓出口綜合征的康復(fù)治療進展

張東華

【摘要】胸廓出口綜合征又稱前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征等，可分為神經(jīng)型、動脈型、靜脈型，常見的治療方式有保守治療和手術(shù)治療。本文檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，就神經(jīng)型胸廓出口綜合征的康復(fù)治療進行闡述。

【關(guān)鍵詞】胸廓出口綜合征;物理治療

【中圖分類號】R365【文獻標識碼】B【文章編號】2095-6851（2019）01-253-01

前言

胸廓出口綜合征（Thoracic Outlet Syndrome ，TOS）是指鎖骨下動靜脈以及臂叢神經(jīng)在胸廓出口處受壓而導(dǎo)致的一系列臨床綜合征[1]，這是一個寬泛的術(shù)語，并不特指肌肉或骨骼的壓迫，也無法反映被壓迫組織的來源，因此可通過壓迫類型將胸廓出口綜合征分為三種：神經(jīng)型、動脈型、靜脈型。神經(jīng)型胸廓出口綜合征大概占總數(shù)的90%以上而動脈型只占1%以下[2]。本文將主要介紹神經(jīng)型胸廓出口綜合征的康復(fù)治療。

1?神經(jīng)型胸廓出口綜合征概述

神經(jīng)型胸廓出口綜合征在女性中的發(fā)生率是男性的三至四倍，常發(fā)生在三十至四十歲人群中，小提琴手、數(shù)據(jù)錄入人員以及裝配線工人由于工作性質(zhì)更容易發(fā)生這種疾病，需要重復(fù)做手臂過頭頂活動的的運動員（如排球、游泳、棒球投手和舉重運動員）也更容易發(fā)生該疾病[3]。

神經(jīng)型胸廓出口綜合征的發(fā)展多與胸廓出口處的狹窄空間有關(guān)，包括前、中斜角肌，臂叢神經(jīng)，胸長、肩胛上、肩胛背神經(jīng)和星狀神經(jīng)節(jié)。不管癥狀輕重，患者的生活質(zhì)量均會受到影響[4]。其臨床特點包括頸部的外傷史和神經(jīng)刺激相關(guān)的癥狀，如上肢和手部的疼痛、感覺異常和肌力減退，癥狀常累及所有的手指，但第四、第五手指和前臂尺側(cè)更為明顯。疼痛常從肩部發(fā)出，沿著手臂向內(nèi)側(cè)輻射?；颊咭部赡艹霈F(xiàn)同側(cè)頸部、斜方肌、乳突、前胸壁、頭枕部疼痛。體格檢查包括斜角肌、斜方肌、胸前臂的壓痛，頸臂叢神經(jīng)的Tinel癥陽性，手指觸覺的降低，壓迫臂叢神經(jīng)的陽性反應(yīng)[5]。常用的輔助檢查包括X線檢查、肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測試。

2?神經(jīng)型胸廓出口綜合征的康復(fù)治療

神經(jīng)型胸廓出口綜合征的常見治療方法包括行為矯正、力學(xué)矯正、姿勢矯正、放松訓(xùn)練、按摩、神經(jīng)松動術(shù)、牽拉訓(xùn)練和生物反饋訓(xùn)練。這些干預(yù)措施的重點在于解除臂叢神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)頸部肌肉的平衡和神經(jīng)活動性。如果可以的話，進行工作改進和運動的限制，如限制重舉和避免重復(fù)強烈的上肢活動，或者換一個慢節(jié)奏的工作能夠有助于病情恢復(fù)。

