規(guī)范化疼痛管理在骨與軟組織腫瘤患者圍手術(shù)期焦慮抑郁的影響

蔡曉琳 張偉玲 黃天雯 陳燕珍 羅建利

【摘要】目的：探討規(guī)范化疼痛管理對(duì)骨與軟組織腫瘤圍手術(shù)期患者焦慮抑郁的影響。方法：選擇250例骨與軟組織腫瘤圍手術(shù)期患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組125例進(jìn)行傳統(tǒng)疼痛控制，研究組患者采用規(guī)范化疼痛管理，比較兩組患者圍手術(shù)期疼痛控制效果與焦慮、抑郁情況。結(jié)果：術(shù)后第1天研究組患者靜息性疼痛評(píng)分（0.81 ±1.00）分，對(duì)照組（1.87 ±1.07）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值=8.020，P<0.001）;術(shù)后第1天研究組患者活動(dòng)性疼痛評(píng)分（2.85 ±1.62）分，對(duì)照組（3.96 ±1.69）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值=5.255，P<0.001）;研究組患者疑似焦慮23例、確定焦慮40例，對(duì)照組疑似焦慮40例、確定焦慮57例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值=4.879、4.868， P<0.05）;研究組患者疑似抑郁34例、確定抑郁12例，對(duì)照組疑似抑郁50例、確定抑郁28例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值=4.227、7.619，P<0.01）;結(jié)論：規(guī)范化疼痛管理能夠有效降低骨與軟組織腫瘤患者術(shù)后疼痛、焦慮和抑郁水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】疼痛管理;骨與軟組織腫瘤;焦慮;抑郁

【中圖分類號(hào)】R181.3+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】2095-6851（2019）01-146-01

骨與軟組織腫瘤是一組少見的異質(zhì)性腫瘤。雖然骨與軟組織約占全身體重的75%，骨與軟組織腫瘤在成人所有新生腫瘤當(dāng)中卻僅占不足1%，在兒童惡性腫瘤中占15%。骨腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)兩類，大約占全部腫瘤的2%，其中又分為瘤樣病變、良性和惡性骨腫瘤。繼發(fā)性骨腫瘤是身體其他組織或器官的腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼，其發(fā)生率可以達(dá)到骨原發(fā)惡性腫瘤的30（40倍[1]。目前，手術(shù)仍然是治療骨與軟組織腫瘤的主要方法。然而腫瘤的確診、術(shù)前腫瘤壓迫重要器官或神經(jīng)引起的疼痛、手術(shù)、術(shù)后疼痛一系列因素，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁、恐懼的心理應(yīng)激反應(yīng)。規(guī)范化疼痛管理的目的是以患者為中心，提升護(hù)士疼痛管理理念，減輕或消除患者疼痛，使其在無痛或盡可能輕的疼痛中獲得治療，減輕患者因疼痛引起的不良情緒，改善功能，提高生活質(zhì)量，使其更舒適的度過圍手術(shù)期[2]。本研究通過采用規(guī)范化疼痛管理對(duì)骨與軟組織腫瘤患者進(jìn)行圍手術(shù)期干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?對(duì)象與方法