Megan等人指出，三分之一神經(jīng)型胸廓出口綜合征患者在經(jīng)過八周的手法治療和運動療法后，癥狀可以得到改善。物理治療經(jīng)過三個階段：第1至3周內(nèi)，主要進行胸前部、肋間隙和橫膈膜的軟組織松動，同時進行胸鎖關(guān)節(jié)、肋胸關(guān)節(jié)、頸椎、胸椎和臂叢神經(jīng)的松動。運動療法包括膈肌呼吸，寰枕關(guān)節(jié)屈曲活動，肩胛骨位置訓(xùn)練和軀干姿勢訓(xùn)練。此階段患者的健康教育極為重要，包括自我照護和活動限制。第4周至6周內(nèi)，需進行胸大肌、胸小肌、前鋸肌、頸部和臂叢神經(jīng)的軟組織松動，同時對盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)進行輕度的滑動，并改善肩袖后側(cè)的活動性，在前一階段運動療法的基礎(chǔ)上，增加仰臥位肩關(guān)節(jié)前屈的抗阻訓(xùn)練。第7周至8周時，上肢需在無痛或無牽拉感的情況下達到全關(guān)節(jié)活動范圍，同時關(guān)注軟組織對關(guān)節(jié)靈活性的限制，姿勢訓(xùn)練的重點在于在和工作相關(guān)的活動時需要保持肩胛骨的中立位。

如果肩胛骨控制訓(xùn)練有助于改善癥狀，扎貼也可以為肩胛帶提供穩(wěn)定的支撐。在患者提高肩胛帶的自我控制的同時，扎貼可作為短期治療方案，WatsonL和DalzielR發(fā)明了“腋下吊帶”技術(shù)，可以使肩胛骨上提和上回旋，扎貼治療適用于肩胛骨上提訓(xùn)練可改善癥狀的患者。

Robin在對一名神經(jīng)型胸廓出口綜合征患者進行治療時，運用了多種治療技術(shù)，包括：筋膜放松、扳機點治療、肌纖維的橫向按摩、肌肉剝離、被動牽拉訓(xùn)練。治療目的是為了減輕胸廓出口處、肩胛帶和頸椎處筋膜的緊張，治療師必須小心施加壓力以避免產(chǎn)生不適癥狀。在經(jīng)過35天治療后，患者肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度及上肢力量均有改善。

肉毒素由肉毒桿菌產(chǎn)生，可導(dǎo)致肌肉無力，文獻表明A型肉毒素注射前斜角肌或上胸壁肌肉可緩解神經(jīng)型胸廓出口綜合征的癥狀，且療效可持續(xù)3至6個月[6]。但肉毒素的過度使用會導(dǎo)致肌無力、呼吸衰竭、發(fā)聲障礙或吞咽困難，需要精準注射以減少風(fēng)險，常用的方法有超聲、CT、透視、肌電圖引導(dǎo)下注射，注射肌肉主要有前斜角肌、中斜角肌、斜方肌、胸小肌等。

3?小結(jié)

神經(jīng)型胸廓出口綜合征的發(fā)生率并不高，但一旦發(fā)生，將會影響患者的日常生活活動。目前的康復(fù)治療手段主要有手法治療、運動療法、扎貼、肉毒素注射治療等，主要目的在于解除臂叢神經(jīng)的壓迫，緩解上肢和手部的疼痛或麻木，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動范圍。在此之前需要進行多方面的評估判斷臂叢神經(jīng)受壓迫的主要原因，進而進行針對性的康復(fù)訓(xùn)練。此次通過對國內(nèi)外最新治療技術(shù)的總結(jié)，希望臨床工作者能從中獲益，運用于臨床以減輕患者痛苦。

參考文獻：

[1]?陳德松.關(guān)于TOS的病因和診斷[J].中華手外科雜志.2005，21（6）：321-322.

[2]?RJ Sanders， SL Hammond， NM Rao. Diagnosis of thoracic outlet syndrome.Journal of Vascular Surgery[J]. 2007 ， 46 （3） ：601-604.

[3]?Brantigan， Roos. Diagnosing thoracic outlet syndrome[J]. Hand Clin， 2004. 20（1）： 27-36.

[4]?Chang， D.C.， Rotellini-Coltvet L.A.， Mukherjee D， et al.Surgical intervention for thoracic outlet syndrome improves patients quality of life[J]. J Vasc Surg， 2009. 49（3）： p. 630-635.

[5]?Sanders RJ， Hammond S.L.， Rao NM， Thoracic Outlet Syndrome[J]. A Review. The Neurologist， 2008. 14（6）： 365-373.

[6]?OC Colhado， M Boeing， LB Ortega. Botulinum toxin in pain treatment[J]. Rev Bras Anestesiol， 2009. 59（3）： 366-381.