1.1?研究對(duì)象?選擇2016年11月至2017年5月收住本科患者250例。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)病理證實(shí)為骨或軟組織腫瘤;在全身麻醉下行骨或軟組織腫瘤切除或刮除術(shù);年齡≥18周歲;無嚴(yán)重藥物過敏史;無活動(dòng)性消化性潰瘍或胃腸道出血者;表達(dá)、溝通能力無障礙，意識(shí)清楚;患者及其家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的器官功能障礙不能耐受手術(shù)者;術(shù)前檢查已發(fā)現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移;有精神障礙及認(rèn)知障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即研究組和對(duì)照組，各125例。兩組患者一般情況比較見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2?方法?（1）對(duì)照組患者接受疼痛管理。在患者入院2h內(nèi)完成首次疼痛評(píng)估與護(hù)理記錄，手術(shù)前后主管醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)給予鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)時(shí)麻醉師根據(jù)患者鎮(zhèn)痛需求使用病人自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia，PCA），常用的鎮(zhèn)痛藥物有氫嗎啡酮、氟比洛芬酯、地佐辛、舒芬太尼、帕瑞昔布鈉等。護(hù)士的職責(zé)是疼痛評(píng)估、執(zhí)行醫(yī)囑、保持鎮(zhèn)痛泵管道通暢。（2）研究組采用規(guī)范化疼痛管理。規(guī)范化疼痛管理是以護(hù)士為基礎(chǔ)，醫(yī)師、麻醉師、麻醉科護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、患者及其家屬組成的團(tuán)隊(duì)共同完成。護(hù)士的職責(zé)是選擇合適的疼痛評(píng)估量表，進(jìn)行疼痛評(píng)估、疼痛記錄、疼痛認(rèn)知教育、疼痛集束化護(hù)理、疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)?；颊呷朐寒?dāng)天護(hù)士使用疼痛評(píng)估與護(hù)理記錄單對(duì)其疼痛教育，目的是讓患者改變錯(cuò)誤的疼痛認(rèn)知、掌握疼痛評(píng)分、物理治療、分散注意力的方法。疼痛評(píng)估頻率與時(shí)機(jī)：①患者入院2小時(shí)內(nèi)使用疼痛評(píng)估與護(hù)理記錄單進(jìn)行評(píng)估，需評(píng)估靜息性疼痛和活動(dòng)性疼痛兩種狀態(tài)并記錄，如患者臨時(shí)報(bào)告疼痛時(shí)，則根據(jù)當(dāng)時(shí)患者疼痛狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估并記錄。②疼痛≤3分，術(shù)前無需再評(píng)估，除非臨時(shí)報(bào)告疼痛。如疼痛≥4分，術(shù)前每天10AM前評(píng)估并記錄，如術(shù)前連續(xù)評(píng)估3天分值≤3分，暫停常規(guī)評(píng)估直至手術(shù)。③不管術(shù)前還是術(shù)后，疼痛評(píng)估≥4分，報(bào)告醫(yī)生，給予鎮(zhèn)痛處理后評(píng)估1次（靜脈或肌肉注射后30分鐘，口服藥后1小時(shí)）評(píng)估1次，然后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行1次評(píng)估，直至疼痛評(píng)估<7分。④手術(shù)麻醉失效后.根據(jù)麻醉方式進(jìn)行全面評(píng)估：氣管內(nèi)麻醉患者每2小時(shí)評(píng)估1次，共4次;硬膜外麻醉、腰麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者每2小時(shí)評(píng)估1次，共3次;局部麻醉患者每2小時(shí)評(píng)估1次，共2次[3]。醫(yī)師按照疼痛治療的三階梯原則制定鎮(zhèn)痛藥的實(shí)施方案，麻醉師選擇PCA的無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵的總量、持續(xù)量、單次量、極限量、鎖定時(shí)間。遠(yuǎn)程進(jìn)行智能監(jiān)控，報(bào)警智能判斷自動(dòng)處理、自動(dòng)生成PCA記錄單運(yùn)行、報(bào)警、自控?cái)?shù)據(jù)自動(dòng)上傳建立龐大的PCA數(shù)據(jù)庫，并可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，近程麻醉科護(hù)士1-2天進(jìn)行隨防并疼痛評(píng)估。責(zé)任組長(zhǎng)的職責(zé)是每日抽查患者是否掌握疼痛評(píng)分，檢查護(hù)士疼痛評(píng)估與護(hù)理記錄是否正確，及時(shí)給予指導(dǎo)與質(zhì)控。對(duì)術(shù)前、術(shù)后24h內(nèi)、術(shù)后24-48h、術(shù)后48-72h、術(shù)后72h至出院進(jìn)行疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)疼痛評(píng)分是否≤3分、24 h疼痛頻率是否≤3次、24 h內(nèi)需要解救藥物是否≤3次。組織規(guī)范化疼痛護(hù)理個(gè)案點(diǎn)評(píng)、護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù)理小課講授。

1.3?評(píng)價(jià)方法?比較兩組患者圍手術(shù)期疼痛控制效果、焦慮與抑郁情況。（1）疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分量表（Numerical Rating Scale，NRS）。NRS是在視覺模擬評(píng)分量表基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，是視覺模擬評(píng)分量表的一種數(shù)字直觀的表達(dá)方法。NRS由一條直線和“0-10”這11個(gè)數(shù)字組成?！?”表示無痛，“10”表示劇痛，數(shù)字“1”到“10”表示疼痛程度的逐漸加重，由患者根據(jù)自身感受選擇一個(gè)數(shù)字代表其疼痛程度[4]。（2）患者焦慮、抑郁評(píng)分。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS），該量表由Zigmond與Snaith于1983年編制，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁癥狀的篩查，量表由14條目組成，其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮。焦慮與抑郁兩個(gè)分量表的分值劃分為0～7 分屬無癥狀，8～10 分屬癥狀可疑，11～21 分屬肯定存在癥狀。該HADS總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.879、0.806、0.806，提示有較好的內(nèi)部一致性[5]。在患者入院8h內(nèi)及出院當(dāng)天由培訓(xùn)過的護(hù)士發(fā)放問卷調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，量表現(xiàn)場(chǎng)回收并核對(duì)其準(zhǔn)確性。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;計(jì)數(shù)資料用“頻數(shù)”表示，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組患者圍手術(shù)期靜息性疼痛比較?見表2。手術(shù)當(dāng)天靜息性疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P（0.05），術(shù)后第1天至出院前靜息性疼痛評(píng)分研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.2??兩組患者圍手術(shù)期活動(dòng)性疼痛比較?見表3。手術(shù)當(dāng)天活動(dòng)性疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P（0.05），術(shù)后第1天至出院前活動(dòng)性疼痛評(píng)分研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3?兩組患者圍手術(shù)期焦慮情況比較?見表4。干預(yù)后的研究組焦慮例數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4?兩組患者圍手術(shù)期抑郁情況比較?見表5。調(diào)查顯示干預(yù)后的研究組抑郁例數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05）。

3?討論

焦慮是指?jìng)€(gè)體對(duì)負(fù)面情況所做出的一種不愉快的情緒狀態(tài)，是一種常見的心理疾病，可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列健康問題;抑郁是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙，是一組以抑郁心境自我體驗(yàn)為中心的臨床癥狀群或狀態(tài)[6]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[7]。疼痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率為35%～52%，65%的抑郁癥患者有疼痛的軀體癥狀，抑郁和疼痛互為因果，疼痛多伴有焦慮或抑郁情緒。由此可見，對(duì)于骨與軟組織腫瘤患者進(jìn)行疼痛干預(yù)，改善其焦慮、抑郁情緒十分必要。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為手術(shù)后疼痛是不可避免的，所有的止痛藥都有不良反應(yīng)，疼痛能忍則忍。2001年第2屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)提出：“患者有權(quán)要求無痛，醫(yī)生有責(zé)任使患者無痛”。規(guī)范化疼痛管理的關(guān)鍵是改變觀念，重視教育[8]。有研究表明，許多患者疼痛得不到有效的緩解，關(guān)鍵原因在于缺乏完善的疼痛管理體系[9]。

本研究以現(xiàn)代無痛理念為核心，組建以護(hù)士為基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生、麻醉師、麻醉科護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、患者及其家屬組成的疼痛管理小組，實(shí)施規(guī)范化疼痛管理。在干預(yù)的過程中，我們充分發(fā)揮疼痛管理小組的優(yōu)勢(shì)，例如在疼痛評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)患者使用術(shù)后PCA的無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)，而疼痛評(píng)分仍為中至高度疼痛時(shí)，及時(shí)向麻醉醫(yī)生反饋，及時(shí)調(diào)整患者鎮(zhèn)痛泵的總量、持續(xù)量、單次量、極限量，保持患者疼痛評(píng)分≤3分。結(jié)果顯示，規(guī)范化疼痛管理圍手術(shù)期靜息與活動(dòng)性疼痛，手術(shù)當(dāng)天疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P（0.05），術(shù)后第1天至出院前疼痛評(píng)分研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P（0.05）。規(guī)范化疼痛管理為患者提供各項(xiàng)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，不僅減輕患者因疼痛帶來的痛苦，而且也減少患者因疼痛引起焦慮、抑郁的不良情緒，保持樂觀心態(tài)并積極配合治療，使患者舒適、安全地度過整個(gè)圍手術(shù)期。結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者焦慮、抑郁人數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P（0.05）。

綜上所述，以護(hù)士為基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生、麻醉師、麻醉科護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、患者及其家屬組成的規(guī)范化疼痛管理小組，能有效通過降低疼痛，而降低骨與軟組織腫瘤患者術(shù)后焦慮和抑郁水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

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